学习造血干细胞移植的体会

关于赴北京大学人民医院进修学习的汇报尊敬的院领导及各位同事：本人非常荣幸在主任和院领导的支持和安排下，于今年2月底赴北京大学人民医院进行为期半年的临床进修学习，主要学习内容为异基因造血干细胞移植技术。

学习过程中，收获颇丰，在临床业务、治疗理念、科研合作和思维开拓方面有了一次极大的提升，所思所感向领导汇报如下。

北京大学人民医院血液病研究所包括实验室诊断中心及临床中心，其中临床中心共有13个病区，包括移植仓内病区4个，移植后病区5个，化疗病区4个，共有床位372张。

实验室诊断包括中心形态室、分子和生物学实验室、细胞遗传学实验室和移植免疫学实验室。

目前是世界最大的异基因造血干细胞移植中心，每年移植病例接近900例，超过美国最大的癌症中心MD.Anderson（年均400例），骨髓移植诞生地美国Fred.Hutchison癌症中心(年均350例)等欧美著名骨髓移植中心。

一直以来造血干细胞移植都仅限于HLA基因相合的同胞（兄弟姐妹）之间进行，我国以“独生子女家庭”为社会主体的现状使同胞相合供者日渐匮乏；中华骨髓库等非血缘供者库捐献成功率仅11%。

因此，供者来源缺乏是HSCT领域长期未解决的重大难题。

而北京大学血液病研究所提出的为解决供体缺乏的单倍体造血干细胞移植“北京方案”已在世界范围内被广泛接受。

半相合造血干细胞移植风险大，移植过程中及移植后1年内并发症多，在半年的学习和临床工作中，发现北大人民医院之所以能创新性提出“北京方案”，并保证高移植存活率，与其严谨的工作精神、完备的临床管理制度、科研思维的培养密不可分。

一、极其严谨的工匠精神“移植无小事”，这是常挂在北大人民医院血血研所的各位老师口中的一句话。

临床工作中，患者的每一项异常结果都会得到最及时的处理，每一个不适主诉都会得到极大的重视。

刚开始进修学习时，我还颇不以为然，觉得上级医生过于紧张，稍有病重患者就会“鸡飞狗跳”，但是随着学习的深入，发现临床工作中细节的处理正是移植高成功率的重要保障。

1.科室管理层的严格要求：血研所每周三上午实行所长查房制度，参加人员包括本院移植病区的医生、研究所、进修生及实验诊断中心的老师。

形式是先在示教室进行幻灯汇报，本院医生发言讨论（类似病例讨论的形式），然后所长去床边看病人，半天时间的查房病人数5~8例左右。

黄晓军所长是前任中华医学会血液学分会主任委员，每天早上7点都会准时到达办公室。

他对各级医师要求非常严格，查房时，他的问题常令上级医生们冷汗连连：为什么这个病人现在才提出讨论？偏离治疗规范的原因何在？你对得起病人千里迢迢来诊吗？扪心自问，如果这个患者由其他医生管理，会比你更好吗？现在已经讨论了下一步方案，你能保证患者顺利出院吗？有些问题初听不免苛刻，但无形的压力也令所有医生绝不敢对患者掉以轻心，对自己的每一个治疗决策都要周详考虑。

2.上级医生身为表率，极其敬业：带组医生可能是刚晋升不久的主治医师，也可能是有丰富经验的主任医师，每位老师对细节的追求都到达极致。

每天所有的治疗组上下午都会各查房一次，下午的查房详细程度不亚于上午，当天的异常检查结果，需要处理的绝不会留到第二天。

如遇上午出门诊，通常都会在7点到达科室，8点前准时查房完毕。

下午即使看完门诊已经19点了，查房也是绝不会省略的。

北大人民医院研究所实行所谓的“患者负责到底制度”，即使患者已出院，在院外期间发生任何需要处理的情况，曾经的带组医生都是第一责任人，因此常常可以看到带组医生主动要求加患者家属微信，并给患者家属留电话号码，对患者的疑问进行快速有效的指导，从而最大的保证了移植相关并发症的及时处理，减少移植相关死亡率。

