一例Ⅳ期压疮合并多器官功能不全的伤口护理

一例Ⅳ期压疮合并多器官功能不全的伤口护理
【摘要】目的探讨ⅳ期压疮合并多器官功能不全患者的伤口护理措施。

方法对我院神经内科2009年12月至2010年3月收治的一例ⅳ起压疮合并脑梗赛﹑糖尿病﹑心肺功能不全的患者进行了
全身和压疮的评估,并针对性的采取了护理措施。

结果经规范治疗和有效的护理措施,以及不断的摸索,伤口范围肉芽组织生长良好,范围显著缩小,感染控制。

结论在ⅳ期压疮合并多器官功能不全患者的老年患者的护理中，采取基础护理，vsd(自动负压引流)技术、呼吸道管理、全身减压装置的使用、新型敷料的运用、营养支持、心理护理、呼唤沟通等具体措施，取得了良好的临床效果。

【关键词】ⅳ期压疮；多器官功能不全；伤口护理；湿性愈合1 临床资料
1.1 一般资料患者老年女性，80岁，因“右侧肢体无力，言语不能18天”于2009年12月21日收入我院。

入科查体：t36.6度，p155次/分，bp145/95mmhg,spo288%,双侧瞳孔不等大，右侧约4mm，左侧约
2.5mm，右侧光放射迟钝，左侧灵敏，双眼球结膜中度水肿。

意识呈嗜睡状，体形肥胖，全身中度水肿，尾骶部有18×15cm2压疮，深度不详，表面覆盖黑痂，压之有渗液。

根据压疮最新分期定义为：组织可疑的深度。

诊断为：脑梗塞，高血压、糖尿病。

住院期间患者反复出现心衰、喘息，持续呼吸机辅助通气。

实验室检查结果示：白细胞14.67×109/l，红细胞
3.68×1012/l，血红蛋白
117.0g/l,总蛋白61.7g/l，白蛋白38.8g/l，血糖6.9mmol/l,心衰标志物636.0ng/l。

1.2 方法
1.2.1 评估入院时，根据最新braden评分表对伤口进行初次评估，面积18×15cm2，当日采取保守性锐器清创，清除表面黑痂后，可见黄色腐肉，深达肌肉层。

根据压疮最新分期定义为ⅳ期压疮。

每3-7天进行再评估，根据评估结果采取措施。

1.2.2 消毒常规消毒：使用碘伏棉球由内向外螺旋消毒，然后0.9%生理盐水冲洗或擦拭？伤口以及周边皮肤。

最新研究证实，用纯净水和生理盐水清洗伤口，其感染率并无差异。

1.2.3 清创
1.2.3.1 保守性锐器清创（cswd）以不出血为为原则，使用无菌剪进行锐器清创，去除黑痂和表面覆盖的大量黄色腐肉。

1.2.3.2 自溶性清创使用锐器清除黑加后，使用水凝胶敷料（多爱肤水解胶、清创胶）涂抹于伤口，外用湿生理盐水纱布，并用3m 透明胶(10×11.5cm2)固定，加速其自体清创，创造最适宜的愈合环境。

此类辅料不仅能溶解并软化黑痂、坏死组织，还能保护外露的肌腱和骨骼。

外敷料有渗出时可及时更换，无渗液时，使用3-5天后再更换。

1.2.3.3 德湿威交互式清创使用德湿威之前，应先用生理盐水侵泡10-15分钟，然后再按照伤口大小放置德湿威（德湿威敷料呈
圆形，有不同尺寸）。

1.2.3.4 多种促生长物质的应用冷沉淀（凝血因子）、重组牛碱性纤维细胞生长因子，以及压疮专用敷料（多爱肤标准敷料、水饺体敷料）。

1.3 结果贯彻“湿性愈合”理念，勇于创新，定期评估，不同时期采用不同新型敷料。

伤口范围缩小，无渗液，无水肿，无感染。

家属比较满意，并为以后的临床伤口护理积累了经验，提供了借鉴作用。

2 护理
2.1 一般护理严密观察患者的意思、瞳孔变化、心率、血压、血氧饱和度情况，保持胃管、尿管、呼吸机管道的通畅，避免胃食管返流。

使患者卧于气垫床，并协助患者采取舒适的体位，翻身时提供理想的15-30°侧卧位。

每日做好口腔护理：每日3次；会阴护理：每日2次。

保持患者肛周清洁，避免因大便对尾骶部伤口造成二次感染。

定时翻身、吸痰、雾化吸入控制肺部感染，防止长期卧床休息引起坠积性肺炎，以及压疮的进行性发展。

每日记录患者的出入量，严格控制输液滴数在每分30滴左右，防止心衰加重。

2.2 呼吸道管理患者进行气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，做好呼吸道管理，能有效控制和预防肺部感染。

保持病室温度在
18-20°，湿度50%-70%，神经内科重症监护是使用空气净化消毒机，进行空气定时消毒，每日上午、下午开窗通风各30分钟，并减少呼吸道疾病的传播，防止重症患者之间的交叉感染。

