术前病例讨论记录
术前讨论记录
术前讨论记录[规定]术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
[解读]一般情况下，重大、疑难、新开展手术必须有术前讨论，急诊手术可以根据情况由上级医师决定不作术前讨论。
小手术由科室决定并经医务(教)部同意可不行术前讨论。
术前讨论后应向患者或家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。
术前讨论应放在病程记录后、术前小结前，不必另页书写。
通常由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
内容包括：术前诊断、手术名称、术前准备情况、手术指征、禁忌证、麻醉选择、切口选择、手术方式、手术主要步骤、可能出现的意外及防范措施、术后处理、参加讨论者及主持人的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者签名。
各位医师的发言要分别记录。
最后主持人总结归纳讨论意见确定手术方案并确认手术部位无误。
术前讨论(格式)时间：××年×月×日地点：×××××参加人：×××、×××、×××、××、×××、××、×××主持人：×××(经治医师发言，内容应含病情介绍)×××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)×××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(主持人发言内容)×××××××××××××××××××××主持人审签(红笔手签)XXX 记录者签名：(打印)XXX ( 蓝、黑笔手签)XXX 例时间：2008-03-19 16：30—17：30地点：普外科学习室参加者：XXX主任、XX副主任、XX副教授、XXX医师、XX医师、XXX医师等。
术前讨论记录格式
一、疑难病例讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。
病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。
讨论目的：分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。
）（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。
）记录者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）二、术前讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。
病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。
）（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。
）记录者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）三、死亡讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
术前讨论记录本
宜宾市第四人民医院术前讨论记录本术前讨论书写说明为保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全，现结合我院实际，请各科室严格执行术前讨论制度，并依据本说明填写。
术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。
通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。
同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论。
术前讨论分科内术前讨论、院内术前讨论。
（一）科内术前讨论是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。
病例选择：1.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；7.有教学、科研意义的手术；8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。
（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。
三、术前讨论程序（一）科内术前讨论1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。
2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。
3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
麻醉术前病例讨论范文
麻醉术前病例讨论范文一、病例基本信息。
今天咱们来讨论一下[患者姓名]这位患者的麻醉术前情况哈。
这是一位[年龄]岁的[性别]患者，他因为[疾病名称]要做[手术名称]手术。
这患者之前身体状况呢，就像一辆开了有些年头的汽车，有点小毛病。
他有[基础疾病，如高血压、糖尿病等]病史，高血压已经有[X]年了，平时吃着[降压药名称]控制血压，不过血压就像个调皮的小孩，有时候还是会有点波动。
糖尿病呢，也不是省油的灯，患者自己说一直在打胰岛素控制血糖，可偶尔也会偷吃点甜的，血糖也跟着闹点小情绪。
二、手术相关情况。
再说说这个手术，[手术名称]可不是个小工程。
手术预计要做[大概时长]，就像一场马拉松比赛，时间可不短。
手术过程中可能会有[可能的手术操作难点或风险，如大量出血、重要器官牵拉等]的情况。
这就好比在路况复杂的道路上开车，随时可能遇到大坑或者急转弯。
而且这个手术的部位也比较特殊，靠近[重要器官或组织]，就像在高压线附近施工一样，得格外小心。
三、麻醉评估。
1. 患者身体状况对麻醉的影响。
从患者的基础疾病来看，他的高血压对麻醉来说是个不小的挑战。
麻醉过程中血压可能像坐过山车一样，一会儿高一会儿低。
如果血压控制不好，就像汽车发动机在不稳定的状态下运行，容易出故障。
糖尿病呢，会影响患者的伤口愈合，而且高血糖的状态下，患者在麻醉期间感染的风险也会增加，就像有个小怪兽在旁边等着搞破坏。
患者的心肺功能也得好好评估。
虽然他平时活动后没有明显的气喘，但是毕竟年龄在那了，心肺功能就像老旧的机器部件，可能没有那么强劲。
