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综合医院评审院感应知应会知识整合

医院评审院感应知应会知识医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责。

制定与完善医院感染突发事件的应急预案。

2、根据有关法律法规制定医院感染的预防、控制、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。

3、制定和实施医院感染管理的报告、监督、持续质量改进制度，并将医院感染管理纳入医院综合质量管理与考核的重要内容。

4、加强消毒隔离工作，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院成立合理使用抗菌药物专家小组，指导医院感染管理科协同相关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善医院抗菌药物临床合理应用实施细则，实行抗菌药物分级使用。

开展抗菌药物的监控和预警机制，对不合理使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、定期对一次性药品和医用器械进行检查，包括生产日期、有效期，许可证等。

制定医院外来器械的管理制度。

7、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

8、建立医院感染管理培训宣教制度，定期对医院职工和新职工进行医院感染预防控制和职业防护的宣传教育与培训。

医院感染管理基本知识一、我院医院感染控制组织（三级网络）1、医院感染管理委员会；2、医院感染管理科；3、临床科室医院感染管理小组。

二、医院感染管理基本要求500张病床以上医院的医院感染率要求<10%；Ⅰ类切口感染率<1.5%；医院感染漏报率<10%。

三、医院感染（一）定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得而于出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

院感知识应知应会

院感知识应知应会（一）保洁人员应知应会1、上班时怎样做好个人防护？答：（1）上班穿工作服，清扫地面需戴口罩、帽子。

（2）接触具有血液、体液、分泌物的医疗废物时要戴手套。

（3）处理针头、刀片等锐器时，防止锐器刺伤。

（4）手套污染后不得触碰其他清洁环境及物品（如电梯），脱手套后要洗手。

2、日常工作中在什么时候要洗手？答：（1）接触每个患者前后。

（2）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物之后。

（3）接触患者周围环境及物品后。

（4）处置医疗废物或生活垃圾后，脱手套之后。

（5）接触清洁物品、配餐前。

（6）下班前。

3、工作中发生职业暴露后如何进行处理？答：(1)锐器刺伤：一挤二冲三消毒四报告①在伤口旁轻轻挤压，由近心端向远心端挤，尽可能挤出损伤处的血液。

禁止在伤口局部挤压。

②用肥皂液和流动水进行冲洗伤口。

③用75%酒精或0.5%碘伏进行伤口消毒，需要时进行包扎。

（2）皮肤黏膜污染：①立即用肥皂水和清水冲洗污染的皮肤。

②用生理盐水反复冲刷黏膜。

（3）报告本科室主任或护士长。

4、医院废物的管理要求？答：（1）医院废物分为生活废物和医疗废物。

（2）生活废物用玄色袋盛装；医疗废物用有标示的黄色公用袋盛装。

（3）隔离病房的生活废物属于医疗废物，用黄色专用袋包装。

（4）禁止买卖医疗废物；禁止在非存放地点倾倒医疗废物；禁止将医疗废物混入生活垃圾。

5、病区清洁与消毒的准绳（你平常是怎么搞卫生的？）答：（1）医院各环境的清洁均接纳湿式清洁。

（2）各项清洁工作由洁到污、由轻度污染到重度污染、由上而下进行。

（3）必须做到一桌一巾、一床一巾，擦拭前的抹布与擦拭后的抹布应分开放置；一房间一拖把一清洗，更换病房时应清洗拖把，洗拖把的水应及时更换。

（4）隔离病房：清洁消毒安排在末了进行，抹布、拖把及等物品公用。

（5）不同区域的拖把、抹布严格区分，标记明确，不得混放混用。

（6）完成清洁工作后，要及时脱去手套并进行手卫生。

6、抹布、拖把的终末处理答：（1）第一步：用清洁剂清洗干净；（2）第二步：在500-1000mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟；（3）第三步：用清水冲洗；（4）第四步：晾干备用。