经鼻气管插管
处，防止鼻粘膜损伤，及时清洗分泌物，用生理盐水棉签湿润鼻腔。

持续bipap呼吸机辅助通气，维持氧饱和度在90%-100%之间，持续湿化气道，翻身时采取“空杯状”叩背，空气压缩雾化，使用密闭式吸痰管吸痰，防止肺部感染。

2.3 伤口护理患者病情危重，高龄、全身情况差，合并多器官功能不全，使患者的伤口护理面临严峻的考验。

我们组建了伤口护理小组，和医生做好沟通，请相关科室会诊，综合各方面的意见和经验，对患者制定护理措施，采用输血科建议，勇于创新，用“冷沉淀”（凝血因子）在清创后无感染的创面上，采用造口师的建议，用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（贝复剂）涂抹在皮肤边缘，促进伤口愈合。

在渗液多的时候采用藻酸盐吸收渗液，并采用了vsd。

根据不同时期的评估结果使用不同的新型伤口敷料，经不断的评估、处置，再评估，再处置，患者尾骶部压疮逐渐好转，感染受到控制。

在使用新型敷料前,应用生理盐水冲洗式彻底清理创面,无菌纱布或棉签擦干创面周围皮肤。

选用大小合适的敷料，覆盖创面之边缘外围1.5cm处的健康皮肤。

更换时注意无菌操作，将敷料中心与创面相对，并使敷料边缘密闭、平整。

敷料边缘尽量平行向外牵拉，减少对皮肤损伤［1］。

在使用新型敷料时需同时注意：①怀疑伤口有感染的象征，如伤口周围出现红、肿、热、痛、渗液增多、有异味及白细胞升高等，可做伤口细菌培养加药敏试验，按医嘱使用抗生素治疗［2］；②水胶体敷料与伤口渗液接触后会形成凝
胶，当打开敷料时伤口可见类似化脓物质，并伴有特殊气味，有时外观可见敷料颜色改变及膨胀现象，这是敷料本身物质与渗出液中的蛋白质分解共同形成的物质及气味［3］；③应用湿性疗法时，应按时更换敷料，积极治疗原发病，给予患者全身支持治疗并加强局部护理，如保护创面、适时翻身、保持床单位干燥平整等［4］。

2.4 营养支持全身营养支持，静脉输注20%人血白蛋白、血浆、脂肪乳、氨基酸等，使定期反馈的糖尿病生化结果提示白蛋白波动在正常范围（35-50g/l）。

请营养科会诊，根据患者的营养状况提供高蛋白、高维生素、粗纤维的糖尿病匀浆饮食，为患者提供全面营养支持。

2.5 血糖监测每日监测血糖3-4次，根据血糖调整胰岛素的使用量，维持血糖在正常范围内。

2.6 疼痛管理给患者换药之前,使用利多卡因纱布覆盖伤口,可以减轻患者的疼痛。

2.7 心理护理告知患者家属病情的严重性和情况后，以及相关并发症的预防后，ⅳ期压疮的难以愈合性，使家属配合医护人员的治疗和护理，在换药期间，家属给予全方位的经济支持和配合，护患关系融洽。

2.8 组织管理这例伤口护理的成功与医院有效协调管理，医技科室之间的合作密不可分。

我院作为重庆市伤口护理质量控制中心，每年3月举办伤口护理培训班，颁发相关证件和资格认证，组
建伤口护理小组，开展伤口护理小组经验交流会，设立伤口门诊，安排科室之间的会诊和查房。

在本例患者的护理中，得到了护理部、造口师、护士长、经管医生和输血科的帮助，虚心采纳意见，使我们的护理工作得到了很大的提高。

3 小结
ⅳ期压疮的伤口护理是一个繁复、难以愈合的过程，经过我们的精心护理和卓越服务，以及家属全方位的经济支持，最后，伤口直径从18×15cm*缩小至7×5cm*，整个伤口愈合情况良好。

不幸的是，老人因周围性呼吸循环衰竭去世了。

通过这例个案护理，我们认为，严密的组织管理，多学科的配合，不断地进行评估和修改护理措施，合理使用新型伤口敷料，同时加强营养支持，控制血糖，做好基础护理，呼吸道管理，维持水电解质平衡，能有效的治疗ⅳ期压疮。

参考文献
［1］胡萍.慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸患者的护理内科.中国实用护理杂志，2011，10:13-14.
［2］贾林霞，刘勤，康静.压疮的湿性愈合疗法［j］．中国医疗前沿，2007,1(1):79-80.
［3］刘燕平,赵超男,周淑青，等.应用湿性愈合疗法治疗压疮［j］.中国康复理论与实践,2003,9(10):621-622.
［4］刘慧凤,鞠蓓蓓,王红萍.湿性愈合理论在临床压疮治疗中
应用的研究进展.解放军护理杂志,2008，3，25(3a):42-43.。