麻醉药对心肺功能可能会有抑制作用，就像给这台老旧机器又加了点负担，所以得选择合适的麻醉药物和剂量，不能让心肺这个发动机直接熄火了。
2. 麻醉方式的选择。
对于这个患者，我们初步考虑[麻醉方式，如全身麻醉或者椎管内麻醉等]。
全身麻醉呢，就像让患者整个进入睡眠状态，优点是患者在手术过程中完全没有感觉，但是风险就是像刚刚说的对心肺功能的抑制比较大，而且术后苏醒可能会像从深度睡眠中被叫醒一样，有点迷迷糊糊的，可能会有一些并发症，比如恶心、呕吐之类的。
麻醉护士病例讨论记录范文
麻醉护士病例讨论记录范文摘要：一、病例背景1.患者基本信息2.手术类型及麻醉方式3.麻醉前患者状况二、麻醉过程1.麻醉前准备2.麻醉操作过程3.麻醉中监测与处理三、病例讨论1.麻醉效果评价2.可能存在的问题与解决方案3.经验总结与启示四、结论1.病例特点总结2.改进措施提出3.对今后工作的指导意义正文：【病例背景】患者，男，45岁，因“左上腹痛伴恶心、呕吐2天”入院。
查体：一般情况尚可，心肺听诊未见异常。
腹部稍胀，左上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
实验室检查：白细胞计数正常，肝肾功能正常。
B超检查：胆囊结石伴胆囊炎。
术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎。
择期行腹腔镜胆囊切除术。
麻醉方式为静脉麻醉。
【麻醉过程】1.麻醉前准备：患者入手术室后，建立静脉通道，给予咪达唑仑、丙泊酚诱导麻醉。
待患者入睡后，给予顺阿曲库铵进行肌松。
2.麻醉操作过程：患者入手术室后，采用头高脚低斜坡卧位，常规消毒铺巾。
在患者入眠后，进行气管插管，接呼吸机辅助通气。
术中维持血流动力学稳定，保持患者体温。
3.麻醉中监测与处理：在麻醉过程中，持续监测患者生命体征，及时调整麻醉深度。
术中患者出现血压轻度波动，给予去氧肾上腺素微泵泵注，血压维持在正常范围内。
【病例讨论】1.麻醉效果评价：本病例麻醉效果满意，患者在手术过程中生命体征平稳，无明显不良反应。
术后患者恢复良好，顺利拔管，安返病房。
2.可能存在的问题与解决方案：在麻醉过程中，患者出现血压波动，可能是由于麻醉药物剂量调整不及时或患者紧张等原因导致。
为避免类似情况发生，应加强术前患者心理护理，密切监测生命体征，及时调整麻醉药物剂量。
3.经验总结与启示：本病例提示我们在进行麻醉时，要充分了解患者病情，制定合适的麻醉方案。
在麻醉过程中，严密监测生命体征，及时发现并处理异常情况，确保患者安全。
【结论】本病例为一名麻醉护士病例讨论记录，患者为胆囊结石伴胆囊炎，择期行腹腔镜胆囊切除术。
麻醉方式为静脉麻醉。
疑难病例讨论内容为术前讨论记录
疑难病例讨论内容为术前讨论记录下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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患者，女，65岁，主述腹部不适已1年余。
术前讨论、病历讨论记录
术前小结
术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。
内容包括: 简要病情，术前诊断，手术指征，拟 施手术名称和方式，拟施麻醉方式， 注意事项， 并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前小结
简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。 查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反
刘冬菊
常规会诊意见记录
常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请 发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况。
手术安全核查记录
手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师 和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和 病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术 方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内 容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用 血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回 护士三方核对、确认并签字。
体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、 血压98/62 mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等， 心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情况未发现异常。 腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音亢进，移 动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。
妇科检查：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭 秽，宫颈充血，举痛及摆痛明显，子宫后倾，大小正 常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不 清包块，触痛明显。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号 及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保 存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修 改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历讨论
术前讨论、病历讨论记录
讨论5 腹腔是否放引流？部位选择？
• 学生：需要，右下腹。 • 教师：不要采用腹壁口，而是采用经子宫
直肠窝-阴道后穹窿胶管引流，若病灶严重 可用双管，为什么?
