脑卒中的基础知识2011.4.27

卒中医疗质量评测指标
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 绩效名称 VTE预防 出院时抗栓治疗 AF抗凝治疗 rt-PA治疗 2天内抗栓治疗 降脂和他汀治疗 入院时吞咽困难筛查 卒中宣教 戒烟建议 康复评价 CI ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ TIA ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ CH ★ 卒中 ★
3、卒中的危险因素
卒中的危险因素
1. 高血压 2. 心脏病 3. 糖尿病 4. 血脂异常
不良生活方式
1. 吸烟 2. 酗酒 3. 肥胖 4. 抑郁
5. 颈动脉狭窄
6. 高同型半胱氨酸血症
5. 缺乏体育活动
6. 膳食不合理
4、卒中的发展过程
潮湿环境 酸碱环境 水管生锈
危险因素 发展过程
各种卒中 危险因素 动脉粥样硬化
Proximal Reference Culprit Lesion
阴性重构
Negative Remodeling RR < 0.95 EEM Contour Schoenhagen et al. Circulation 2000; 101:598-603
血流动力学事件
5
血管闭塞
脑卒中为什么突然发生？
• 脑表面动脉血管破裂，血 液进入脑周围间隙中，称 蛛网膜下腔出血。
4、脑卒中的危害程度－六高
高发病率
高患病率 高病死率
257／10万
719 ／10万 120／10万 第1～3位
高致残率
高复发率 高住院费
4/3者不同度致残
41%（3~5年内） 5千～1万元
第1位
第1位 几百亿／年
二、脑卒中的发病因素
3、进展性卒中的常见原因
进展原因
大面积脑梗死继发脑水肿 缺血性再灌注损伤 持续性低灌注缺血 血栓近心端扩大 全身并发症（发热/水肿/血糖）
处理对策
抗水肿 清除自由基 提高灌注压 抗栓治疗 预防并发症
4、卒中常见的残疾与康复
常见障碍 康复措施
肢体瘫痪 关节保护、被动/主动训练、抗痉挛 吞咽困难 筛查/评估、鼻饲/训练/代偿
• 表现为突然的上肢、下肢无力、视力减退等，症 状常在数分钟至数小时，最多不超过1小时完全缓 解。 • 它是由于大脑在短暂性的供血中断后，血流快速 恢复引起。因病情迅速好转，患者及家属常忽视， 但它却是卒中的重要先兆，早期到医院诊治，将 可能防止卒中的发生。
四、脑卒中的急救流程
1. 迅速识别卒中（6大表现） 2. 立即打急救电话（120） 3. 送病人到有卒中资质的医院（CT+医生） 4. 迅速而正确的诊断（时间=大脑） 5. 在医院内接受规范的治疗（卒中单元） 6. 及时进行康复治疗（防止残疾）
3、缺血性卒中的发生机理
• 当脑动脉血管狭窄或闭塞， 使该动脉供血区的脑组织 发生长时间缺血，脑细胞 得不到血液当中的氧气和 营养物质而造成死亡，称 脑梗死。
• 仅仅发生短时间缺血，未 发生脑细胞坏死，称短暂 性脑缺血发作。
3、出血性卒中的发生机理
• 脑内动脉血管破裂，血液 进入脑实质内，称脑出血。
卒中医疗质量评测指标
脑 梗 死 住 院 目 标 流 程
1 2 3 4 5
是不是脑梗死
Y
N Y
按其他疾病治疗
按危重症治疗 按溶栓方案治疗 按进展卒中治疗
7
24 小 时 内 完 成 1
是不是危重症
N N
能否溶栓治疗 是否可能进展
N
6
Y
Y
周 评价神经缺损 内 制定康复计划 完 成
寻找卒中原因 制定二级预防
头痛、头晕、眼前发黑、鼻出血、视网膜出血等
–
–
固定部位的头痛伴一侧肢体不适，常提示CH
⑤ 心脏病
一过性心律失常或房颤，可能发生脑栓塞
–
–
心梗或心泵血不足，出现一过性脑缺血
⑥ 前兆渗漏（SAH出血先兆）
头痛、头昏、视力改变或颈项强直，反复发作
卒中先兆—短暂性脑缺血发作
• 约3/4 的卒中，在发病前数天、数周，甚至数月 有短暂性脑缺血发作。
非高血压性脑出血
针对病因
6、卒中的宣教内容