这样的工作习惯已经深入北大人民医院血液科所有医生的骨髓和血液，因此并不会听到因为影响个人生活所带来的抱怨。

另外，上级对住院医生的执行力要求也非常高，当天需要加做或急做的检查、要追的结果、要请的会诊，必须完成，不接受任何解释。

二、完备的管理制度1.力保治疗方案的规范和一致性：血研所共有13个病区，出院总人数占全院的1/8，治疗组众多。

为保证治疗方案的统一，血研所制定了详细的流程，规定了在各种情形下的检查及治疗方案，并规定何种情形下需报告病区主任决策，何时需要提请全所讨论，而且能够严格执行。

这样不仅避免了各位教授各行其是，对于住院及进修医生来说，也更容易明确下一步的治疗方向，更重要的是保证了回顾性分析资料时，数据更加完整准确及有说服力。

2.疑难病例讨论、联合查房制度（讨论中衍生临床课题、连续查房）：每周三上午的所长查房也是疑难病例讨论的时间。

主管医生会精心准备简洁的幻灯，患者的检查数据用表格或动态曲线呈现，力求详细完整的体现患者的重要检查结果；还需要附有最新的文献复习。

参加人员包括所有移植部门的本院医生、进修医生、研究生、形态室、分子和生物学实验室、细胞遗传学实验室、移植免疫学实验室的人员。

血液科与实验室联系紧密，共同的讨论常使各部门人员收益匪浅。

在病例讨论的过程中，也是产生科研课题的时候，对于没有标准答案的开放性问题，所长会当场指定人员进行所里既往资料的总结，同时初步提出前瞻性对照研究的设想。

另外，非常值得学习的一点，所有的病例都坚持连续查房，也就是对于上次讨论过的病例，此次也必须拿出来汇报，直至出院为止，从而为当初治疗决策的转归有了更好的追踪了解。

3.年轻医师培养制度（导师制）：在大多数医院，研究生或博士毕业分配来的年轻医生，通常完成日常临床工作即可，有关业务能力及科研能力的提升，基本是“修行靠个人”。

在北大血研所，所里会为每个住院医生指定导师，通常是病区主任或少数具有较强科研能力的教授，加入课题组继续完成新的课题。

导师对已经留校的住院医生通常要求更为严格，住院医生不仅需要完成繁重的临床工作，还需要整理、上报各种临床数据，每个月就自己承担的课题也需要定期汇报，在规定时间内需要发表一定水平的文章。

另外，在某些病区，还坚持住院医生每日小讲课制度，由病区住院医师轮流，在早交班后利用10分钟的时间，采用直接口述的方式，无需制作幻灯，主要是针对临床中每天遇到的某个具体问题的文献复习，反应非常及时。

如：某个患者昨大便培养出鼠伤寒杆菌、或出现了一例感染性休克病人抢救，今天就会进行鼠伤寒杆菌相关知识或感染性休克诊治指南的介绍。

日积月累，对住院医师的临床经验的提高帮助很大。

4.上传下达请示制度：下级医生由住院医师及进修医师担任，由于经验参差不齐，而且移植患者病情变化快，大多数情况需要及时汇报上级。

每一个治疗组、每一个病区、所有的住院进修医师、上级医师都建立了相应的微信工作群，用于交流不同的工作内容。

每天患者的检查结果，包括血常规、肝肾功能、各种其他化验，都由住院医师详细的抄写在一览表中，异常的结果用红笔标出，并标记↑或↓符号，表示与前一次检查的动态变化；上下午分两次拍照，尽快发给上级医生，从而保证所有异常结果得到最快的、无遗漏的处理。

在非工作时间，为了保证对每一个患者的治疗决策尽可能准确，每晚11点前，患者的情况值班医生处理后，还需上报给管床的上级医生，进一步请示。

每晚六点，所有病区的白班医生、夜班医生、二值汇集，进行详细的交接班，二值对交班内容进行详细记录，并在交班结束后到各病区巡视危重患者。

血研所二线值班老师认真负责和一丝不苟的态度，常常令我惊叹。

5.危重患者医护沟通制度：每周二、五，在早上交班后，上级医生会轮流对各自治疗组的危重患者，就诊断、危重原因、当前治疗、值班医生及护理需关注的事项进行介绍，首先可以保证住院及值班医生对病区里的所有危重患者有详细的了解，其次从医生的角度向护理人员解释病情，提出护理要求，从而尽可能保证医疗安全。