带教老师总结：
• 盆腔脓肿由急性盆腔炎发展而来，是妇科常见的 急腹症之一，包括输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵 管卵巢脓肿、结缔组织间隙脓肿及急性盆腔腹膜 炎脓液积聚在子宫直肠窝形成的包裹性脓肿。
（无一位同学提出中医的治疗问题！！）
教师分析点评：
• 抗炎治疗已达72小时，病情虽无进一步恶化，但 脓肿较大，建议立即行手术治疗。
• 对病人及家属讲明病情，取得配合。
• 术后继续抗感染，有细菌培养结果则选用敏感抗 生素，同时加强中医的辨证治疗（内服、灌肠 等）。
• 术中情况：右输卵管卵巢脓肿 11cm×10cm×9.5cm，子宫表面及部分结肠表 面均有脓苔，子宫后壁与直肠及左附件粘连。分 离后见左卵巢、左输卵管表面充血略肿胀，未发 现有积脓。行右附件切除术，术程顺利。
跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光 滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压 痛，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。 B超示：子宫不 规则增大，子宫肌瘤
• 术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；
•
西医：子宫肌瘤
• 手术指征：
1、病史：发现盆腔包块一年余
• 2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑， 宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛， 双侧附件区无压痛, 未及明显包块。
术前讨论病历讨论记录
讨论内容
包括患者姓名、性别、 年龄、科室、床号等基 本信息。
记录讨论的时间和地点 ，包括日期、时间和地 点。
记录参加讨论的医师、 护士等相关人员名单和 职务。
明确讨论的目的和议题 ，包括患者病情、手术 方案、预期效果等。
详细记录讨论的过程和 内容，包括患者的诊断 、病情分析、手术方案 的选择、手术风险评估 、术后护理和康复计划 等。
生应根据患者病情进行病历讨论。
会诊患者
03
医疗机构之间的会诊、远程会诊等也应建立相应的病历讨论制
度，确保跨区域的医疗行为得到规范和安全。
02
术前讨论记录
术前讨论记录的内容
• 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。 • 术前诊断：明确患者的疾病种类、病变部位和程度，以及术前评估情况。 • 手术指征：详细阐述手术的必要性、合理性及预期效果。 • 手术方案：详细描述手术的具体操作步骤、可能遇到的困难和应对措施。 • 术前准备：明确术前需要做的各项准备工作，如备皮、肠道准备、抗生素使用等。 • 术中注意事项：阐述手术过程中可能出现的风险和意外情况，以及如何应对和处理。 • 术后治疗计划：明确术后治疗和护理的方案，包括抗生素使用、疼痛管理、康复计划等。
病历讨论记录的保存与使用
存档管理
讨论记录应由科室指定专人负责存档管理，并按 照医院相关规定进行保存和借阅。
参考作用
术前讨论病历讨论记录对于手术方案的制定、患 者的管理和预后评估具有一定的参考作用。
信息保密
讨论记录中涉及患者隐私的信息应当保密，不得 随意泄露或向他人提供。
法律证据
术前讨论病历讨论记录可作为医疗诉讼中的重要 证据之一，对于医疗诉讼中涉及的医疗行为、医 疗过程和医疗结果的评估具有一定的参考价值。
术前讨论记录
术前讨论记录讨论时间:参加人员：穆代胜院长、鲍远玫护士长、彭磊医师、蔡英昆麻醉医师、王亮医师、张韬医师主持人；医师：现将病人情况介绍如下：。
，医师：依据患者的症状、体征及辅助检查，初步诊断为患者入院相关检查已完善，血凝、生化大致正常，胸片、心电图正常。
有手术指针，无手术禁忌症，拟在硬膜外麻醉下行。
医师：同意目前诊断和治疗方案，嘱充分术前准备和医患沟通，告知提手术相关风险和并发症。
