品管圈表格样表
品管圈常用表格
品管圈成员基本数据表
编号： 001
部 门：医务科 质控办
组 圈 日期： 2015年2月10日
圈 名：医管圈
辅导员姓名： 王瑞坤
圈名意义：加强医疗质量管理，提高管理效率，保障医疗安全，做好医疗质量管理持续改进。
圈 长 姓名： 安兴君
圈员合计： 人
成员基本数据
职务
姓 名
年龄
性别
职称
学 历
圈长
安兴君
42
男
主治医师
焦作医学院
圈医科大学-护理专业
郑玉博
30
男
执业药师
河北医科大学药剂专业
张 佳
32
女
管理员
华北石油教育学院
邢丽平
33
女
统计师
河北师大英语专业
幺美娜
30
女
护师
郧阳医学院-本科护理
孟会春
53
女
主治医师
北方学院临床
王秀雯
52
女
主管护师
邢台医专
毕晓娟
29
女
医士
邢台医专
宋 广
28
女
助理医师
邢台医专
主要工作：医疗质量管理，提高管理效率，保障医疗安全，做好医疗质量管理持续改进.
品管圈活动期间： 年 月至 年 月
辅导员： 王瑞坤 圈长：安兴君
品管圈圈徽说明表
编号：001
圈
徽
图
案
圈
徽
寓
意
圈徽：为“红十字加上听诊器图案”；
红十字代表医疗；听诊器代表医师；心型圈代表爱心；听诊器管代表管理，黑色为在管理上一丝不苟、不留情面；听诊器头代表“戴明环”，实行PDCA管理。心型左边的管代表医务科，右边代表质控办，共同协作，合二为一，促进PDCA管理。
品管圈计划评价表
评 价 项 目
评 价 基 准
得 分
备注
活
动
状
况
Q C C定期检讨状况
注意有无走上形式化之活动。
是否准时检讨及发言情况。
脑力激荡法运用是否适度。
10
8
6
4
2
圈员合作及分
工情形
合作是否出于真诚：分工是否各自尽责。
10
8
6
4
2
发表会
资料是否准备充分；有无运用图表。
5
4
3
2
1
报告、记录、
申请书
以每期每人之采用率为评定基准。
10
8
6
4
2
无
形
效
果
员工对工作之
努力情形
各项说明是否真实具体。
是否易于感动他人。
10
8
6
4
2
进取心
是否自动奋发吸收工作上所须之新知识。
5
4
3
2
1
质量意识及成
本观念
是否具有质量意识爱惜原物料，爱护公司工厂。
5
4
3
2
1
圈
名
编
号
评
定
日
期
年பைடு நூலகம்
月
日
评
语
总分：
评
定
人
员
签
章
记述是否明确。
撰写方式是否吸引人阅读。
5
4
3
2
1
有
形
效
果
合乎上级指示之
工作目标与计划
计划是否具体明确，文货是否准时。
5
4
品管圈实用表格与工具
品管圈（QCC ）活动成果报告书及相关表格圈徽圈名改善主题：改善留观病房患者跌倒发生率活动单位：黄石市中心医院急诊科活动时间：2013年5月---2013年10月、上期活动追踪结果一）品管圈活动名称：二）主题选取原因：（三）目标设定值目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值橄善重点＞圈能力）二（四）效果确认达标率二（改善后-改善前）/ （目标值-改善前）X1OO% =（五）效果维持情形二、圈的介绍（一）圈的组成三、主题选定（一）选题过程注：以评价法进行主题评价，共人参与选题过程，票选分数：分、分、分，排第位为本次活动主题（二）本次活动主题（主题说明）（三）名词定义（四）选题理由1、对患者而言:2、对医院而言:3、对科室而言:4、对员工而言:四、活动计划拟定（注：■■…为计划线，为实施线）五、现况把握（一）与主题相关的流程图（二）数据收集（示例）缺陷工程缺陷例数累计百分比容器选择不合理25 36.23%无专人管理15 57.97%责任心不强12 75.36%病理单填写不全7 85.50%无医生核对签名 5 92.75%标本防腐不当 3 97.10%标本存放混乱 1 98.55%甲醛配置流程不合理 1 100.00%合计69（三）改善前柏拉图（示例）目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值x改善重点＞圈能力）八、对策拟定问题占八、、原因分析对策万案评价总分采行提案人实施计划负责者对尺S策编号可行性经济性圈能力七、解读（鱼骨图）问题占八、、物人注：全体圈员就每一评价工程，依可行性、经济性、圈能力进行评价，优 5 分，可3分，差1分，圈员共人，总分分，依80/20定律，分以上为实行对策，但本圈希望能有较高达标率，全体圈员决定以分以上为实行对策，共圈选出个对策。
