婴幼儿先天性心脏病术后恢复优质课件PPT
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婴幼儿先天性心脏病 术后恢复特点及治疗对策
PICU
王旭 陈霞 杨菊先 张燕博 贺彦 张雅娟
2021/02/01
1
1997~2002年度婴幼儿先心病手术情况
1200
6
1039
1000
5
4.2%
800
4
600 567 400 200
例数 3 2 1
死亡率
2.1%
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002
8
婴幼儿先心术后 主要的治疗对策
2021/02/01
9
循环方面
以组织灌注参数的动态变 化作为判断早期循环的指标
• 动脉血压不敏感，轻~中度低血压，灌注好不需处理 • 乳酸≥2mmol/L，SvO2 <60%，提示早期低心排 • 治疗：①容量、游离钙离子、心率/律、镇静
②正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农
2021/02/01
6
呼吸方面
CPB
肺血管内皮损伤、间质水肿 肺不张 、低氧血症
CPB 血小板聚集、炎症介质释放
肺血管收缩பைடு நூலகம்肺高压
2021/02/01
7
呼吸方面
气管支气管管径细，气道阻力高 呼吸道梗阻、气道高反应
喉软骨软化，上气道狭窄 声门下水肿
呼吸功能储备差 呼吸机依赖
膈肌麻痹 呼吸机依赖
2021/02/01
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002
2021/02/01
2
背景
早期干预 • 重症患儿早期病死率下降
• 终止继发心肺损害 • 满意的外科疗效
潜在问题 • 自身器官发育不成熟
• 心脏畸形复杂 • 对CPB、手术耐受差
2021/02/01
3
婴幼儿先心术后 主要的恢复特点
2021/02/01
14
NCPAP适应症：
婴幼儿先心术后 主要的治疗对策
• 渗出为主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、 肺水肿、肺内小侧枝）
NCPAP——增加FRC
促进萎陷肺泡复张
肺水重新分布
• 严重声门下水肿、重症哮喘
NCPAP——提供快速良好的湿化气流
减轻大、小气道塌陷
克服增高的气道阻力
2021/02/01
减少呼吸功 15
治疗前
治疗后 20min 治疗后
1h 治疗后
2h
RR
HR
BP
（次/分） （次/分） (mmHg)
102 ± 11/
61±9 163 ±16 65 ±9
56 ±8
157 ±13
93 ±9/ 61 ±5
52 ±7 43 ±5**
151 ±12**
147 ±10**
91 ±9/ 60 ±5 89 ±8/ 58 ±5
13
建立适合婴幼儿肺部 病变特点的呼吸支持策略
呼吸方面
• 肺部无病变或病变轻：容量模式—VT恒定 肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧 —氧合 气压伤
• 小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻痹， 必要时膈肌折叠
• 拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP 支持
2021/02/01
2021/02/01
10
早期应用腹膜透析可迅 速改善术后心肾功能不全
婴幼儿先心术后 主要的治疗对策
应用指征：
• 术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管 渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持 续3~5小时，肺内渗出增多，中心静脉压进行 性上升
• 术后各种原因导致的急性肾功能不全：BUN、 Cr升高
2021/02/01
11
婴幼儿先心术后
主要的治疗对策
腹透方法：
• 腹透管送入膀胱直肠凹 • 2.5%或4.25%的腹透液10~20ml/Kg.次 • 减轻水负荷——短周期：1~1.5小时/周期，
（入液10~15分钟，保留15~30分钟，排液 30~60分钟） • 带出毒素及代谢产物——适当延长保留时间， 监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近
PaO2 (mmHg)
76 ±18
84 ±15
93 ±15 106
±14**
PaCO2 (mmHg)
58 ±21
52 ±20
47 ±12 44 ±8*
