病机十九条解读

病机十九条解读《素问•至真要大论》：“愿闻病机如何？诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气般郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热替摸，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄；皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病腑肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

” 病机十九条是指《素问•至真要大论》对病机的十九条论述。

前人从实践中把某些类同的证候，归纳于某一病因或某一脏的围，作为辨证求因的依据，列为十九条。

其中，有五条谈脏的病机，有九条谈火热病机，有三条分别谈风湿寒病机，有两条分别上下病机。

病机是病能中的一部分，病机二字的意思，王冰解释为'‘病之机要”，利恒解释为"病之机括”，我们可以把它解释为引起疾病发生、症状出现与变化以及病情发展的原因与机理，与现代医学的"病理”有所近似。

病机十九条载于《经・素问》二十二卷七十四篇的"至真要大论病机十九条的容广泛，意义十分重要，它涉及病因（外感与伤）、出现各种症状的机理、众多症状之间在联系、辨证方法等，还通过一种病因能够引发几种不同症状与不同病因也能引发相同症状的现象，说明治疗疾病不能采用见症治症的简单方法，强调对于病因病机的了解分析，应该“审察病机, 无失气宜”，做到''谨守病机，各司其属”，才能达到''疏其气血，令其条达，而致和平”的治疗目的。

一、诸风獰眩，皆属于肝。

本条涉及的症状为“掉眩”，病因为"风”，病位所在的脏腑是"肝”。

肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的证候。

本条所论属于伤，所指乃肝病生风引发的掉眩症状，属于风畴，如：肝热生风，肝阳化风，郁勃生风，此为肝脏本身的病证，又肾者水脏，主水藏精，真阴所寄，阴即水也，木赖水涵，精化为血，血能养肝，若肾阴虚，水不涵木则木燥而生风，精虚血少，血不养肝则血虚而生风, 此乃病在肾而证在肝，乙癸同源，肾病及肝。

常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝，或参介类以潜，石类以镇，或佐通络治掉等治法，俱按上述不同的证候与病机辨证以进，肝病如此，他脏之病亦如此，推此及彼，举一反三，细细推敲，必有所获。

掉眩也有病不在肝者，如《经•素问》有上气不足，头为之苦晕，目为之眩的记载，在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。

治疗方面，上气不足所致眩晕，我常用黄风汤、补中益气汤为主方，至于郁冒证，《金匮要略》已有泽泻汤成法。

二、诸寒收引，皆属于肾。

本节致病之因为''寒"，出现的症状是“收引”，病在五脏之''肾”。

肾主北，在天为寒，在地为水，属阴中之阴而藏元阳。

《灵枢•本脏篇》曰："经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节”。

《灵枢•调经论》云：''血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之经脉喜温而恶寒，血气在经脉中，寒者泣涩，温者通利。

若肾中元阳不足，生阴寒，不能正常地温煦经脉，则经脉不利，气血行泣而失其畅行。

同时"正气存，邪不可干”，阳气既虚，血行不畅，局部经脉缺少血气的正常涵养，则寒邪乘隙袭入，寒主收引，寒邪痹阻经脉，初则关节疼痛，活动不利，久而出现经脉挛急，关节拘挛难以曲字的涵义所在，虽然个别疔疮、发背重证，热毒炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症状，属于邪入营血、热伤心神，这属于疾病反常发展的个例。

因此本节''皆属于心” 的“心”字不能死扣，必须活解。

六、诸痿喘呕，皆属于上。

病机十九条中'‘上”、“下”二条的容与其它各条不同，只有症状，没有病因，只有上下的部位，未点明确切的脏腑，因此学习时的思维空间与思考的广度更大。

本节症状为痿、喘、呕吐，病变所在为上。

上指上焦，即胸中，藏心肺，其中的心与痿、吐二症无直接的关联，惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切，如《素问•痿论》曰：“五藏因肺热叶焦，发为痿蹩。

”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。

再则肺主气之降，肝气主气之升，一升一降，合为和平，若其人肺虚，金不平木，以致肺降不及而肝升太过，肝逆犯胃，胃气上逆而病呕吐与喘息，此类证候，治不在冒而在乎肺，或肺胃同治，叶香岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法，临床中应用症覆代赭汤治疗呕吐、气喘，俱属此类。

以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺，故曰''皆属于肺”。

但临床所见亦非尽然，举痿证而言，按《经•素问》太阴阳明论''四肢皆索气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。

今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。

”与《素问・生气通天论》中'‘因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的理论，笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开，重点在中焦脾胃，而非本条所讲的上焦肺。

临床中下肢痿软无力的患者，表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见，但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法，疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。

七、诸厥固泄，皆属于下。

本节涉及的症状有“厥”、'‘固”、"泄”，病变所在为"下"下” 即''下焦”，五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。