1. 什么是卒中（stroke）？ 2. 什么是短暂性脑缺血发作（TIA）？ 3. 我们如何判断自己或家人是否有卒中或者短暂性脑缺血 发作？如何能避免延误诊治？ 4. 当卒中可疑患者到达医院，将会有什么发生？ 5. 如果怀疑卒中，我们可能会做哪些检查？ 6. 如果患有卒中，我们将会接受怎样的治疗？ 7. 发生卒中的危险因素有哪些？ 8. 有何方法能有效帮助我预防卒中的发生或防止卒中再发？ 9. 有何方法能有效帮助我和家人防止卒中再发？ 10.发生卒中后，外科手术治疗是否适合我？
★ ★ ★ ★
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脑卒中的基础知识
学习内容
一．脑卒中的基本常识
二．脑卒中的发病原因 三．脑卒中的常见表现 四．脑卒中的急救流程 五．脑卒中的住院目的
一、脑卒中的基本常识
1. 脑卒中定义与特点
2. 脑卒中的临床类型 3. 脑卒中的发病机制 4. 脑卒中的危害程度
1、脑卒中的定义
• 脑血管疾病是指发生在脑部血管，因颅内血液循 环障碍而造成脑组织损害的一组疾病，分急性和 慢性两种。 • 急性脑血管疾病也称“脑卒中”，是向大脑供应 氧气和其他营养物质的血管在某一部位突然破裂 或阻塞而引起的疾病。 • 脑卒中的特点是突然发病，来势凶猛，变化很快， 就像自然界的风一样“善行数变、变化莫测” ， 因此古代医学家也把它称之为“中风”。
• “卒中单元”是临床卒中规范化、组织化 治疗的一种医疗模式和平台，并不是具体 的治疗方法。
脑卒中是综合症—看似相似
类型不同 病因不同 机制不同 病程不同 程度不同 部位不同 症状不同 危险不同 结局不同 预防不同 因此要系统检查，全面分析，才能个体化治疗
………
五、脑卒中的住院目的
脑梗死的住院目标流程
出血性脑卒中病因分类
脑出血
1. 高血压性动脉硬化 2. 脑血管畸形 3. 淀粉样血管病性 4. 溶栓或抗凝治疗后 5. 动脉粥样硬化性 6. 血液病性
蛛网膜下腔出血
1. 脑动脉瘤 2. 脑血管畸形 3. 烟雾病 4. 血液病性
2、卒中的诱发因素
① 血压波动：血压突然过高、过低、波动过大
② 情绪变化：兴奋、悲伤、激动、紧张、烦躁 ③ 气候变化：寒冷（血管收缩）、酷热（脱水） ④ 过度劳累：熬夜（麻将）、旅游、加班 ⑤ 自行停药：降压/降糖药、阿司匹林、他汀类 ⑥ 其他诱因：感染、腹泻、外伤、应激
前循环常见症状
1. 三偏征（瘫、感、盲）
后循环常见症状
1. 交叉性瘫痪（感障） 2. 视觉障碍（复视/盲） 3. 共济失调或眩晕 4. 真性球麻痹
2. 失语症或失用症
3. 忽视 4. 交叉性黑蒙 5. 交叉性霍纳
5. 跌倒发作
6. 全面遗忘症
问诊、触诊、测血压
脑供血动脉听诊区
脑卒中常见的六大表现
针对疾病特点 进行健康宣教
8
总结住院资料 制定出院计划
门诊定期随访
9
1、脑梗死的危重症指标
生命体征不稳定（BP、R、P、T）
内脏功能障碍（脑、心、肺、肝、胃、肾） 内环境不稳定（水电、酸碱、血糖、炎症）
2、脑梗死的溶栓适应症
年龄18~80岁
发病时间＜4.5~6小时 神经功能缺失中度（NIHSS=5~25分） 排除出血性卒中 无溶栓禁忌症 病人及其家属同意
易损斑块破裂形成血栓引起脑梗死
易损斑块的类型
各种诱发因素促发不稳定粥样硬化斑块破裂
易损斑块的影像学特征
B超
DSA
CTA
6、危险因素与卒中发生率
危险因素
高血压 糖尿病 房颤 吸烟
脑梗死
增加2.3倍 增加3.6倍 增加2.2倍 增加2.5～5.6倍
脑出血
增加4.1倍 增加2倍
高脂血症
年龄≥55岁
增加1.0~1.45倍
T（Time）:如果上述三项有一项存在，请您立即拨打急救电话120。时 间就是生命，少一分延误，多一分康复！请立即把患者送入有溶栓治疗 经验，有条件和能力为患者进行诊疗的医院救治。
3、脑卒中的发病先兆
① 眼部症状
– – – 单眼一过性黑朦或交叉性黑朦（CA） 双眼一过性视力障碍（PCA） 视力模糊或黑朦伴玻璃体出血，提示SAH
1 2 3 4 IMT增厚 斑块形成
Proximal Reference Culprit Lesion
栓塞性事件
阳性重构
Positive Remodeling RR > 1.05 EEM Contour
血管重构 血管狭窄