如1、麻醉意外、心血管意外；2、术中术后出血；3、术中损伤周围脏器；4、术后感染；5、水电解质酸碱平衡紊乱；6、伤口愈合不良，延长出院时间；7、术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻，肠胀气；8、术后复发；9、术中扩大手术范围；10、术后病理升级再次手术或补充治疗；11、诱发原有疾病恶化；12、其他医学不可预料的意外等。
穆代胜院长总结：同意目前诊断和治疗方案，嘱充分术前准备和医患沟通，告知提手术相关风险和并发症。
签署相关知情同意书。
为将手术风险降至最低，要做好如下防范措施：1、术前围术期使用抗生素；2；严格手术操作规范，熟悉解剖结构，术前中遵守无菌治疗原则，止血彻底；3；术后予抗炎，补液等对症治疗。
记录人：年月日时术前讨论记录时间：2011年09月19日16时09分地点：<部门>医生办公室主持人：<人员>医师参加人：内容：{当前床号}床患者{姓名}术前讨论会病例报告：{住院医师}医师患者{姓名}，{性别}，{年龄}，{职业}，住院号{住院号}；于{入院日期}因"{病人主诉}"{入院方式}入院，已住院{住院天数}天。
病例讨论：1.<人员>医师发言：患者，张三，女，40岁，已婚，汉族，家住余江县，因"体检发现左附件囊性包块2月余"。
入院。
查体：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压103/74mmHg，心肺未及明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，专科情况：外阴：已婚经产式、毛呈女性分布。
手术室护理病历讨论记录范文
手术室护理病历讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：手术室办公室。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：手术室护士甲、护士乙、护士丙、麻醉师[麻醉师姓名]一、病例介绍。
护士长：今天咱们来讨论一下前几天那个比较复杂的手术护理病历啊。
这个患者是一位[患者年龄]岁的男性，因为急性阑尾炎并发腹膜炎被紧急送来咱们这儿手术的。
当时患者情况可有点紧急，腹痛得厉害，整个人都有点虚脱了。
护士甲：我记得这个患者，他的肚子鼓鼓的，压痛特别明显，而且还伴有反跳痛呢。
二、术前护理讨论。
# （一）心理护理。
护士乙：这个患者刚被推进来的时候特别紧张，一直在问手术会不会失败，会不会很疼之类的。
我就一直在旁边安慰他，给他讲咱们医院的技术多好，这个手术很常见，成功率很高的。
护士丙：对，我也觉得心理护理很重要。
当时我还给他举了几个之前做过同样手术的患者恢复得很好的例子，他看起来就放松了一些。
# （二）术前准备。
麻醉师：从麻醉的角度来说，术前我们得确保患者的各项身体指标符合麻醉要求。
这个患者当时血压有点高，可能是因为疼痛和紧张的原因，我们就先给他用了点降压药，让血压稳定下来才进行的麻醉诱导。
护士甲：我们这边术前的准备工作也很顺利。
按照医嘱给他备皮、导尿了，不过在导尿的时候患者又有点抗拒，可能是觉得难为情吧。
我就给他解释这是手术必须的操作，而且我们会尽量轻柔的，后来他也配合了。
三、术中护理讨论。
# （一）体位安置。
护士乙：手术的时候我们给他安置的是仰卧位，不过要注意他的腹部要充分暴露，方便医生操作。
我当时还特别小心地在他的受压部位垫了软垫，防止压疮，毕竟手术时间也不算短。
护士丙：没错，而且在手术过程中我们还得时不时检查一下体位有没有变动，确保患者的安全和手术的顺利进行。
# （二）器械配合。
护士甲：这次手术用到的器械可不少，我在术前就反复核对了好几遍，生怕少了什么。
手术中医生要器械的时候，我基本上都能及时准确地递给他，不过中间有一次，医生突然要一个特殊型号的止血钳，我找的时候稍微耽搁了一下，还好最后没影响手术。
术前讨论病历讨论记录
避免不必要的暴露
讨论病情时，应避免在无关人员在场的情况下谈论患者的病 情和隐私，以免造成不必要的暴露和侵犯。
讨论结果的保密
保密义务
参加术前讨论的医护人员有义务对讨论结果保密，不得随意泄露患者的病情 、诊断、治疗方案等信息。
手术方式
讨论手术的方式、步骤、难点及应 对措施。
术后康复计划
讨论患者的术后康复计划，包括疼 痛管理、护理要求、康复锻炼等。
术前讨论的内容