厥，轻者四肢厥冷，重者人事不省，《素问•厥论》分蕨证为寒厥与热厥，曰：“阳气衰于下则为寒'販，阴气衰于下则为热厥。

”《经》还有"肾气虚则厥”之说，都属于因虚至厥。

阳气指元阳，阴气指元阴，肾气即元气，肾阴即元阴，皆藏于肾，为生命之根，由此可见厥证与肾密切相关，故曰"皆属于下"，“下”即"肾” 也。

再如血气奔逆之大•験，大怒血苑于上之薄験，烦劳阳气之煎厥，以上三种厥证，大怒与烦劳皆属诱因，血气奔逆乃引发厥证的病机，肾阴不足乃本证的主要病因。

良以肾阴大虚，水不制火，肝阳暴，风火相煽，以致血气奔逆，升而不降，而成蹶证，其病在肝，亦在乎肾，乙癸同源，肝肾同处下焦，亦符合“皆属于下”。

总之，厥证从性质讲有虚寒、实热之异，从标本论，有在肾、在肝之别，从致病的原因来说，主要在于下焦之肾。

固是前后不通，泄为二阴不固。

肾主二阴，前后二阴之不约或不利，与肾的关系密切，亦系“皆属于下”之例。

如常用之四神丸治五更泄泻，半硫丸治老年虚闭，右归丸、缩泉丸治遗尿或尿后余沥不尽，以及济生肾气丸、滋肾通关丸治小便瘙闭证等，都按照其病在肾，治亦在肾的机理处理。

八、诸热瞥扼，皆属于火。

本节症状'‘热”、“瞥”、‘'瘪”，病因为"火”。

热为发热；瞥，河间谓昏也，如酒醉而心火热甚，神浊昧而瞥昏；癒，动也，惕跳动捷。

发热昏昧与抽搐症状同时存在，属于火邪所致。

热者火之渐，火者热之极，热之与火，质本一体，程度不同而已。

外感温热之邪，表邪传，陷入厥少，每每出现发热、神昏、抽搐等危症。

心藏神，主神明，中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心，当热病（不论伤寒、温病）极期，发热不退，营阴耗，正虚邪陷，热入营血，邪犯厥少，除高热不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，热伤心神，神无所主，神志昏瞥，热盛生风，风淫四末，四肢抽搐，甚者肢体僵直，角弓反，归入痉厥畴。

替癒症状多见于外感热病的极期。

一般来说，温病初期，叶氏曰："温邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺卫，不致于出现发热与瞥癒并见的危重症状。

亦有例外者，如高年营阴久虚，婴幼稚阴未充，或因所感邪热特甚，以致发病未几，随即传，陷入心包，热扰心神，风因热起，此为逆传心包之证，属于热病之反常传变，证见高热、神昏，幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。

邪陷营血与逆传心胞均属重证，症状有所类同，其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别，治疗时，在祛邪与扶正的药物的应用上，孰主孰次，孰轻孰重，迥然不同。

热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候，热势已炽，热之极便是火，因此曰："皆属于火”，这也符合五气俱从火化的道理。

九、诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。

本节症状有“禁”、'‘鼓”、'‘慄”、"如丧神守”，病因是'‘火”。

禁与噤通，失语，不出声也；鼓者鼓颔，战齿也；慄为身体抖动，即寒战；如丧神守，即神不守舍，轻度的精神失常。

一般的风热外感与伤寒、温病初起，其邪在卫表，不致岀现上述严重见症，当外感热病发病多日，高热不退，邪热炽盛，一则里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒，寒战、战齿之假象，若兼见四肢豚冷，即为热深厥深，二则热伤心神，表现为失语及神不守舍。

这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现，属于表邪传里，里热炽盛的外感热病的剧期。

不尔，势将入营劫液，直至耗血动血，昏昧狂乱，种种危象相继迭现。

本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外，应当与上条一样具有发热症状，在原文中没有提及，属于省略。

诸热替瘪与诸禁鼓慄，如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏（失语），前者伴有抽搐，后者兼见寒战、战齿，病因都是火邪，症状的差异，尤其后者出现了寒战、战齿的假象，只有通过病机分析，才能不为假象所惑，避免诊断与治疗失误，这正是“病机十九条”所体现的强调辨证的核心思想，显示了中医学的客观与科学。

十、诸痉项强，皆属于湿。

本节症状“痉”、'‘项强”，病因为"湿”。

痉为肢体强直，项强是颈项强直不能转侧，二者性质相同，惟有程度上的区别，以上症状由湿邪所引发。

对于本节原文，先贤颇有争议。

姑且存而不论。

十一、诸逆冲上，皆厲于火。

本条涉及症状为“逆”、“冲上”，病因是"火”。

逆为上逆，应降而反升为之逆，冲上即逆上，要注意这个冲字，它含有突然与相对严重的意思，与中风证的中字相近，冲上者，突然而较剧的逆上也。

临床中突然出现而相对较重的逆上症状如外风引动风，风气上逆，升而不降的中风；外感风热，挟痰迫肺，肺气上逆的咳喘，暑热犯胃，胃气逆上之呕吐等。

火性炎上，暴病多实，士材曰：''阳邪急速，其病必暴。

”以上病证发病骤急，证情相对较重，属热属实者居多，热之极谓之火，故曰"皆属于火”。

治疗方法，亦以清热、泻实、降逆为法。

十二、诸腹胀大，皆属于热。

本条症状“腹胀腹大”，病因为“热”。

腹胀又兼腹大者，其证为般，即现代医学的腹水征。

按河间解释，‘'阳热气盛，则肿胀也。