2021注/02：/01与NCPAP前相比，*P<0.05，**P <0.01
17
配合吸入NO可有效防 治术后早期反应性肺高压
婴幼儿先心术后 主要的治疗对策
4
循环方面
重症复杂畸形心肌储备差 心肌缺血再灌注损伤 血流动力学改变大
2021/02/01
低心排
5
循环方面
CPB 血管内皮受损 “毛细血管渗漏”
临床表现：
严重的全身性水肿，体重增加>10% 大量腹水、胸水 血压波动大、少尿 低心排 正性肌力药需求 胶体需求 术后早期（CPB中）开始，持续至术后2~3 天（重者3~5天）
• 严重突发致命，预防为主 • PH手术适应症/术前调整 • 术后综合治疗：早期镇静
调节PaCO2 28~35mmHg或PH7.5~7.6 有效的血管扩张药物 配合5~20ppmNO吸入（97年）
腹透后48小时 138 ±32 6.6 ±2.5 1.3 ±0.7 3.2 ±0.7
—— 9.6 ±3.2 6.8 ±1.8 0.6 ±0.9
——
4.3 ±0.5 8.7 ±3.3 5.4 ±1.4 1.8 ±1.2 –8.1 ±4.8
4.7 ±0.6 9.2 ±2.6 5.5 ±1.6 1.5 ±0.9 –6.7 ±4.8
2021/02/01
12
1999~2001年 61例腹透患儿循环和代谢指标变化(x ±s)
指标 Cr（ umol/L)
BUN（ mmol/L)
乳酸（ mmol/L)
K+(mmol/L)
血浆白蛋白 （g/L)
中心静脉压 （mmHg)
每周期带出液 体量（ml/Kg)
尿量 （ ml/Kg －1/h) 总液体平衡量 （ml/Kg －1/d)
NCPAP使用方法：
婴幼儿先心术后 主要的治疗对策
• 选择大小适宜的鼻塞 • 鼻塞与呼吸机管道相连
患儿鼻孔
呼吸机管道
呼吸机管道
• 呼吸机模式置于压控档或BiPIP档：
PIP 10~16mmHg PEEP 2~4cmH2O RR接近自主呼吸 调节触发灵敏度
2021/02/01
16
2000~2002年39例NCPAP 治疗前后呼吸循环参数变化(x ±s)
2021/02/01
腹透前 216±68 18.6 ±7.8 4.6 ±2.3 3.6 ±0.8
3.9 ±0.8
14.6 ±3.4
——
0.2 ±1.2
8.9 ±3.6
腹透后12小时 142 ±38 9.8 ±2.8 2.8 ±2.0 3.3 ±0.8
腹透后24小时 136 ±29 6.7 ±3.1 1.5 ±0.8 3.3 ±0.8
PICU
王旭 陈霞 杨菊先 张燕博 贺彦 张雅娟
2021/02/01
1
1997~2002年度婴幼儿先心病手术情况
1200
6
1039
1000
5
4.2%
800
4
600 567 400 200
例数 3 2 1
死亡率
2.1%
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002
8
婴幼儿先心术后 主要的治疗对策
2021/02/01
9
循环方面
以组织灌注参数的动态变 化作为判断早期循环的指标
• 动脉血压不敏感，轻~中度低血压，灌注好不需处理 • 乳酸≥2mmol/L，SvO2 <60%，提示早期低心排 • 治疗：①容量、游离钙离子、心率/律、镇静
②正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农
2021/02/01
6
呼吸方面
CPB
肺血管内皮损伤、间质水肿 肺不张 、低氧血症
CPB 血小板聚集、炎症介质释放
肺血管收缩பைடு நூலகம்肺高压
2021/02/01
7
呼吸方面
气管支气管管径细，气道阻力高 呼吸道梗阻、气道高反应
喉软骨软化，上气道狭窄 声门下水肿
呼吸功能储备差 呼吸机依赖
膈肌麻痹 呼吸机依赖
2021/02/01
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002
2021/02/01
2
背景
早期干预 • 重症患儿早期病死率下降
• 终止继发心肺损害 • 满意的外科疗效
潜在问题 • 自身器官发育不成熟
• 心脏畸形复杂 • 对CPB、手术耐受差
2021/02/01
3
婴幼儿先心术后 主要的恢复特点
2021/02/01
14
NCPAP适应症：
婴幼儿先心术后 主要的治疗对策
• 渗出为主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、 肺水肿、肺内小侧枝）
NCPAP——增加FRC
促进萎陷肺泡复张
肺水重新分布
• 严重声门下水肿、重症哮喘
NCPAP——提供快速良好的湿化气流
减轻大、小气道塌陷
克服增高的气道阻力
2021/02/01
减少呼吸功 15