九、对策实施与检讨1、 2、 3、 1、2、 3、十、效果确认（一）有形成果 1、改善前后数据工程 改善刖改善中改善后备注调查日期 — 资料来源调查总人数数据合计2、改善后柏拉图100.00% 90.00% 80.00% 70,00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%3、 成果比较70 60 50 40 30 20 10 缺陷例数T-累计百务比0 2 斗684、目标达标率达标率二（改善后-改善前）/ （目标值-改善前）X1OO% =（二）无形成果注：由圈员人评分，每人每项最高10分，最低1分1、标准化作业标准书类别：□流传改善作业名称：编号：□提升质量主管部门：□医保行政□临床路径目的：适用范围:三、说明（一）作业程序（流程图）作业内容使用窗体四、注意事项五、附则（一）实施日期（二）修订依据修订次数:________________ 核定审核主办人修订日期：制定日期：十二、检讨与改进（一）活动检讨（二）心得感想十三、下期活动主题选定（一）选题过程（二）下期活动主题（三）选题理由附：品管圈第一次圈会会议记录编号:辅导员：圈长：**圈会议记录编号:辅导员：圈长:**品管圈成员基本数据表编号:辅导员评语:下次会议时间:主席:地点: 记录:辅导员：圈长:。
品管圈常用图表
品管圈活动常用图表附录一品管圈（QCC）活动成果报告书（品管圈名称）改善主题：活动单位：活动期间：一、上期活动追踪结果（一）品管圈活动名称：（二）主题选取原因：（三）目标设定值：目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）（四）效果确认目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%（五）效果维持情形：（六）改进措施：二、圈的介绍（一）圈的组成（二）圈名意义：* 与单位、部门的关系* 表达对于此活动的期盼* 文字的意思（分开、合并）（三）圈徽意义：* 与圈名间的关系* 图形形态的意义（整体、个别）* 图形颜色的意义（四）圈活动特点：三、主题选定（一）选题过程：注：以评价法进行主题评价，共人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
（二）本期活动主题：（主题说明）（三）名词定义：（包括衡量指标）（四）选题理由：1. 对医院而言：2. 对患者而言：3. 对科室而言：4. 对个人而言：5. 其他：四、活动计划拟定五、现状把握（一）与主题相关的工作流程图（二）数据收集结果的分析期间：年月日至月日收集对象：查检表的制定注：请以“正”字的方式记录不良率的次数。
数据结果的分析：（三）改善前柏拉图六、目标设定（一）目标值设定：××（单位）可计算效益（金额）量化指标：如×件数，×件数/百人，×件数/千人，×件数/万人等。
（二）设定理由（附录图1）目标值=现状值-改善值现状值-（现状值×改善重点×圈能力）附录图1 目标设定柱状图七、解析（一）从原因中辨明其重要原因（要因分析） 特性要因图：见附录图2。
注： 表示要因附录图2 解析- 特性要因图（二）依重要原因进行验证，找出真正原因（真因验证）要因经过查检数据分析、柏拉图形式进行真因验证。
QCC品管圈注册表格
制表：审核：批准：
注：QCC品管圈类型说明：
现场型：以班组，现场操作工人为主体，维持质量。
主要特点：课题小、难度低、周期短、效益不一定大。
服务型：以提高服务质量为目的的小组。
主要特点：课题小、难度低、周期短、社会效益明显。
攻关型：解决技术关键问题。
主要特点：课题难、周期长、投入多、经济效果显著。
管理型：以管理人员组成，解决管理问题。
主要特点：课题大小不一、难度不尽相同、效果差别效大。
课题实施方案
制表：审核：批准：
课题汇总表
制表：审核：批准：
浙江荣亿精密机械有限公司
对策表
制表：审核：批准：
浙江荣亿精密机械有限公司
实施效果检查表
制表：审核：批准：。
品管圈活动成果评价表B
2～2.9次给2分
2
5.
会议出席率：
95％（含）以上给4分70～79给1分
88～94％给3分69％以下给0分
80～87％给2分
2
6.