病史和体征
影像学资料
讨论患者的病史、体征及检查结果，分析患 者的病情及手术适应症。
分析患者的影像学资料，确定病变部位、范 围及与周围组织的关系。
手术方案
风险评估
讨论手术方案，包括手术入路、止血方法、 术后的护理及康复计划。
高血压脑出血病例讨论
总结词
病情危重、死亡率高
详细描述
高血压脑出血是一种病情危重、死亡率高、致残率高的疾病。在讨论中，应 重点探讨患者的发病机制、诊断标准和治疗方案，关注手术适应症和术后并 发症的预防，提高患者的生存率和生存质量。
THANKS
谢谢您的观看
提高手术效果
通过术前讨论，医生可以对手术方案进行评估 和优化，提高手术效果和患者的康复速度。
3
降低医疗风险
术前讨论可以发现可能存在的医疗风险，并采 取措施加以预防和应对，降低医疗纠纷的发生 率。
术前讨论的范围
手术适应症
讨论患者的病情是否适合进行手术 治疗，以及手术的预期效果。
手术禁忌症
讨论患者的病情是否具有手术禁忌 症，如急性感染、休克等。
从而保障患者的安全和治疗效果。
术前讨论记录2
术前讨论记录时间：2019年08月27日15时55分地点：医生办公室参加人：xx主任医师 xx副主任医师 xx主治医师护士长xx 及责任护士xx 主持人：王万河主任医师内容：33床患者xx术前讨论会病例报告：xx医师患者xx，男，49岁，无，住院号xx；于2019年08月20日23时25分因"突发左腰部疼痛5小时余"入院，已住院7天。
5小时前患者无明显诱因出现左侧腰痛、呈胀痛、不剧烈、间断性发作、阵发性加重。
无发热、血尿。
患者疼痛难忍，为求治疗，遂入我院行CT示：1.左肾积液 2.左输尿管中下段走形区点状影，考虑结石。
急诊遂以"左肾积水伴肾结石"收住我科。
发病以来、患者神志清、精神一般、大小便正常，体重无变化。
T:36.5℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:129/89mmHg 腹软，无肠型，腹部无压痛、反跳痛，肝脾触诊肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音，左肾及输尿管走形区叩击痛阳性。
病例讨论：张xx医师发言：患者中年男性，症状明显，复查泌尿系CT示：1.左肾轻度积水、左输尿管扩张；2.左输尿管中下段走行区点状影，考虑结石。
患者诊断输尿管结石诊断明确，尽早行手术治疗，向患者及家属告知病情、需要限期手术治疗。
xx医师发言：患者诊断输尿管结石诊断明确、患者亦有疼痛症状、手术适应症明显，实验室检查及影像学检查未见明显异常，积极术前准备，手术治疗，并向家属沟通手术方式及存在并发症。
xx医师发言：患者中年男性、结合目前症状及辅助检查，患者诊断:左肾积水伴输尿管结石、患者入我院给予保守治疗后输尿管结石未排出体外，建议给予手术治疗，积极与患者家属沟通、患者及家属要求行手术治疗并同意目前诊疗方案，同意明日手术治疗。
xx护士长发言：患者术前应做好相关准备工作，术后给予翻身拍背避免坠积性肺炎及压疮形成，积极监测患者血氧饱和度、及输入液体量、术后积极加强监护、避免相关术后并发症发生。
术前讨论、病历讨论记录
避免了过去很多医院只对病危患者下发通知书， 对病重患者不发通知书，以至于病重患者死亡后 ，家属因不知病情重、对死亡无思想准备而与院 方发生纠纷的事情。事实上，从家属的知情同意 和病情预后角度看，病重完全应该告知家属，以 确保和谐的医患关系，避免医疗纠纷。
术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；
西医：子宫肌瘤
手术指征：
1、病史：发现盆腔包块一年余
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2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑， 宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛， 双侧附件区无压痛, 未及明显包块。
3、辅助检查：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫 肌瘤