6.小讲课制度：临床小讲课是教学医院的一项重要任务，血研所每周两次，每周一的“午间道”和每周三下午的病例汇报。

讲课都会得到很认真的执行，时间为一小时，周一备有午餐，边吃边听，从不取消，而且准备很充分，引用很多文献，很少走形式。

这是我们应该学习的地方，我们完成任务式的小讲课需要改善。

三、科研思维的锻炼及课题的产生大多数临床医生，包括我自己，常常觉得没有科研条件和时间，而且平常见的都是被研究透了的普通疾病, 因此没什么可研究的, 论文没什么内容可写。

北大血研所则常常会在日常工作中展示，什么是临床科研？概括的说，就是提出问题、解决问题、展示过程、说明道理，科研与临床实际上是密不可分的。

在血研所，病例讨论时，也常常是科研思维碰撞、见证科研课题产生的时候。

例如，对于移植后并发重症病毒性肺炎的患者，呼吸科或ICU的医生倾向于大剂量（1g/d）的甲强龙冲击，而血液科医生认为患者因服用免疫抑制剂处于免疫低下状态、甲强龙使用剂量较小。

在病例讨论中，有ICU治疗成功后转回血液科的患者，在发现两个科室用药习惯不同后，疑问就提出了。

对于这种没有标准答案的开放性问题，在讨论的过程中，所长就会当场指定人员进行所里既往资料的总结，同时结合实验室老师的意见，初步提出继续进行前瞻性对照研究的设想。

我曾在一篇文章里读到，研究者必备的要素之一是自信, 缺乏自信是临床医生开展科研和撰写论文的头号敌人，这一点在我进修学习的过程中有了深刻的体会。

北大血研所从不盲从国外的研究结果，在他们眼里，血研所是全国最好的移植中心，与国外的移植水平相比也分毫不差。

血研所针对国内缺乏相合供者的特殊情况，提出自成一体的北京方案，提出“人人有供者”，在供者的选择顺序、预处理方案、移植后排异的预防方面，均总结自己的数据，根据自己的研究数据，不断完善方案，并对传统移植方案提出挑战。

虽然我们是地区级医院，但是姿态决定一切, 如果一个人始终认为自己不行, 那么其发展也将极其有限。

缺乏自信不是谦虚, 而是愚昧。

当然，仅有自信是不够的，广泛而扎实的专业知识来源于持之以恒的学习,是我们开展医学科研的基石。

四、对我院造血干细胞移植技术发展的设想1.造血干细胞移植DRGs基准点数高，属于值得重点发展的高难度技术根据佛山市DRGs分组的基准点数，异体骨髓/造血干细胞移植基准点数占总分组点数值为2464.55（以现在的佛山市DRGs基准点数分析），占总分组点数第二。

新的医保赔付办法使移植摆脱了严重亏损的状况，也体现了移植在血液科的高水平技术价值。

2.竞争激烈，推广应用新的半相合移植技术在以往，我院是佛山地区唯一开展造血干细胞移植技术的医疗中心。

而随着顺德第一人民医院和南海区人民医院搬迁新病区，血液科床位均有扩张。

今年6月，顺德第一人民医开展造血干细胞移植，目前已完成6例移植手术，南海区人民医院也拟近期开展。

周围医院的竞争，也敦促我们尽可能的挽留病人，提高移植水平。

其中我此次学习的半相合移植技术，正是解决移植供者匮乏、扩大移植患者适应症的重要方法。

3.规范干细胞移植技术的管理是当务之急造血干细胞移植技术属于15个“限制临床应用”的医疗技术之一，根据造血干细胞移植技术管理规范（2017年版），开展造血干细胞移植治疗技术的科室需要具备多项条件，包括百级层流病房床位数、经过造血干细胞移植技术培训合格的执业医师、存活率、严重移植相关并发症比例等，并要求数据真实完整上报。