报告内容是否条理，且易吸引他人阅读
1
7.
圈员参与程度如何？
1
有
形
成
果
8.
目标达成困难及达标率高低。
1
9.
节省工时、节省金钱如何？
1
10.
品管圈活动成果评价表
活动
目标
：
圈名：
单位：
组成： 等 人
活动期间： 次
评价项目
评 价 内 容
配
点
评 分
得分
0
1
2
3
4
活
动
状
况
1.
现状调查是否清楚，是否能把查结果之正确性如何？
1
3.
对策实施之计划是否周详，具体可行。
1
4.
会议次数：次数（含研习会）／月
3.6次（含）以上给4分1～1.9次给1分
不良率降低之程度如何？
2
无
形
成
果
11.
良品率或效率等已甚高者。
1
12.
员工之质量意识提高之程度？
1
13.
员工向心力提高之程度？
1
14.
圈长之管理能力提高之程度。
1
评审员签名： 总分：
品管圈表格
分子：
眼耳鼻喉科质量监控指标收集计划表 □部门/科室指标
指标收集人
指标选择理由：
分母： 预期报告周期：
资料收集方法：
□回顾性
□实时性
目标值和/或阈值 数据采集和分析方法 信息交流方式：
科室负责人签名
指标收集频率 □每天 □每周 他 样本量
□每月
□每
监测范围
图表形式： 统计表 直方图
日期
监控时间
指标类型 □结构 □过程 □结果 □过程和结果 集频率 □每周 □每月 □每季
□其
围 式： 统计表 直方图 趋势图 其他
日期
品管圈常用图表
品管圈活动常用图表附录一品管圈（QCC）活动成果报告书（品管圈名称）改善主题：活动单位：活动期间：一、上期活动追踪结果（一）品管圈活动名称：（二）主题选取原因：（三）目标设定值：目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）（四）效果确认目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%（五）效果维持情形：（六）改进措施：二、圈的介绍（一）圈的组成（二）圈名意义：* 与单位、部门的关系* 表达对于此活动的期盼* 文字的意思（分开、合并）（三）圈徽意义：* 与圈名间的关系* 图形形态的意义（整体、个别）* 图形颜色的意义（四）圈活动特点：三、主题选定（一）选题过程：注：以评价法进行主题评价，共人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
（二）本期活动主题：（主题说明）（三）名词定义：（包括衡量指标）（四）选题理由：1. 对医院而言：2. 对患者而言：3. 对科室而言：4. 对个人而言：5. 其他：四、活动计划拟定五、现状把握（一）与主题相关的工作流程图（二）数据收集结果的分析期间：年月日至月日收集对象：查检表的制定注：请以“正”字的方式记录不良率的次数。
数据结果的分析：（三）改善前柏拉图六、目标设定（一）目标值设定：××（单位）可计算效益（金额）量化指标：如×件数，×件数/百人，×件数/千人，×件数/万人等。
（二）设定理由（附录图1）目标值=现状值-改善值现状值-（现状值×改善重点×圈能力）附录图1 目标设定柱状图七、解析（一）从原因中辨明其重要原因（要因分析） 特性要因图：见附录图2。
注： 表示要因附录图2 解析- 特性要因图（二）依重要原因进行验证，找出真正原因（真因验证）要因经过查检数据分析、柏拉图形式进行真因验证。
品管圈专用图表万能模板
Release
8/8/13
8/8/13
11/8/13
10/16/13
11/16/13
11/16/13
11/30/13
11/25/13
12/15/13
12/15/13
12/31/13
2016
Q1
Q2
Q3
Q4
2017
甘特图平面版本-可随意编辑变颜色
201
Milestone 1 Milestone 2
6/30/13
1 234 周 周周周
负责人
选出圈名及圈徽
xxx
主题确定
xxx
活动计划拟定
xxx
现状把握
xxx
目标设定
xxx
原பைடு நூலகம்解析
xxx
制定对策
xxx
对策实施
xxx
效果确认
xxx
标准化
xxx
检讨及改进
xxx
资料整理及发表
xxx
柏拉图平面版本-可随意编辑变颜色
270
240
210
180
150
124
120
90
60
30
鱼骨图/冰山图/柏拉图/甘特图/雷达图等
QC/品管圈专用图表
汇报人：XX设计师
汇报单位：某某医院某某科室
圈名：
鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