手术名称及方式：经腹行子宫次全切术
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内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别 ，目前诊断及病情危重情况，患方签名、 医师签名并填写日期。一式两份，一份交 患方保存，另一份归病历中保存。
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打印病历内容及要求
打印病历：是指应用字处理软件编辑生成并打 印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印 病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。
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体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、 血压98/62 mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等， 心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情况未发现异常。 腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音亢进，移 动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。
妇科检查：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭 秽，宫颈充血，举痛及摆痛明显，子宫后倾，大小正 常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不 清包块，触痛明显。
发病时间：流产后 发病的可能诱因：流产、饮食 临床症状：发热、腹痛、恶心、呕吐、阴道少许
术前讨论病历讨论记录
麻醉医生发言
麻醉医生发言主要涉及麻醉方案 、麻醉风险及应对措施等方面。
麻醉医生需要详细介绍麻醉方式 、麻醉药物选择及使用方法，并 评估麻醉过程中可能出现的风险
和意外情况。
麻醉医生还需要根据患者的身体 状况和手术要求，提出合理的麻 醉建议，确保手术过程中的麻醉
安全。
护士长发言
护士长发言主要围绕护理方案 、术后护理及注意事项等方面 展开。
疼痛和不适
评估患者术后疼痛和不适的程度，以便采取相应 的镇痛措施。
04
手术团队讨论
主刀医生发言
主刀医生发言主要围绕手术方案、手 术风险、手术预期效果等方面展开。
主刀医生还需要根据病历资料和检查 结果，对患者的病情状况和手术指征 进行全面分析，为手术提供科学依据 。
主刀医生需要详细介绍手术步骤、可 能遇到的难点以及应对策略，并对手 术中可能出现的风险和意外情况进行 充分评估。
麻醉药物过敏
评估患者是否对麻醉药物过敏， 如有过敏史，应采取相应的预防
措施。
呼吸系统并发症
评估患者是否存在呼吸道疾病或呼 吸道手术史，以预防麻醉过程中出 现呼吸道并发症。
心血管系统并发症
评估患者是否存在心血管疾病，如 高血压、冠心病等，以降低麻醉过 程中出现心血管事件的风险。
手术操作风险评估
手术部位感染
护士长需要详细介绍术后护理 要点、护理人员的分工与协作 ，以及患者家属的注意事项。
护士长还需要根据患者的具体 情况和手术要求，提出合理的 护理建议，为患者的术后恢复 提供有力保障。
05
讨论结论
手术方案确定
手术目的
明确手术的主要目的和预期效果，如治愈疾病、缓解症状或改善 生活质量等。
手术方式
术前讨论记录本范文
术前讨论记录本范文患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎。
讨论日期：[具体日期]主持人：王医生。
参加人员：普外科全体医生、麻醉科张医生、手术室护士小李。
一、病例介绍（王医生）“各位同仁，今天咱们来讨论一下李大爷这个病例啊。
这李大爷啊，身体一直还算硬朗，就是这胆囊的问题啊，老是折磨他。