等级医院评审院感部分应知应会内容

等级医院评审院感部分应知应会内容1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么?答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。

2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。

2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。

3、医院感染管理的目的是什么？答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。

4、医院感染管理体系由哪些机构组成？答：(1医院感染管理委员会。

(2医院感染管理科和专职人员。

(3临床科室医院感染管理小组。

5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？答：(1无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

(2无菌手术切口感染率≤1.5%。

(3医院感染率≤10%。

(4常规器械消毒灭菌合格率100%。

6、医院感染的定义是什么？答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。

7、医院感染分几类？答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。

8、何谓医院感染发病率？答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。

计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。

9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。

答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。

②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

10、本院院感暴发处理流程。

答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

医院等级评审应知应会

医院等级评审应知应会1.卫生人员职业道德规范：全心全意、为民服务，救死扶伤、忠于职守，钻研技术、精益求精，严守秘密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作2.十二项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范制度、交接班制度、技术准入制度。

3.患者权益包括哪些内容？患者有医疗权、知情同意权、选择决定权、隐私权（包括宗教信仰及文化信念）、申诉权。

4.患者的知情同意权主要包括哪些内容？1)所患疾病的现状、诊断、检查、治疗及预后；2)处方药物名称、作用、副作用、用法、用量；3)获知有关病情的部分病历资料；4)医疗、护理服务和医护项目收费标准；5)可以复制规定的病历资料（门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

）5.为患者安全起见，对哪些病人使用“腕带”标识？对重症监护室、新生儿室、手术室、急诊抢救室及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”6.如何正确执行口头医嘱？在急危重患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。

护士接口头医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。

7.报告医疗安全（不良）事件的程序？当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告单》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内口头报告，72小时内书面报告至职能科室。

严重事件应立即口头报告，24小时内书面报告。

由职能科室核实结果后再上报分管院领导。

护理不良事件报告按护理部规定执行。

8.院感的定义？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

医院感染应知应会知识(简要版)

医院感染应知应会知识(简要版)院感方面】一、医院感染管理知识1、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

3、医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

4、消毒是指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

5、灭菌是杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

6、医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

二、医院感染病例报告时限包括四种情况：1、散发病例（个案病例）24小时内填表上报到医院感染管理科。

2、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

一）5例以上医院感染暴发；二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：一）10例以上的医院感染暴发事件；二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

医院感染基础知识应知应会

医院感染基础知识应知应会（一）医院感染基础知识（02-07）（二）手卫生基础知识（09-11）（三）消毒灭菌知识（12-16）（四）职业暴露基础知识（17-21）（五）多重耐药菌基础知识（22-26）（六）医疗废物基础知识（23-30）（七）感控重点部门基础知识（21-36）（一）医院感染基础知识医院感染：指住院病人在医院内获得的感染；包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医源性感染指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

在早期，医院获得性感染和医院感染这两个术语一直被使用，由于医疗保健和医疗保健流行病学的服务和范围正在不断扩大，因此医院感染定义也在扩大。

美国CDC将“患者因其他状况在接受治疗过程中获得的感染，或医务人员在医疗环境中履行职责时获得的感染”定义为医疗保健相关感染（HAI）。

2什么是医院感染暴发与疑似医院感染暴发？医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

指发生甲类传染病感染或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

分两类，即内源性感染和外源性感染。

内源性感染又称自身感染，感染的病原体来自病人自身体内和体表，多数为在人体定植、寄生的正常菌群，正常情况下对人体无感染力，当它们与人体之间的平衡被打破就成为条件致病菌，造成各种内源性感染。

如细菌的移位、宿主的局部或全身免疫功能下降、菌群失调、二重感染等。

外源性感染又称交叉感染，是指病原体来自病人以外的环境和人员，如由其他病人、工作人员、物品以及医院环境引起的直接或间接感染。

医院感染是由病原微生物经过一定的传播途经，进入易感宿主体内引起的，医院感染发生必须具备三个环节，即感染源、传播途径、易感宿主，又称感染链，只有当三个环节都存在时，才能构成医院感染。

