血管损伤

五鉴别诊断

应该鉴别动脉损伤和脓肿，从古 至今这种误诊一直有发生。由于 贯通伤伴有血肿，出血可自行停 止，周围动脉搏动正常。血管切 线形损伤，伤口封闭后在几天至 几星期后发生血肿和假性动脉瘤。 由于血肿压迫周围神经可引起疼 痛，也有水肿浸润可误诊为脓肿。
六治疗说明

血管损伤的治疗包括急救止血、 术前抗休克、预防感染、清创及 血管重建手术。

（六）合并伤之处理动脉损伤常合并有静脉 损伤和骨折。非主干静脉损伤可以结扎，但 主干大静脉损伤要进行修补术或自体静脉移 植术。合并有骨折时，是先处理骨折或先处 理血管损伤仍有争论。先做骨折固定可预防 骨折部位移动影响动脉修补术，缺点是延长 了肢体缺血时间。所以有些学者主张先做血 管修补术，然后做骨折固定术，但做复位时 最好有血管外科医生在场。注意骨折复位时 不影响血管修复。

（四）损伤动脉的清创处理在血管损伤部位 做纵形切口，如果解剖有余地，应该在怀疑 血管损伤部位之近远端暴露动脉，用塑料带 控制。原位暴露动脉时，出血可用手指直接 压迫止血，分离损伤血管周围组织，直至可 应用无损伤血管钳阻断为止。动脉暴露之后， 要进一步了解静脉、神经和其他组织是否损 伤。损伤动脉远端动脉需用大量1∶10肝素 溶液冲洗。创伤血管进行清创，因为血管内 膜损伤可能引起假性动脉瘤，而且也可促进 血小板聚集，增加血管阻塞之危险。低速子 弹创伤，清创要超过损伤部位0．4～ 0．5cm，高速子弹创伤要超过1cm。
三类型和临床病理

动脉损伤大致可分为五种类型： 动脉痉挛 动脉裂伤 挫伤 横断 动静脉瘘
动脉痉挛

动脉痉挛创伤性血管痉挛是由于血管 壁受到机械性刺激，不一定伴有血管 壁的器质性病变，血管壁中层平滑肌 产生持续性强烈收缩。下肢动脉易发 生痉挛，尤其是股动脉下1／3、腘动 脉和胫后动脉。痉挛可局限于受损血 管，也可累及其远端动脉。痉挛间歇 出现，也可持久存在。严重痉挛时， 动脉呈白色，管腔闭塞，甚至造成肢 体坏死。
（二）伤口远端的动脉检查由于动脉外伤和血栓，栓塞形成可 立即出现肢体缺血症状。

常见脉搏消失，肢体苍白，疼痛、感 觉麻木和肌肉麻痹。其中最重要是神 经症状，如果神经功能正常，就无肢 体坏死之危险；有神经症状很可能发 生肢体坏疽，除非在6～8小时内血液 循环得到改善。当然合并神经损伤时， 也可出现神经功能障碍症状，但和肢 体缺血所引起的神经功能障碍有所不 同。前者的神经障碍是按节段性神经 分布，而后者则是呈袜套状神经感觉 麻木。
动脉裂伤

动脉撕裂撕裂程度可从单纯小口 刺伤至血管壁几乎完全横断。血 管壁具有弹性，在横形裂伤时， 血管弹性收缩使裂口向两端回缩 而扩大，以致出血不易停止。
挫伤

动脉挫伤动脉挤压轻重不同，可表现 为重要的血管外膜血肿至全层动脉壁 广泛碎裂和血肿形成，最严重为动脉 内膜断裂，断裂的内膜可脱入动脉腔 内形成血栓。高速子弹引起的挫伤常 有成腔效应（eavitationeffect），发 生长节段和长时间的动脉痉挛。若侧 支循环及时建立，可避免肢体坏死。 但在后期，动脉损伤部位可能继发破 裂出血或形成假性动脉瘤。
四 肢 血 管 解 剖 图
一病因

直接或间接暴力作用于血管，均可发 生开放性或闭合性血管损伤。在直接 暴力中，除弹片、刺刀、玻璃等锐器 直接伤及血管外，尚有钝性暴力，如 重物挤压、车辆撞压、坠跌、骨折断 端压迫、止血带和石膏包扎过紧均可 使血管遭受严重挫伤。间接暴力，虽 然血管本身未受直接损伤，但由于暴 力的传导和惯性作用，致使血管过度 伸展、严重扭曲或过度牵拉而致撕裂。
血管损伤患者的急救与 护理
骨三科 王思思
血管损伤：

(vascular injury)不仅战争时常见，在 和平时期由于工农业和交通事业迅速 发展，以及医源性血管插管、造影等 检查的增多，发生亦不少见。在身体 各部位血管损伤中，以四肢血管损伤 较多，其次为颈部、骨盆部、胸部和 腹部。动脉损伤多于静脉。对血管损 伤的处理优劣直接影响病人是否致残 以及影响病人未来的生活质量，因此 熟练掌握血管损伤的病因、病理及诊 疗原则，具有特别重要的意义。

血液积聚在局部软组织中，表现为血 肿。张力高，坚实，边缘不清。因为 血肿位在筋膜下方可填塞和制止动脉 继续出血。在贯通性动脉损伤中，血 肿是血管损伤最常见的症状，在主干 动脉附近血肿提示有动脉损伤之可能。 损伤部位常规进行仔细扪诊和听诊。 动脉损伤部位管腔狭窄或和静脉相通， 可产生收缩期或连续性杂音。
横断