他这个胆囊结石伴胆囊炎有一段时间了，之前保守治疗过，但是效果不太理想。
这次啊，疼得他直冒冷汗，就住咱们这儿来了。
咱们做了一系列检查，腹部超声那石头看得清清楚楚的，胆囊也有点肿大，周围还有点炎症反应。
李大爷还有点高血压，不过目前血压控制得还算可以，在140/90左右。
”二、手术指征（李医生）“我觉得这手术指征挺明确的。
首先呢，他这胆囊结石不是一天两天了，老是反复发作，疼痛也越来越频繁，严重影响了他的生活质量。
胆囊炎老是这么拖着，有穿孔、坏疽这些严重并发症的风险。
虽然他有高血压，但是咱们控制好了，手术还是应该尽快做的。
就像打仗一样，咱们得在病情还没有恶化之前主动出击，把这个‘胆囊敌人’给解决掉。
”三、手术方式（赵医生）“我考虑啊，就做腹腔镜胆囊切除术。
这就好比是用高科技武器来精准打击敌人。
腹腔镜手术创伤小啊，术后恢复快。
李大爷年纪也不小了，这种手术方式对他来说就像走捷径一样，能少受很多罪。
而且啊，咱们科室做这个手术的经验也很丰富，成功率很高的。
就像我们是一群熟练的工匠，这个手术就像是我们拿手的手艺活儿。
”四、麻醉方式（麻醉科张医生）“我觉得全身麻醉比较合适。
这李大爷啊，虽然看着挺坚强的，但是手术过程中要是局部麻醉的话，他可能会因为紧张或者疼痛乱动，那就像开车的时候方向盘乱打一样，很危险的。
全身麻醉呢，就可以让他舒舒服服地睡一觉，等他醒来手术就做完了。
当然了，我们麻醉科也会密切监测他的生命体征，就像守护宝藏一样，保证他在麻醉过程中的安全。
”五、手术风险及应对措施（全体讨论）# （一）出血风险（钱医生）“这个手术啊，出血是个潜在的风险。
麻醉术前病例讨论范文
麻醉术前病例讨论范文一、病例介绍。
今天我们要讨论的这个病例是一位名叫老李的大叔，65岁啦。
他就像一辆开了很久的老汽车，身上有不少小毛病。
这次呢，是因为要做个髋关节置换手术才来到我们这儿的。
老李大叔有高血压，就像他身体里有个小压力泵一直偷偷地给自己加压力，已经有差不多10年的病史了。
平常他就靠着降压药来控制血压，但是血压就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又突然冒高。
另外呢，他还有糖尿病，这个甜蜜的小恶魔也纠缠他5年多了，每天都得扎手指测血糖，还得注意饮食，可不容易了。
从体格检查来看，老李大叔体型有点胖，肚子圆滚滚的，就像揣着个小皮球。
他的心脏听起来像个有点疲惫的鼓手，节律倒是正常，不过心跳稍微有点快，每分钟85次左右。
肺部呢，就像一个有点堵塞的小风箱，呼吸音有点粗，可能是因为他平时偶尔也会抽点烟，虽然不多，但也有点小影响。
二、麻醉风险评估。
1. 高血压相关风险。
大家都知道，高血压就像一颗隐藏的小炸弹，在麻醉过程中，血压可能会像坐过山车一样波动。
如果血压突然升高，就像水管里的水压突然增大，很容易导致脑血管破裂，那可就出大问题了，会造成脑出血，就像小水坝决堤一样，后果不堪设想。
要是血压降得太低呢，身体各个器官就像缺水的小树苗，得不到足够的血液供应。
尤其是大脑和心脏，大脑缺血就会头晕、迷糊，严重的话还可能变成植物人；心脏缺血就会引发心绞痛，就像有人在心脏上拧了一把，特别难受。
2. 糖尿病相关风险。
糖尿病让老李大叔的血管变得像老化的橡胶管，又硬又脆。
这在麻醉中可能会影响伤口的愈合，就像破旧的水管接口处很难密封一样。
而且他的抗感染能力也比较弱，一旦伤口感染，就像小火苗遇到了干草堆，很容易蔓延开来，那他可就遭罪了。
在麻醉期间，血糖也可能会像脱缰的野马一样乱跑。
如果血糖过高，会导致高渗性昏迷或者酮症酸中毒，就像身体里的化学平衡被打破，变成了一潭酸臭的污水；要是血糖过低，那他就会像突然没电的机器人一样，浑身无力、出冷汗，甚至昏迷。
术前讨论记录示例[范文]
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术前讨论记录示例[范文]第一篇：术前讨论记录示例[范文]2010-03-12,11:00讨论时间：2010-03-12,09:00讨论地点：胃肠外科医师办公室主持人：李XX主任医师参加人员：刘XX主任医师、郭XX主任医师、靖XX副主任医师、李XX主治医师、王XX住院医师、朱XX进修医师。
讨论内容：王XX住院医师：汇报病例（略）。