医院院感防控应知应会(一)医院感染基本知识

XXXX 医院院感防控应知应会(一)医院感染基本知识1、什么是医院感染？(人人掌握)医院感染是指住院病人在医院内 (入院 48 小时后) 获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。

2、哪些情况属于医院感染？(人人掌握)(1)无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

(2)本次感染直接与上次住院有关。

(3)在原有感染基础上浮现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或者在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

(5) 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。

3、哪些情况不属于医院感染？(人人掌握)(1)皮肤黏膜开放性伤口惟独细菌定植而无炎症表现。

(2)由于创伤或者非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

(3)新生儿经胎盘获得(出生后 48 小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

(4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？(ICU 医务人员掌握)VAP 是指气管插管或者气管切开患者接受机械通气 48h 后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后 48h 内浮现的肺炎也属于 VAP 范畴。

胸部 X 线或者 CT 显示新浮现或者发展性的浸润影、实变影或者磨玻璃影，加之下列 3 种临床症候中的 2 种或者以上，可建立临床诊断:(1)发热，体温> 38℃；(2)脓性气道分泌物；(3)外周血白细胞计数 >10x10^9/L 或者 <4x10^9/L。

5、如何诊断导管相关血流感染？(ICU 医务人员掌握)导管相关血流感染(CRBSI) 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 小时内的患者浮现菌血症或者真菌血症，并伴有发热(>38℃) 、寒颤或者低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

院感应知应会

医院感染应知应会一、预检分诊处1、预检分诊登记本（承诺书）信息填全；2、发热病人登记本；3、手消毒液；4、500mg/L“84”消毒液浸泡抹布；5、体温枪（水银体温计）；6、口罩、帽子；7、一米距离二、治疗室1、碘伏（小包装）酒精（小包装）有效期为7天，开启日期具体到时间；2、棉棒（医用灭菌）有效期为1天，开启日期具体到时间；3、锐器盒注明使用日期（包括针头、刀片、安瓿）24小时回收，3/4满更换。

4、医疗废物（1）感染性废物包括（棉签、纱布、一次性医疗卫生用品及医疗器械、传染病人产生生活垃圾及医用垃圾）；（2）损伤性废物包括（针头、手术刀片、安瓿)；（3）药物性废物（过期、废弃药品）；（4）化学性废物（影像室、实验室废弃化学试剂，废弃汞温度计）；（5）病理性废物（人体组织）以上均用黄色塑料袋5、可回收物包括（输液瓶、青霉素小瓶、包装袋、纸盒）套黑色塑料袋6、止血带最好一次性，如重复利用用500mg/L“84”消毒液浸泡30分钟，晾干备用。

7、配备清洁区、污染区小筒、抹布并且区分开，500mg/L“84”消毒液浸泡30分钟，晾干备用。

8、开启的生理盐水有效期为24小时，配好皮试液保存期限为2小时。

三、紫外线灯管使用1、紫外线消毒灯照射要求：电压为220伏，环境相对湿度60%，温度20°c-40°，在无人状态下，门窗紧闭，保持空间环境清洁、干燥。

2、紫外线消毒灯监测：开启紫外线灯5分钟后，将指示卡置于紫外线灯下垂直1米处，照射1分钟，观察指示卡颜色。

使用中灯管照射强度大于等于70uw/cm2，新灯管大于等于90uw/cm2。

每半年监测一次，有记录3.紫外线消毒灯寿命1000小时，超过需更换，每周用75%酒精擦拭一次，并且记录在消毒登记本上。

四、职业暴露1、发生粘膜暴露（1）污染眼部粘膜，应用大量生理盐水对粘膜冲洗；（2）用洗眼器反复冲洗；（3）上报、评估。

2、刺破皮肤处理（1）局部伤口处理：一挤（有近心端向远心端挤压）、二冲、三消毒（碘伏）、四报告、五评估、六用药（药物阻断、接种疫苗）、七跟踪随访（1、3、6个月）3、被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时的处理：选择中水平以上方法。

