沛县国泰医院住院病历质量评定标准(2013版)

住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准病历书写项⽬标准分值基本要求缺陷内容扣分标准注释病案⾸页10分准确填写⾸页各项内容，不能空项*⾸页医疗信息未填写或重⼤医院感染漏诊、漏报⼄级缺科主任签名3缺主治医师或住院医师签名2/项门急诊诊断或⼊院诊断未填写1/项出院诊断或⼿术操作名称栏未填写2/项医院感染或出院情况栏填写错误2/项病理诊断栏空⽩或填写错误1药物过敏栏空⽩或填写错误1各栏项⽬填写有缺陷0.5/项⼊院记录;24⼩时内出⼊院记录及内⼊院死亡记录15分1、⼊院24⼩时内按规定完成住院病历。

2、⼀般项⽬填写不全。

3、主诉体现症状+(部位)+时间，能导出第⼀诊断4、现病史必须与相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及结果，饮⾷、睡眠、⼤⼩便等⼀般情况。

要求重点突出、层次分明、概念明确、运⽤术语准确，有鉴别诊断资料。

5、既往史、个⼈史、⽉经史、婚育史、家族史的项⽬内容齐全。

6、体格检查项⽬齐全，要求全⾯系统的记录，详细记录专科情况。

7、正确书写诊断(初步诊断、最后诊断、修正诊断、补充诊断)*缺⼊院记录(实习进修使⽤期医⽣书写⽆本院有执业资格医师签名视为缺⼊院记录)丙级未在患者⼊院24⼩时内完成⼊院记录5患者⼀般项⽬填写不全0.5/项主诉不能导出第⼀诊断，或以诊断代替主诉3主诉描述有缺陷或现病史发病诱因描述不清1/项主诉与现病史不符合或现病史主要疾病发展变化过程描述不清2/项缺与本次⼊院有关的重要阴性症状记录2发病后诊治情况描述不清楚或症状描述不全1/项缺既往史或个⼈史或婚育史或⼥性缺⽉经史或家族史2/项既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷或基本内容不全1/项个⼈史或家族史或⽉经史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1/项缺体格检查10体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查顺序颠倒或记录有缺陷或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项。

住院病历质量评价标准基本要求

2、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
一、考核内容及分值： 1、病案首页10分；2、入院记录20分；3、病程记录25分 4、手术相关记录10分；5、出院记录10分；6、知情同意书10分；8、辅助检查及医嘱5分；9、医嘱及病历书写基本要求10分；合计100分。二、考核项目及扣分标准三、《住院病历书写质量评估考核标准》说明
病程记录基本要求
18、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。放弃抢救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。
6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
入院记录基本要求
7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。
8、辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
病案首页基本要求
7、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写
8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 9、有病理诊断报告首页应填写 10、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲

病历质量评分标准版

★缺麻醉知情同意书或有效签名
2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 ★缺输血同意书或有效签名
知
可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。 3.特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目 ★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名
情
的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。
重或手术难度大的要有术前讨论。围
缺麻醉医师术前访视病人的记录 ★重大手术无手术审批表
手
16．重大手术（包括重要脏器切除、永久性致 ★非计划性再手术无审批表
残手术和首次新开展的手术）应在院领导审批后方可术前小结有缺陷术
术前讨论有缺陷
期实施。
★缺手术安全核查记录
记 17护．士严三格人执核行对手）术。安全核查制度（麻醉前、手术开 ★缺手术记录
出院记录
10 分
情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。
出院(死亡)记录 24 小时内未完成
2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括：入院
日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、出院(死亡)记录有缺陷
死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
2
核、修改并签名（一律用红色墨水笔）。
诊断依据或鉴别诊断有明显错误
2
上级医师首次查房未在 48 小时内完成
3
上
4.上级医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内
级完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断上级医师首次查房记录有缺陷
医的分析及诊疗计划。
师查
5.上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者 3 天规定时间内无上级医师查房记录

病历质量检查评分标准

住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊（手术）病历检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
病历质量检查总结分析
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
页脚内容8
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写和检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。

病历质量评价标准2013年第一版

关于执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》的通知专家顾问委员会、大内科、大外科及各临床科室：根据卫生行政部门对病历书写的要求，结合我院实际情况，决定从2013年1月1日开始，在终末和环节病历质量控制中执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》，同时按照医院办公会议精神，执行《病历书写奖罚实施细则试行办法》，请各临床科室及相关评判专家认真执行。