人
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环境
物
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方法
单击 添加 关键词
00
透析患者低血糖发生相关因素
品管圈QCC登记、记录、计划、评分表
1.QCC报名登记表2.圈名形成3.QCC圈徽说明表4.品管圈主题评价表5.品管圈圈会记录单6.品管圈活动计划表7.拟定改善对策8.对策实施9.制订标准化10.标准化作业书11.品管圈审核呈报表12.品管圈审核评分表13.品管圈活动成果报告书品管圈报名登记表圈名形成附件3：品管圈圈徽说明表辅导员：圈长：品管圈主题评价表注：以评价法进行主题评价，共 5 人参与选题过程；票选：5分最高、3分普通、1份最低，第一顺位为本次活动主题。
本次品管圈选定的主题为：提高中药注射剂临床使用合理率辅导员：圈长：品管圈圈会记录单注：会议记录，请依下列顺序记录，并将相关原始数据、报表作为记录附件。
1、上次讨论议题；2、上次决议事项执行情况；3、本次讨论事项与决议；4、结论及工作分配。
附件6：QCC活动计划表7辅导员：圈长：8拟定改善对策品管圈对策实施与检讨表制订标准化标准化作业书品管圈审核呈报表附件12：品管圈审核评分表圈名：科室：圈长：活动主题：评分人：附件13：品管圈活动成果报告书一、上期活动追踪结果（一）品管圈活动名称：（二）主题选取原因：（三）目标设定值：目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值*圈能力）（四）效果确认：目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100% （五）效果维持情形：二、圈的介绍（一）圈的组成（二）圈名意义（三）圈徽意义：（四）圈活动特点：三、主题选定四、活动计划拟定五、现况把握（一）与主题相关的工作流程图（二）数据收集结果分析（三）改善前柏拉图六、目标设定七、解析根因分析（鱼骨图、关联图、冰山图等）八、对策拟定九、对策实施与检讨十、效果确认（一）有形成果1.改善前、中、后数据2.改善后柏拉图3.成果比较4.目标达成率（二）无形成果项目活动前得分活动后得分解决问题的能力责任心沟通协调能力自信心团队凝聚力积极性品管手法和谐度无形成果雷达图举例：十一、标准化十二、检讨与改进十三、下期活动主题选定备注：1、全院药学品管圈进行注册；2、科室将品管圈开展的情况一并进行汇报，上报材料按照下发的表格的形式；3、科室根据情况展开培训、指导；4、品管圈的结题汇报前上报开展的所有原始资料；根据品管圈开展情况进行现场评审及成果汇报；5、开展专业学术类的品管圈时引进相关专业学组成员进行指导。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
出席率=──────Х100%= %
应到人数
会议记录：请依下列顺序记，并将相关原始数据、报表作为记录附件
1.上次讨论议题
2.上次决议事项执行状况
3.讨论事项与决议
4.结论及工作分配
辅导员： 圈长： 记录：
会议记录：
辅导员评语：
主管领导评语;
下次会议
时 间
下次会议
主 席
下次会议
记 录
品管圈申请登记表
编号：
品管圈名称
成立日期
申请日期
申请
科 室
联络人
联系
秘 书
本期活动主题
辅导员
品管圈经历
圈长
品管圈经历
圈员资容
本期活动时间
年月日至年月日
选题理由
预期目标
其他
科主任意见
品管办意见
品管圈圈会记录（组圈）
编号：
会议时间
年 月 日 时 分至 时 分
会议地点
主持人
记录
应到人数
人
实到人数
人
出席率
%
出席者签名
缺席人员
会议容
本次会议主题：
建议圈名
得票
说明
决议事项
下次会议： 年 月 日 时 分
下次会议地点：
辅导员
意见
辅导员：圈长：
品管圈成员基本数据表
编号：
科室：
组圈日期： 年 月 日
圈名：
辅导员：
圈名意义：
圈长：
圈员合计：人
成员基本数据
职务
年龄
资历
学历
圈长
圈员
平均
主要工作：
品管圈活动期间： 年 月至 年 月
科室工作主要性质：
辅导员：圈长：
圈会议记录
第次会议
圈名：
所属单位
开会时间
开会地点
辅导员
圈 长
主持人
记 录
本次进度：□主题选定 □目标设定 □活动计划拟定 □现状把握
□解析 □对策拟定 □对策实施 □效果确认
□标准化 □检讨与改进 □其他
出席人员签名：
缺席人员：（请注明原因）