院感知识应知应会

医院感染知识应知应会1、什么是医院感染？答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

4、医院感染的传播途径有哪些？传播途径：是医院感染的病原体从感染源排除，到其在新的易感者体内定植或感染之前在外界环境中所经历的全部过程。

⑴接触传播：是医院感染的最常见传播方式之一，根据病原体从感染源排出到侵入易感者之前是否在外界停留，又可分为直接传播和间接传播。

直接接触传播：病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染，不通过外界环境，系病人间交往而获得，如多重耐药菌株感染。

间接接触传播：病原体污染了医疗设施和病人用具，在通过接触这些物品所造成的传播；多重耐药菌（如ＭＲＳＡ）可通过污染的手直接传播到其他病人，也可通过污染的家具和器械间接在病人间传播。

⑵呼吸道传播：通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离的传播给其他病人医务人员，如呼吸道病毒感染。

通过空气播散的病原体可远距离的传播，如结核分枝杆菌；医院中常见的医源性呼吸道感染的传媒因素，如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染、试验室操作等均可造成气溶胶的吸入而获得感染。

另外空调系统可有军团菌和喜湿细菌污染。

⑶消化道传播：称粪-口传播，医院感染中常见有甲型病毒性肝炎、感染性腹泻、鼠伤寒沙门菌感染，可通过直接或间接接触污染物经口获得感染。

⑷血液/体液传播：血液和血液制品含有病原体，可通过输血、血制品或血与污染血接触引起病人发生医院感染，如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病等。

⑸垂直传播：通过胎盘屏障，如巨细胞病毒、风疹病毒从母体传给胎儿；产程中新生儿通过吸入阴道分泌物或产伤致母婴血液传播；哺乳。

⑹医疗器械和设备：侵袭性诊疗设备和仪器如内镜、各种导管等，侵袭性操作既可带入外源性感染，又可将自身细菌带到另外部位，如支气管纤维镜检查可将上呼吸道细菌带到下呼吸道引起内源性感染。

医院感染应知应会手册

医院感染应知应会手册第一部分医院感染基本知识1.医院感染管理相关的法律、法规、标准有哪些？2.△医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

医务人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

3.△哪些情况属于医院感染？（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

（2）本次感染直接与上次住院有关。

（3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染：如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

4.△哪些情况不属于医院感染？（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现（2）由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现（3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

5.医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

6.医院感染暴发处理流程：7.医院感染的报告要求有哪些？8.医院感染管理的目的是什么？9.医院感染监测的目的：10.医院感染管理措施有哪些？11.△医院感染管理三级网络组织医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室医院感染监控小组。

12.医院感染管理委员会组成部门有哪些？13.临床科室感染监控小组职责是什么？14.临床科室医院感染管理小组组长（科主任）职责？15.临床科室医院感染监控医生职责？16.临床科室医院感染监控护士职责？17.医院感染重点部门有哪些？18.医院感染传播的三环节19.接触传播：是医院感染最常见和重要的传播方式，可分为两类：直接接触传播：是指在没有外界因素参与下，易感宿主与感染或带菌者直接接触的一种传播途径。

院感知识应知应会

院感知识应知应会手卫生根据《医务人员手卫生规范》（WS/T 313—2019）要求一、手卫生定义为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

1、洗手医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。

2、卫生手消毒医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3、外科手消毒外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下 1/3，再用手消毒剂清除或者杀灭手部、前臂至上臂下 1/3 暂居菌和减少常居菌的过程。

二、手卫生设施用于洗手与手消毒的设施设备：包括洗手池、水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品（首选一次性擦手纸）、手消毒剂等。

三、洗手与卫生手消毒指征：（一）下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒（两前三后）1、接触患者前2、清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。