动脉完全横断血管完全离断，断 端因弹性纤维及平滑肌收缩而发 生分离，断端血栓形成，出血自 行停止。
动静脉瘘

损伤性动静脉瘘同一鞘内动静脉 同时受伤时，动脉破口和静脉破 口相通，动脉内血流经破口流入 静脉。形成动静脉的循环短路， 称为动静脉瘘。
四诊断说明

根据血管损伤的临床表现，诊断一般并无困难。有些 病例无明显体征，或伴有骨折以及有严重软组织挫伤， 出现肢体肿胀和休克时，往往造成诊断困难。临床医 生要注意检查主干动脉情况，以免遗漏血管损伤，失 去良好的治疗机会，而需要截肢。X线平片检查，可 了解损伤局部有无合并骨折和异物残留，以及骨折和 血管解剖关系，有助于诊断。动脉造影虽可明确损伤 血管的部位和性质，但也有缺点：搬动增多病人出血 机会，延迟手术时间。动脉造影适宜以下病例：①肢 体钝性损伤伴有骨折或关节脱位，怀疑有动脉损伤而 无明显缺血者。②肢体主干动脉附近的穿透伤。③手 术中发现吻合口远段动脉不够通畅或有损伤可能。超 声波检查血流测定和动脉节段性测压，急救止血止血方法有：①血管 裂口直接压迫或间接压迫近段动脉止 血法。②填塞或绷带加压止血法。③ 钳夹出血血管。④止血带压迫法。一 般说来，头颈部出血可选择第1、2种 方法；四肢出血采用止血带最为方便， 腹股沟部，锁骨下部或腹部出血，如 手术暴露，阻断困难，血源不足或技 术设备有限可选择填塞止血，尽快转 院处理。止血带应上在靠近伤口的近 侧不要过高处，以免发生长段肢体缺 血。止血带和皮肤之间要用布类衬垫， 凡上止血带的病人，必须提前或迅速 送至医院。在战时须在伤处做标记。



出血 血压下降，休克 疼痛 脉搏减弱或消失，毛细血管充盈 时间长 肿胀 感觉及运动障碍 搏动性血肿和连续性杂音
（一）伤口检查在检查伤口时要特别注意出血情况，伤口的方 向和周围血肿

。
当伤口有喷射性或搏动性鲜红色出血可诊断 动脉损伤。出血量与受伤血管的口径大小， 血管是部份或完全断裂有关，但是大多数患 者在进院时，可因血管收缩、血块堵塞或伤 口被周围软组织遮盖，出血往往已自行停止。 Drapanas报道226例动脉损伤，仅13．5％ 入院时有活动性出血。出血有四个通道：① 血液从皮肤伤口流向体外；②血液流向邻近 软组织、肌肉和筋膜间隙，不易与局部组织 肿胀区别；③血液流向胸、腹腔，为游离性 出血，出血量多；④动、静脉同时受损伤， 形成动静脉瘘。

引起创伤肢体远端动脉搏动消失有许多因素， 如休克、动脉痉挛、动脉在受伤前已有病变 等。所以要在纠正休克之后，静脉充盈良好， 肢体温暖时再反复检查周围动脉搏动情况。 如果动脉搏动仍消失时，应该怀疑动脉损伤 之可能。当然有动脉搏动存在，也不能完全 摒除动脉损伤。Drapanas报道128例动脉损 伤，远端动脉搏动检查，发现27．3％病例 仍有搏动存在。当肢体有缺血症状，但不能 区别是动脉痉挛或是动脉损伤时，需做动脉 造影和探查术。

（五）损伤血管修复当损伤动脉附近 的分支血管切断和游离之后，伤口仍 不能直接吻合或直接吻合可引起动脉 腔狭窄时，要做血管移植术。损伤动 脉的口径大小决定了移植血管的选择。 通常可采用自体大隐静脉和头静脉。 静脉最好取对侧肢体静脉，这样可保 证健侧浅静脉回流。如果移植血管口 径比大隐静脉大两倍以上可将大隐静 脉缝成螺旋形进行移植。局部无明显 污染时，可采用人造血管移植。
并发症

筋膜间隙综合症 血管修复术后继发出血
药物治疗



抗凝血：低分子右旋糖酐，肝素， 阿司匹林 抗痉挛：婴粟碱，妥拉苏林 抗感染：青霉素，先锋等

（二）输血补液创伤和出血易 引起休克，立即配血。未配血 前可先输入林格氏乳酸钠溶液， 也可输入中分子右旋糖酐和血 浆扩充血容量。大量出血伴有 严重休克的病人，应及时做中 心静脉插管，快速输血补液。

（三）预防感染血管损伤的感染 率，一般在5～10％。为了预防 伤口和血管吻合的感染而导致手 术失败，在术前、术中和术后静 脉滴注广谱抗生素。同时也要肌 注破伤风抗毒血清。
二临床表现

动脉损伤常合并有多发性其他脏器损伤，出 现不同程度休克。这使周围动脉循环发生障 碍，脉搏减弱常使检查者不能确切决定是否 有动脉损伤。一直到休克纠正之后，肢体温 暖才能很好检查周围动脉搏动情况。 Drapanas1970年报道，Neworteans医院30 年期间共收治动脉损伤226例，其中56％病 人发生休克，收缩压低于10．7kPa （80mmHg）。常合并胸、腹、头部、周围 静脉、神经和骨髓损伤。Rich1970年报道 1000例大动脉损伤合并有神经损伤为42．4 ％。静脉损伤33．7％，骨折28．5％。腋 窝和腘窝更易合并静脉和神经损伤。