Remodeling Ratio (RR) = EEM area lesion / EEM area proximal reference
② 脑缺血（一过性脑功能紊乱）
– 一侧肢体麻木、无力、感觉异常
–
– – –
各种语言障碍（失语或构音障碍）或吞咽困难
视物模糊、复视、偏盲、眩晕、听力障碍 眩晕、行走不稳或共济失调 头痛、精神异常、讷吃等症状
3、脑卒中的发病先兆
③ TIA（脑梗死先兆）
–
–
上述脑缺血症状，反复发作
④ 高血压伴脑血管收缩功能障碍
脑的血液供给
• 正常情况下，心脏把血液 泵入脑动脉，脑动脉又逐 渐变细成为小动脉，最后
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变成很细的血管，即毛细
血管。毛细血管壁很薄，
氧气和营养物质可由此进
入脑细胞内。
2、脑卒中的临床类型
缺血性 卒中 脑卒中 出血性 卒中
短暂性脑缺血发作
脑梗死 脑出血
蛛网膜下腔出血
脑卒中的CT特征
脑梗死
脑出血
蛛网膜下腔出血
院前急救的目的：降低脑卒中的病死率和致残率
脑结构学检查—CT特征
卒 中 的 性 质
脑梗死 脑出血 是不是脑卒中？何种类型脑卒中
灌注检查 （CTP）
有无半暗带
溶栓机会？
脑血管学检查（CTA、DSA）
卒中单元的概念
• 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、 提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治 疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健 康教育。
水管阻塞或漏水
最后结局
脑梗塞或出血
5、动脉粥样硬化与卒中
斑块破裂形成血栓与缺血性卒中
动脉粥样 硬化斑块 凝血块 血栓 凝血块阻塞
颈内动脉 基底动脉
椎动脉
脑动脉血栓形成
粥样硬化血管狭窄与缺血性卒中
稳定的动 脉粥样硬 化斑块
出血的动 脉粥样硬 化斑块 脑梗死大多数都是动脉粥样硬化斑块惹的祸
动脉粥样硬化的临床分期
增加1倍/10年
常见的六大危险因素
三、脑卒中的临床表现
1. 脑卒中的临床特点
2. 脑卒中的常见表现 3. 脑卒中的发病先兆
1、脑卒中的临床特点
诊断依据
①易患人群
临床问诊要点
① 起病状态
②突然发病、变化较快
③卒中局灶性症状 ④影像学依据 ⑤除外其他疾病
② 发病时间
③ 起病姿势 ④ 病情变化
2、脑卒中常见的局灶症状
1. 卒中的发病原因
2. 卒中的诱发因素 3. 卒中的危险因素 4. 卒中的发展过程 5. 粥样硬化与卒中的关系 6. 危险因素与卒中的关系
1、卒中的发病原因
脑动脉血管病变
2. 动脉粥样硬化
心脏病/血压改变 血液成分异常
1. 高粘血症 2. 凝血机制障碍 2. 房颤
1. 高血压动脉硬化 1. 心衰
情感障碍 筛查/评估、药物/疏导
平衡障碍 跌跤防护、重心/协调训练、 语言障碍 评估、心理疏导/语言训练
认知障碍 筛查/评估、药物/护理/训练
5、卒中的常见病因与预防措施
卒中类型 卒中病因与机制 血栓形成 低灌注性脑梗死 脑梗死 心源性栓塞 腔隙性脑梗死 高血压性脑出血 脑出血 主要预防措施 抗血小板＋他汀类药 扩容治疗＋手术治疗 抗凝治疗 控制血压和危险因素 降压治疗
3. 动脉炎
4. 脑动脉瘤 5. 脑血管畸形 6. 脑血管痉挛 ………
3. 心肌病
4. 心瓣膜病 5. 血压过高 6. 血压过低 7. 血压急剧波动
3. 血液病
4. 血栓前状态 5. 各种栓子
缺血性卒中病因分类—CISS分类
缺血性脑卒中
40% 12.3% 31.3% 5% 11.4%
Chinese Ischemic Stroke Subclassfication ，CISS
① 突然出现的半身不遂
② 突然出现的说话不清 ③ 突然出现的行走不稳 ④ 突然出现的视物异常 ⑤ 突然出现的眩晕呕吐 ⑥ 突然出现的剧烈头痛
脑卒中的早期判定—FAST评估法
F（Face）：您(他)是否能 够微笑？是否感觉一侧面 部无力或者麻木？
A（Arm）:您（他）能顺利举起 双手吗？是否感觉一只手没有力 气或根本无法抬起？ S（Speech）:您（他）能流利对答吗？是否说话困难或言语 含糊不清？