3、暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

4、接触患者后5、接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。

（二）下列情况应洗手（流动水+皂液）：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。

2、可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。

（三）手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。

（四）下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒：1、接触传染病患者的血液、体液和分泌物及被传染性病原微生物污染的物品后。

2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

四、注意事项：1、认真揉搓双手至少15秒--六/七步揉搓时间合计应至少15秒，而不是特定的15秒或者每个揉搓步骤15秒。

2、皂液和流动水洗手的全过程包括：打湿、取液+涂抹、六/七步揉搓、冲洗、干手，总过程时间：约40~60秒。

3、卫生手消毒，全过程包括：取液+涂抹、六/七步揉搓，总过程时间：约20~30秒。

院感应知应会内容

医院感染应知应会基本知识一、手卫生1、医务人员手卫生是指什么？医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

2、什么叫卫生手消毒？医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3、卫生手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？减少暂居菌。

4、外科手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？清除或者杀灭暂居菌，减少常居菌5、速干手消毒剂的特点是什么？作用迅速，但不具有持续抗菌活性。

6、外科手消毒剂的突出特点是什么？作用缓慢，但具有持续抗菌活性。

7、有效的洗手设施包括哪些必备要素？洗手池、非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图。

8、手消毒效果应达到如下相应要求:卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。

外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

9、手卫生的5个重要时刻二前三后：●接触患者前●清洁无菌操作前●接触患者后●接触患者周围环境后●接触血液体液后10、哪些情况必须洗手不能卫生手消毒？●入厕之后●手部有明显污染时●接触可形成孢子的微生物之后11、外科手消毒应遵循哪些原则？●先洗手，后消毒●不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒12、对医务人员手有哪些特殊要求？●指甲长度不应超过指尖●不应戴戒指等装饰物●不应戴人工指甲、涂抹指甲油等13、洗手不可忽视的环节有哪些？掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。

14、七步洗手法是指哪七步？●掌心相对，手指并拢，相互揉搓●手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行●掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓●右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行●弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行●将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行●必要时增加对手腕的清洗15、如何保证卫生手消毒的效果？●速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓。