同时要求在今后的病历终末和环节质量控制评价中，同时提供评阅病历的最终分值。

《病历质量评判标准》将根据我院信息化的进程，结合实际情况进行修订。

特此通知医务科质管办质控科 2012年12月30日病历质量评价标准（2013年第一版）一、使用说明（一）本标准适用于我院的终末病历和环节病历质量评价。

（二）终末病历评价总分100分。

表1 病历分级标准科室甲级病历要求≥90，不能出现丙级病历。

（三）环节病历总分100分，评分与等级划分等同终末病历。

（四）直接按照轻、中、重的缺陷分值扣分，该病历的实际得分为100分减去扣除分数。

即累计扣分在大于40分后，就是Ⅴ级病历。

（五）每一处书写项目达到缺陷规定的，扣分采取累加的计分办法。

（六）对病历中严重不符合规范，而本细则未能涉及的，可说明理由直接参照卫生部《病历书写规范》和2012年湖南省病历质量控制补充规定，按照轻、中、重的缺陷分值扣分。

参考扣分权重为轻缺1分，中缺10分，重缺40分。

（七）病历书写的处罚见相关病历（病案）质量管理和奖惩制度。

二、评分标准病历（病案）缺陷的分度标准：1、重度后果者是指：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的。

2、中度后果者是指：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3、轻度后果者是指：但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。

病历（病案）缺陷的责任人：为病历检查时当时所在科室的主管医师。

住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。

计算机打印的病历符合病历书写要求。

严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误5单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。

病历内容有矛盾1分\处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。

非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求1分\处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。

修改不规范0.5\处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5分\处6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。

标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。

排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分\处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。

用笔颜色不符合规定0.5分\处二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。

书写形式符合要求。

未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 1 0.5/项2、主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。

超过20个字、未导出第一诊断21 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符 5 2(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容扣1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准
医疗部分
一，评价内容及分值：
1.病案首页。

10分
2.入院记录。

20分
3.病程记录。

50分
4.出院记录。

10分
5.辅助检查及医嘱。

5分
6.书写基本要求。

5分
二，评价项目及扣分标准
甲级病历≥90分，乙级病历≥75分，丙级病历＜75分
三，操作程序
1《住院病历质量评价标准（医疗部分）》设百分制，进行评价。

2用于住院病历环节质量评价时
（1）先用单行否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

（2）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分＞25分为不合格病历。

3用于住院病历终末质量评价时
（1）先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者为不合格病历，不在进行病历质量评分。

（2）经单项否决筛选合格的病历，按照评价标准进行质量评分。

（3）对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如病程记录总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

医院住院病历质量检查评分标准

医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1。

本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

２．首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

３.表中所列单项否决项共计７项，总分值10０分．
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内）。

5。

终末病历评价总分1００分,甲级病历﹥90分,乙级病历76~９0分,丙级病历≦75分。

６。

对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共１00分，见下表。

托克托县医院住院病历质量评分标准。

住院病历质量展评评审标准

1
11、缺个人史
2
12、个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
13、缺家庭史
2
14、家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
体格检查10分
1、一般项目齐全；2、各系统检查有序；3、阳性体征及与诊断有关的阴体征均需详细记录；4、有专科或重点检查。
1、一般检查项目有遗漏
1/项
2、检查遗漏一个系统
3
3、体格检查顺序颠倒
3、下列情况之一为丙级：
病历丢失、手术病例无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。死亡病历无死亡记录。因病历记录有误而导致严重医疗差错。
病案检查者签字年月日
1/处
6、护理记录单记录内容不真实、不客观
3
7、护理记录单缺陷
1/处
8、手术护理记录单清点核对记录有缺陷
3
9、手术护理记录单未未签全名或签名难认
1/处
10、缺一般患者护理记录单
5
11、缺危重患者记录单
5
12、缺手术患者护理记录单
5
1、实得分：分；
2、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程记录六个核心项目实得总分为分。
2
6、字迹潦草、错别字、污损、出格、跨行五处以内
0.5/处7、字迹潦草、来自别字、污损、出格、跨行五处以上
5
8、用非蓝黑墨水或炭素笔书写
1
9、上级医师不认真修改病历
3
10、修改处无修该日期、无签名或未用红笔签名
1/处
11、病历不整洁
2
12、单字涂改数处
0.5/处
13、涂改明显
乙级
病案首页5分
1、使用部颁首页；2、按要求填写；3、主要诊断选择正确。

江苏省住院病历质量评定标准(2013版)解读 ppt课件

30
（十八）病危（重）通知书
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
ppt课件
31
病历书写基本规范与住院病历质量评定标准 (2013版）解读
ppt课件
1
2013年省卫生厅下发了《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）》，由原来的56 项增加到80项评定标准，要求更高，内容更多。
ppt课件
2
一、卫生部2010年《病历书写基本规范》：
（一）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 1.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 3.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 3.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
ppt课件 15
（三）术前小结
（三）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
ppt课件
16
（四）术前讨论记录
（四）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

