《普胸外科手术麻醉》演示PPT

Aug,
4
20109/16/20209/1
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）
低危因素对策
十分常见 并非围术期心脏并发症的独立预测因素 只要具备日常活动能力即可较好地耐受手术 无需特殊的术前检查
Aug,
Aug,
13
20109/16/20209/1
麻Hale Waihona Puke Baidu中
• 麻醉深度 – 麻醉医生？ – 外科医生？ – 病人的情况！ – 利己利人
Aug,
14
20109/16/20209/1
麻醉中
• 麻醉深度指标 – 肌松程度 – 神经反射 – 循环参数 – 靶控
Aug,
15
20109/16/20209/1
麻醉中
Aug,
8
20109/16/20209/1
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡） 高危因素对策 仔细权衡手术的风险和益处
至今为止尚没有通过冠脉旁路手术（CABG）或冠脉成形 术（PTCA）减少开胸手术后心脏并发症的报道
Aug,
7
20109/16/20209/1
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）
高危因素
不稳定冠心病症状
充血性心衰失代偿 严重心律失常
近期心梗（3个月以内） 严重或不稳定性心绞痛
高度房室传导阻滞 器质性心脏病所致有症状的室性心律失常 心室率未能控制的室上性心律失常
• PPOFEV1c≦0.8L、PPOFEV1% c≦60%、PPODLCO c ≦50%三项中： – 1项都不符合者，术后无一发生心肺并发症（0％） – 符合1项者，35.7％发生术后心肺并发症 – 符合2项以上者，83.3％发生术后心肺并发症
Aug,
12
20109/16/20209/1
麻醉前
• 镇痛方式 – 术后镇痛 – 术中镇痛 – 术前镇痛
– Primary ALI 27例，Mortality 26%
– ALI 独立预测因素：
1. high intraoperative ventilatory pressure index （ OR=3.5 ）
2. excessive fluid infusion （ OR=2.9 ）
3. pneumonectomy （ OR=2.8 ）
Aug,
3
20109/16/20209/1
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）
低危因素
高龄 心电图异常（左室肥大、左束支传导阻滞、ST－T改变） 功能状况减退（如不能负重登楼） 非窦性心律（如房颤） 中风史 （6个月以上） 未能控制的高血压
5
20109/16/20209/1
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）
中危因素
轻度心绞痛 病史或Q波提示既往心梗史 （6个月以上） 代偿性或既往充血性心衰 糖尿病
Aug,
6
20109/16/20209/1
普胸外科手术麻醉
- 胸外科医生的视角 -
Department of Thoracic Surgery 1 Shanghai Chest Hospital
为谁上麻醉？
• 为稻粱谋？
• 为外科医生？
• 为麻醉学？
• 为病人！
Aug,
2
20109/16/20209/1
麻醉前
• 知难而退
• 知难而进
• 知难而退
下叶各占5个肺单位,右中叶占2个肺单位,右上叶占3个肺单位,左上叶占4个肺单位 2. Markos公式：预测术后肺功能＝术前肺功能*（1-切除肺组织所占的功能比例） （局部肺功能比例由放射性核素肺灌注扫描试验） 3. Ali公式：预测术后肺功能＝ 术前的肺功能（1-A/B.f.k） A为被切除的肺段数，B为术侧总段数，f为术侧肺灌注占总肺灌注的百分比，k为校
低风险域值 >60% >60% >800ml >40% >40% >15ml/kg/min
Aug,
10
20109/16/20209/1
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 胸部手术呼吸功能评估：
– 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症
1. Juhl公式：预测术后肺功能＝术前肺功能*(1-[S*5.26]/100) S代表切除的支气管肺单位，每个楔形切除的肺组织按1个支气管肺单位计算,左右肺
良性病变患者或可考虑暂缓手术而先行CABG或PTCA，
Aug,
9
20109/16/20209/1
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 胸部手术呼吸功能评估：
– 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症
项目 FEV1% DLCO% 预计术后FEV1 预计术后FEV1% 预计术后DLCO% %运动试验中最大氧耗
正系数1.27，此校正系数是为了排除由于手术早期创伤等所致的降低
Aug,
11
20109/16/20209/1
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 胸部手术呼吸功能评估：
– 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症
• 48例肺切除病人，均因常规肺功能检查发现中等程度肺功能减退，而加 行放射性核素肺灌注扫描试验，按Ali公式计算结果。
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）
中危因素对策
要求患者活动能力良好 无创伤性运动试验（如平板试验） 同位素心肌灌注扫描 超声心动图（多巴酚丁胺）负荷试验 24小时心电监测（Holter）对心脏危险因素评估价值不大
• 呼吸的控制 – 维持生命 – 手术操作（VATS vs. 开放手术） – 保护性肺通气
Aug,
16
20109/16/20209/1
麻醉中
• 呼吸的控制
– 气道压力与术后急性肺损伤（ALI）
University Hospital of Geneva，879例肺切除术
– Total incidence of ALI was 4.2% (n= 37)