治疗前
治疗后 20min 治疗后
1h 治疗后
2h
RR
HR
BP
（次/分） （次/分） (mmHg)
102 ± 11/
61±9 163 ±16 65 ±9
56 ±8
157 ±13
93 ±9/ 61 ±5
52 ±7 43 ±5**
151 ±12**
147 ±10**
91 ±9/ 60 ±5 89 ±8/ 58 ±5
13
建立适合婴幼儿肺部 病变特点的呼吸支持策略
呼吸方面
• 肺部无病变或病变轻：容量模式—VT恒定 肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧 —氧合 气压伤
• 小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻痹， 必要时膈肌折叠
• 拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP 支持
2021/02/01
2021/02/01
10
早期应用腹膜透析可迅 速改善术后心肾功能不全
婴幼儿先心术后 主要的治疗对策
应用指征：
• 术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管 渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持 续3~5小时，肺内渗出增多，中心静脉压进行 性上升
• 术后各种原因导致的急性肾功能不全：BUN、 Cr升高
2021/02/01
11
婴幼儿先心术后
主要的治疗对策
腹透方法：
• 腹透管送入膀胱直肠凹 • 2.5%或4.25%的腹透液10~20ml/Kg.次 • 减轻水负荷——短周期：1~1.5小时/周期，
（入液10~15分钟，保留15~30分钟，排液 30~60分钟） • 带出毒素及代谢产物——适当延长保留时间， 监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近
PaO2 (mmHg)
76 ±18
84 ±15
93 ±15 106
±14**
PaCO2 (mmHg)
58 ±21
52 ±20
47 ±12 44 ±8*
2021注/02：/01与NCPAP前相比，*P<0.05，**P <0.01
17
配合吸入NO可有效防 治术后早期反应性肺高压
婴幼儿先心术后 主要的治疗对策
4
循环方面
重症复杂畸形心肌储备差 心肌缺血再灌注损伤 血流动力学改变大
2021/02/01
低心排
5
循环方面
CPB 血管内皮受损 “毛细血管渗漏”
临床表现：
严重的全身性水肿，体重增加>10% 大量腹水、胸水 血压波动大、少尿 低心排 正性肌力药需求 胶体需求 术后早期（CPB中）开始，持续至术后2~3 天（重者3~5天）
• 严重突发致命，预防为主 • PH手术适应症/术前调整 • 术后综合治疗：早期镇静
调节PaCO2 28~35mmHg或PH7.5~7.6 有效的血管扩张药物 配合5~20ppmNO吸入（97年）
腹透后48小时 138 ±32 6.6 ±2.5 1.3 ±0.7 3.2 ±0.7
—— 9.6 ±3.2 6.8 ±1.8 0.6 ±0.9
——
4.3 ±0.5 8.7 ±3.3 5.4 ±1.4 1.8 ±1.2 –8.1 ±4.8
4.7 ±0.6 9.2 ±2.6 5.5 ±1.6 1.5 ±0.9 –6.7 ±4.8
2021/02/01
12
1999~2001年 61例腹透患儿循环和代谢指标变化(x ±s)
指标 Cr（ umol/L)
BUN（ mmol/L)
乳酸（ mmol/L)
K+(mmol/L)
血浆白蛋白 （g/L)
中心静脉压 （mmHg)
每周期带出液 体量（ml/Kg)
尿量 （ ml/Kg －1/h) 总液体平衡量 （ml/Kg －1/d)
NCPAP使用方法：
婴幼儿先心术后 主要的治疗对策
• 选择大小适宜的鼻塞 • 鼻塞与呼吸机管道相连
患儿鼻孔
呼吸机管道
呼吸机管道
• 呼吸机模式置于压控档或BiPIP档：
PIP 10~16mmHg PEEP 2~4cmH2O RR接近自主呼吸 调节触发灵敏度
2021/02/01
16
2000~2002年39例NCPAP 治疗前后呼吸循环参数变化(x ±s)
2021/02/01
腹透前 216±68 18.6 ±7.8 4.6 ±2.3 3.6 ±0.8
3.9 ±0.8
14.6 ±3.4
——
0.2 ±1.2
8.9 ±3.6
腹透后12小时 142 ±38 9.8 ±2.8 2.8 ±2.0 3.3 ±0.8
腹透后24小时 136 ±29 6.7 ±3.1 1.5 ±0.8 3.3 ±0.8