2013版医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理.第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料.第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料.病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录.第三章病历的保管第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意,其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管.住院病历由医疗机构负责保管。

住院病历质量评定标准

编辑版ppt
8
新旧对比（2013版与2009版）——住院病历诊断项
• 2013版诊断
• 2009版诊断
• （26）主要诊断不确切， • （23）诊断不确切、依据依据不充分重度缺陷不充分重度缺陷
• （27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 2/项
• （28）其它主要疾病误诊、漏诊 5
）任医师签名 2
• （13）出院主要诊断选择错 • （9）缺主治医师或住院医
误5
师签名 2
• （14）出院次要诊断遗漏或 • （10）门（急）诊诊断未
填写有缺陷
2
填写或填写有缺陷
1
• （15）药物过敏栏空白或填 • （11）入院诊断未填写或
写错误 2
填写有缺陷
2
• （16）手术操作名称填写不 • （12）出院主要诊断选择
住院病历质量评定标准(2013版)
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2
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3
新旧对比（2013版与2009版）——基本规则项
• 2013版
• 2009版
• （1）字迹潦草难以辨认、不能通 • （1）字迹潦草难以辨认、不能通
读；或有两处以上重要内容明显涂
读重度缺陷
改；或代替、模仿他人签名重度 •
缺陷（09版基础上整合）
、进一步诊疗意见及审签重度
缺陷
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ห้องสมุดไป่ตู้
10
新旧对比（2013版与2009版）——病程记录
（33）未按照规定书写各级医师查房记（30）医学院校附属医院无教学查房
录 3/次
记录 2
（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、（31）病情变化时无分析、判断、处

2013版医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定.第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案.第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行)》和《中医电子病历基本规范(试行）》要求书写病历.第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危(重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料.病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危）患者护理记录。

住院病历检查评分标准

住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○
病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。

住院病历质量评定标准0

住院病历质量评定标准科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由基本规则（1）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（2）病历内容（含眉栏）记录有缺项，填写不完整；描述不规范、不正确1/项（3）各项记录未按规定时限完成2/项（4）缺检验、检查报告单2/项（5）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单10/项（6）上级医师审签病历不及时或漏签名2/次病案首页（7）首页填写缺项、填写不规范或填写错误1/项（8）手术操作名称不规范 5 （9）出院主要诊断选择错误 5 （10）药物过敏栏空白或填写错误 2住院病历病史（11）主诉不简明扼要、不完整、不能导致第一诊断 5 （12）主诉与现病史不相关、不相符 5 （13）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（14）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （15）既往史遗漏与现病史有关的重要脏器疾病史、缺传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等1/项体格检查（16）个人史、婚育史、月经史、家族史缺项；或遗漏与诊治“四史”相关的内容，记录不规范1/项（17）遗漏主要阳性体征 5 （18）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 （19）缺专科情况、专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 2诊断（20）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（21）主次排列颠倒、缺初步诊断或修正诊断2/项（22）其它主要疾病误诊、漏诊 5 （23）缺入院记录，或非执业医师书写入院记录重度缺陷病程记录与护理记录（24）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，无病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等10 （25）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。

无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷（26）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷（27）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录2/次（28）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 （29）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （30）缺会诊记录单或会诊单记录不规范 2 （31）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （32）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （33）缺重要治疗措施的记录 3 （34）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （35）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等；或相关记录不完整3/项（36）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师记录重度缺陷（37）病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师记录重度缺陷（38）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师记录重度缺陷（39）缺术前小结或手术者术前查看患者的相关记录；或缺上级医师同意患者出院的记录2/项（40）缺手术病人的手术记录或麻醉记录重度缺陷（41）手术、麻醉、有创诊疗操作（胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范；或缺其它有创记录5/项（42）缺手术安全核查记录、缺手术风险评估表重度缺陷（43）缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整 2 （44）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷（45）缺术后连续三天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录 2 （46）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（47）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 5 （48）缺传染病疫情报告记录 2 （49）病程记录与护理记录不一致；与医嘱或报告单不一致2/项（50）医嘱开立和停止时间不明确、内容不规范、缺医师签名2/项（51）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等） 2知情同意书（52）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名重度缺陷（53）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名重度缺陷（54）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 5 （55）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷（56）将特殊检查（治疗）、手术同意书，擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/项（57）病危（重）患者无书面病危（重）通知书 5出院（死亡）记录（58）缺出院（死亡）记录重度缺陷（59）死亡原因和死亡诊断混淆；出院（死亡）记录不完整、不规范 5说明：1、甲级≥90分，乙级≥80，丙级＜79分。