中国脑卒中急性期2014年指南解读

（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h 后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）
（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐， B级证据）新推荐 （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个 体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐
脑卒中急性期抗凝药物RCT的Cochrane系统评价
（三）特异性治疗-改善脑血循环
(3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静 脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位 进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验， 但也应尽早进行避免时间延误 （Ⅲ级推荐，C级证据）
(4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物 溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证 据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对 静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理 的Ⅱ级推荐，C级证据）
无对照的系列病例分析或专家意见
推荐强度（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱） I级 Ⅱ级 Ⅲ级
基于A级证据或专家高度一致的共识
最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择
基于B级证据和专家共识
中强度推荐，确定性中等，个体化选择
基于C级证据和专家共识
弱推荐，确定性偏低，慎重选择
Ⅳ级
基于D级证据和专家共识
最弱推荐，最不确定，非常慎重选择
（一）诊断流程
1
2 3 4 5
是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中 卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分 判断
能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症
病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因
（三）特异性治疗-改善脑血循环
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即 虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓） 静脉溶栓-相对禁忌症（3h内） 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中； 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤； 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 6、近3个月有心肌梗死病史。
（三）特异性治疗-改善脑血循环
静脉溶栓的适应症(3h)
发病3h以内
有神经功能缺 损症状的急性 脑梗死
年龄18岁或以上
签署知情同意书
（三）特异性治疗-改善脑血循环
静脉溶栓-禁忌症（3h内）：
1、近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； 2、可疑蛛网膜下腔出血； 3、近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 4、既往有颅内出血史； 5、有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤； 6、近期颅内或椎管手术； 7、血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg） 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况 10、48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）； 11、已口服抗凝剂者，INR>1.7或PT>15秒； 12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 （APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）； 13、血糖<2.7mmol/L； 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>大脑半球）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
中国脑血管病疾病管理 - 指南的发布
中国脑血管病防治指南 2005
涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗 经历了全国各省市专业分会的推广
2010年，专门针对缺血性卒中的指南
中国脑血管病疾病管理 – 新指南的发布
2015年，针对缺血性卒中的新指南
指南内容提纲
前言 I 院前处理：尽量减少时间延误 Ⅱ 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 Ⅲ 卒中单元 Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）
效
Sandercock PA. Cochrane Database Syst Rev, 2008, Issue 4
（三）特异性治疗-改善脑血循环
心源性卒中的抗凝问题：
是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用
何时开始抗凝？
心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论 在TIA 或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗； 但神经影像学显示大面积脑梗死（例如超过MCA供血区 1/3面积）的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如 4周），决策应个体化
和活化部分凝血活酶时间
血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物
氧饱和度：维持血氧饱和度92% 95%以上
心电图或24小时内心电监测 体温：体温38度以上降温处理
缺血性卒中患者肌钙蛋白增高的机制
Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40
监测肌钙蛋白的意义
血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）
（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指 南
（三）特异性治疗-改善脑血循环
抗凝-推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地 早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效 益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）
使用方法
主要看推荐强度，证据等级供参考
例： 不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑 卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/日 （Ⅰ级推荐，A级证据）
急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）
急性起病
局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损
症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时） 症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时） 排除非血管性病因 脑CT或MRI排除脑出血
（三）特异性治疗-改善脑血循环
降纤-推荐意见 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液 黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原， 并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维 蛋白原血症者可以选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据 ）
扩容-推荐意见 对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（ Ⅱ级推荐， B级证据）
其他同3小时内
（三）特异性治疗-改善脑血循环
特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）：
80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复：需要进一步研究 重症（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血区），静脉 溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓
3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需
（三）特异性治疗-改善脑血循环
其他推荐： 丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显 示其改善神经功能。 （Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐 人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试 验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化 使用）（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐
（二）急性期一般处理：血糖调控
高血糖
血糖超过11.1 10mmol/L 可给予胰岛素降血糖 血糖应控制在： 7.7-10mmol/L
低血糖
血糖低于2.8 3.3 mmol/L， 可给予10%-20%的葡萄糖 口服或注射治疗
（三）特异性治疗-改善脑血循环
静脉溶栓:
（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据） 和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁 忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其 中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及 用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐， 其余为I级推荐；Door to needle <=60分钟
病因分型（TOAST）
大动脉粥 样硬化型
小动脉 闭塞型
心源性 栓塞型
其他明确 原因型
不明 原因型
TOAST分型目的：二级预防策略制定的基础
(二）一般处理：实验室检查和心电监测
全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）
（三）特异性治疗-改善脑血循环
（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行 补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可 能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据） （6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实， 应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ 级推荐， C级证据）
（三）特异性治疗-改善脑血循环
抗血小板-推荐意见： （1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑 卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为 预防剂量（50-325mg/日） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗
（三）特异性治疗-改善脑血循环
（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA
可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人 使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-
200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者
（Ⅱ级推荐，B级证据） （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 （Ⅰ级推荐，C级证据） （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝 治疗者，应推迟到溶栓24h后开始 （Ⅰ级推荐，B级证据）
（一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防
治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低） A级 B级
多个随机对照试验的Meta分析或系统评价； 多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）
至少1个较高质量的随机对照试验
C级
D级
未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好 的队列研究，或病例对照研究
3
4ຫໍສະໝຸດ Baidu
准备溶栓者， 血压应控制在 收缩<180mmHg 舒张<100mmHg
卒中后若病情稳 定，血压持续 ≥140mmHg/90mm Hg,无禁忌症， 可于起病数天后 恢复使用发病前 服用的降压药物 或开 始启动降 压治疗
卒中后低血压的患者 应积极寻找和处理原 因，必要时可采用扩 容升压措施
有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可 在卒中24小时后恢复原有降压药物（2010指南）
（二）急性期一般处理：血压调控
1
2
缺血性脑卒中后24小时内 血压升高的患者应谨慎处 理。 应先处理紧张焦虑、 疼痛、恶心呕吐及颅内压 增高等情况。血压持续升 高收缩压≥200mmHg或舒 张压≥110mmHg，或伴有 严重心功能那个不全、主 动脉夹层、高血压脑病， 可予谨慎降压治疗，并严 密观察血压变化，必要时 可静脉使用短效药物（如 拉贝洛尔、尼卡地平等）， 避免血压急剧下降
要进一步研究（IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓 可能是合理的
（三）特异性治疗-改善脑血循环
血管内介入治疗： （1）静脉溶栓是血管再通的首选方法 （Ⅰ级推荐，A级证据） 静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 （Ⅰ级推荐，B级证据）。 （2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓 （IIⅠ级推荐，B级证据）
（三）特异性治疗-改善脑血循环
静脉溶栓的适应症(3-4.5h)
发病3-4.5h
有神经功能缺 损症状的急性 脑梗死
年龄18岁或以上
签署知情同意书
（三）特异性治疗-改善脑血循环
静脉溶栓-补充相对禁忌症（3-4.5h）
1、年龄>80岁
2、严重脑梗死，NIHSS>25
3、口服抗凝剂，不考虑INR值
4、糖尿病+缺血性卒中史
近50%的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限 肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结
局及死亡
肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症，尤其注意
筛查冠心病
卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除1型和2型心肌
梗死
Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40
24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：
抗凝药治疗不能降低或残疾率亦无显著下降
随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状 性颅内出血率增加抵消 抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，
但也被颅外出血率增加抵消
心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、 进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