●速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角。

●揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果。

●揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间。

等级评审医院应知应会手册

目录第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求二、如何应对检查者提问三、如何应对模拟案例的检查四、如何应对评审专家的文件审查第二章、医院文化及管理一、医院宗旨二、医院院训三、医院的功能任务四、医院愿景五、什么是“三重一大”六、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见七、哪个部门负责员工投诉及患者投诉八、员工及患者投诉渠道有哪些九、信访首诉负责制★十、卫生部推动“平安医院”创建九点要求第三章、医疗应知应会★一、患者十大安全目标二、病人的合法权益主要包括哪些内容三、什么是“三基三严”四、我院门诊便民措施有哪些五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的★六、科室质量与安全管理小组的职责是什么七、质量管理工具的常用工具有哪些（试列五种）八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？★九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么★十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么十一、单人徒手心肺复苏操作流程十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么十三、模拟三级查房★十四、医疗安全（不良）事件定义，分级及上报十五、医疗安全（不良）事件类别十六、医务人员保护患者隐私的具体措施★十七、如何进行患者身份识别★十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查★十九、医学“危急值”定义；临床医师如何处置二十、医疗技术分为哪三类？二十一、医疗技术损害处置步骤二十二、医疗技术风险预警的目的及范围二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级二十五、手术医师如何分级？二十六、各级医师手术范围二十七、手术前讨论制度★二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度二十九、重大手术界定及手术权限三十、重大手术审批权限三十一、急诊手术范围三十二、绿色通道保障措施三十三、非计划再次手术三十四、《献血法》相关知识：三十五、《医疗机构临床用血管理办法》三十六、成分输血指南三十七、手术及创伤输血指南三十八、内科输血指南三十九、我院输血考核项目四十、输血不良反应处理规范四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些四十二、围手术期抗菌药物使用要求四十三、抗菌药物如何分级四十四、抗菌药物的处方权限四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家四十六、什么叫突发公共事件四十七、疫情报告的时限是如何规定的四十八、请列出我院的核心制度四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求五十、什么是临床路径的变异五十一、新技术审批流程五十二、填空部分五十三、医疗相关的法律法规第四章、医院感染管理一、医院感染的定义二、医院感染分类三、医院感染管理体系四、科室医院感染管理小组组成及职责五、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义六、医院感染的报告时限是多少★七、医院感染暴发上报八、哪些措施能有效预防医院感染九、消毒与灭菌的定义十、洗手六步法具体内容是什么十一、手卫生指征十二、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则十三、外科手消毒应遵循的原则十四、什么是标准预防十五、标准预防的范围十六、标准预防包括如下预防感染措施十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐药菌感染主要通过什么传播，有哪些预防控制措施十九、隔离标志有哪些★二十、职业暴露的预防二十一、医务人员接触病源物质时，应当采取防护措施★二十二、职业暴露处理程序二十三、艾滋病职业暴露处理措施如何二十四、医院垃圾如何分类第五章、医院应急管理★一、火灾应急处置★二、停电后临床各科应急程序三、停水后临床科室应急程序四、氧气故障临床科室应急程序★五、信息系统故障应急程序★六、患者突发晕倒急救流程第六章、物资设备管理一、医疗设备操作使用时是否培训、方式、有无考核二、医疗设备有没有专人定期负责维护保养三、医疗器械采购途径如何★四、设备故障时紧急替代流程五、医疗器械安全事件报告奖励制度★六、医疗器械安全事件（不良反应事件）处理流程第七章、其它应知应会一、优质护理的目标二、护士分级管理三、回民患者标识、有过敏史患者标识四、我院医保联网结算的险种五、在保护患者的隐私权、尊重民族习惯方面有哪些需要注意的问题六、医德医风相关管理规定七、医疗废弃物的定义和分类★八、药物不良反应概念★九、药品不良反应监测报告制度第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求★1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2．熟知本岗位质量标准或改进方法；3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8．正确掌握灭火器材的使用方法；★9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★10．全员正确掌握六步洗手方法。

2023年二级甲等医院评审应知应会

第一章等级医院评审相关知识2第二章员工如何应对检查 6一、对员工的规定 6二、如何快速准备医院等级评审 6三、获取医院评审信息的渠道 6四、如何应对检查者提问 7五、如何应对模拟案例的检查 7六、如何应对评审专家的文献审查 8七、迎检准备中对全院人员的规定 9八、评审细则中要知晓率100%的条款 9九、了解检查方法 10十、其他医院应对检查的体会 10第三章员工重点记忆内容 12一、医院文化 12二、重要应急解决 14三、医院公开项目 17四、党务院务应知应会 17五、重要电话号码 19六、危急值报告项目及范围 19第四章护理应知应会 24一、医疗应知应会 24二、临床工作人员应知应会 55三、护理应知应会 59四、感染管理应知应会 80五、输血应知应会 91六、医保应知应会 92七、改善住院流程应知应会 93八、费用管理应知应会 95九、人事管理应知应会 96十、后勤应知应会 101第一章等级医院评审相关知识1. 医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准, 开展自我评价, 连续改善医院工作, 并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以拟定医院等级的过程。

2. 评审的目的是什么?通过医院评审, 促进构建“目的明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系, 对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

3. 新一轮医院评审标准：卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部2023年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实行细则》等。

4. 本周期评审的特点是:(1)评审的原则: 政府主导. 分级负责, 社会参与, 公平公正。

(2)评审的方针: 以评促建, 以评促改．评建并举, 注重内涵。

(3)评价的方式：书面评价．医疗信息记录评价．现场评价, 社会评价。

5. 评审的主题是：质量、安全、服务、管理、绩效。

6. 评审的方法有哪些?评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。