李XX主治医师：患者中年女性，病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距肛门8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。
根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术。
靖XX副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。
近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。
该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。
患者肿瘤距肛缘约7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除手术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。
刘XX主任医师：同意以上医师的意见，全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间的锐性游离，注意保证两层筋膜间的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自助神经。
关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。
郭XX主任医师：同意以上医师的意见，自Heald提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。
术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生，必要时可行直肠成形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。
肾恶性肿瘤术前疑难病例讨论记录范文
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全肺手术疑难讨论记录范文
全肺手术疑难讨论记录范文一、病例概述患者，男性，67岁，因肺癌右上叶结节行全肺手术。
手术前，患者已经完成了相关的检查和评估，且没有明显的手术禁忌症。
术前准备充分，手术团队准备就绪。
二、手术过程1. 麻醉诱导和气管插管通过静脉注射麻醉药物，患者进入麻醉状态。
随后，使用肌松药物使患者肌肉松弛，便于气管插管。
成功插管后，患者被连接到呼吸机。
2. 切口和腔镜引入在患者体侧选择合适的切口位置，并进行消毒和铺盖。
通过切口插入腔镜，观察手术区域，同时插入其他手术器械。
3. 肺叶切除根据术前的影像学评估，确定了肺癌病灶的位置。
首先，通过电切、剪切等器械清除病灶周围的组织，确保手术切缘的清晰。
接着，使用缝线进行血管和支气管的结扎，然后切除肺叶。
4. 淋巴结清扫根据术前的淋巴结转移风险评估，决定是否进行淋巴结清扫。
对于高风险患者，需要清扫相关的淋巴结，并进行术中冰冻切片检查。
5. 切口缝合和引流完成手术后，将切口层层缝合，确保切口紧密闭合。
同时，在手术区域设置引流管，有助于排除术后积液。
三、术中讨论1. 术前影像学评估的准确性和局限性在本例中，术前的影像学评估对于确定肺癌病灶的位置和范围起到了重要的作用。
但是，由于影像学无法直接观察病灶的组织学特征，存在一定的局限性。
因此，在术中仍需要对手术切缘进行冰冻切片检查，以确保切缘的清晰。
2. 淋巴结清扫的必要性和范围术前的淋巴结转移风险评估对于决定是否进行淋巴结清扫起到了重要的指导作用。
然而，如何确定清扫的范围仍然是一个争议的问题。
在本例中，根据患者的具体情况和术中观察，我们决定进行相关淋巴结的清扫。
3. 术中的出血控制和组织保护全肺手术中，出血控制和组织保护是关键的技术挑战。
在本例中，我们采用了电切、剪切等器械进行出血控制，同时尽量保护周围组织，以确保手术切缘的清晰和术后肺功能的恢复。
4. 术后并发症的预防和处理在全肺手术中，术后并发症的预防和处理同样重要。
术后出血、感染、肺功能不全等并发症都需要及时发现和处理。