CVVH治疗脓毒症伴发肺损伤临床
简易床旁CVVH的临床应用
简易床旁CVVH的临床应用
谢宏
【期刊名称】《新疆医科大学学报》
【年(卷),期】2004(27)6
【摘要】在临床重症急性肾功能衰竭(ARF)患者的救治过程中，连续性肾脏替代治疗(CRRT)显示了巨大优势，但在基层医院正规CRRT的实施尚难广泛开展。
我院自2001年3月～2002年7月．利用简易床旁连续性静一静脉血液滤过(CVVH)装置治疗重症ARF患者3例(其中2例无法搬至透析室)，取得良好的效果．现报道如下。
【总页数】1页(P632-632)
【作者】谢宏
【作者单位】乌鲁木齐铁路局乌西医院血透室,新疆,乌鲁木齐,830023
【正文语种】中文
【中图分类】R459.5
【相关文献】
1.床旁简易中心静脉压监测的方法和临床应用 [J], 董娟;陈平;丁耀;董华;徐新;朱美琴
2.简易床旁血液滤过技术的临床应用 [J], 王乃平;赵静瑜
3.床旁简易中心静脉压监测在危重病患者中的临床应用 [J], 梁守敬;黄永健;甄栋良;郑普光;甄玉嫦
4.床旁CVVH模式治疗脓毒症的临床效果分析 [J], 马继韬; 李扬; 郑鹏肖
5.床旁CVVH模式治疗脓毒症的临床效果分析 [J], 马继韬;李扬;郑鹏肖
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CVVH治疗对脓毒症并发急性肾损伤患者免疫功能的影响
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山东 医药 ２ １ 第 ５ ０ ２年 ２卷第 ２ ９
・
临床 研 究 ・
ＣＶ Ｖ Ｈ治疗 对 脓 毒 症并 发 急性 肾损 伤 患 者 免疫 功能 的影 响
孙 清海 那 ， 宇
（ １安徽 医科 大 学解放 军 ３６临床 学院 ， ０ 北京 １００ ； ０ １１２解放 军 ３６Ｉ ０ Ｋ院）
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脓 毒症是 临床 最 常 见 的危 重 症 之 一 ， 也是 引 起 急 性 肾损伤 （ Ｋ ） 主要 原 因… 。脓 毒 症 时 ， 内 Ａ Ｉ的 在 毒素 等细菌产 物 的诱 导 下 ， 体产 生 大 量 的炎 性 和 机 抗炎 介质 ， 导致 机 体 免疫 稳 态 失衡 。连 续性 肾脏 替
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CRRT治疗模式
常用CRRT模式比较见表6.1。
SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。
1、缓慢连续超滤（SCUF）主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。
用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。
2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)①原理以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。
根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。
②一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。
后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。
用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。
由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。
不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。
3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）①原理溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。
当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。
当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。
②能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。
③适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。
4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。
华西医院CVVH-HP治疗脓毒症合并AKI
血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析唐怡张凌杨莹莹廖宇捷赵宇亮付平四川大学华西医院肾脏内科摘要目的：评估传统治疗基础上血液灌流(Hemoperfusion, HP)联合连续性静脉静脉血液滤过(Continuous Veno-Venous Hemofiltration, CVVH)与单独使用CVVH 治疗脓毒血症合并急性肾损伤的临床疗效。
方法：采用前瞻性随机对照实验方式于2010年7月至2011年11月纳入脓毒血症合并急性肾损伤(Acute Kidney Injury, AKI)患者，符合纳入标准后随机分配至HP联合CVVH的实验组及单独使用CVVH的对照组。
实验组将血灌器串联于滤器后同时进行2h治疗后拆除血灌器继续行CVVH治疗，24h后再次行血液灌流，重复进行至少3次。
两组患者分别于治疗前(0h)及治疗第72h采血检测TNF-α,IL-1, IL-6,IL-10浓度。
每日记录生命体征、血红蛋白浓度(Hb)和血小板计数(Plt)。
比较两组60天生存率、ICU住院时间，肾功能恢复时间等指标。
结果：两组共纳入患者45例，实验组24例，对照组21例。
实验组60天存活率为13/24（54.2%）,对照组60天存活率为10/21（47.6%）,两组比较无统计学差异(P＞0.05)。
存活患者ICU住院天数两组无显著差异（18.8±10.5d vs. 28.8±10.2d，P=0.392）。
存活患者肾功能恢复天数，实验组显著低于对照组（7.4±5.4 vs. 25.5±15.7 P＝0.019）。
治疗前两组血TNF-α,IL-1, IL-6,IL-10浓度无显著差异，治疗第72h时，实验组血清TNF-α、IL-1水平显著下降，对照组患者血清IL-1水平显著下降。
两组患者均无不良事件发生。
结论：与单独CVVH相比较，HP联合CVVH能更加有效的清除炎症介质，有助于肾功能的早期恢复。
ARDS的临床研究的开题报告
CVVH治疗脓毒症性ALI/ARDS的临床研究的开题报告一、研究背景与意义脓毒症性急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）是指在脓毒症病理生理的基础上，发生肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞的炎症反应和损伤，导致氧合下降并出现肺部渗出性病理变化的临床综合征。
目前临床上可能用的办法是机械通气和液体复苏，但这些治疗方法有许多缺点，效果不佳。
所以有必要研究新的治疗方法，如连续静脉滤过透析（CVVH）。
近年来，CVVH已成为众多脓毒症和急性肾损伤患者治疗首选之一，因其具有高保障性和降低患者死亡率的效果，因此，在ALI/ARDS的治疗中采用它可能会有同样的效果。
然而，目前还缺乏关于使用CVVH治疗ALI/ARDS的相关临床研究，因此我们有必要展开此项研究。
通过CVVH治疗ALI/ARDS，有望实现临床上最大程度的治疗效果。
二、研究目的本研究目的是探讨CVVH在ALI/ARDS治疗中的临床价值及其对治疗效果的影响。
通过比较CVVH治疗组和常规治疗组两组病人，了解CVVH治疗对炎症反应指标、氧合指标、及预后的影响，以确定CVVH治疗在ALI/ARDS治疗中的临床价值。
三、研究内容与方法1. 研究范围与对象研究范围：本研究实验对象为在我院就诊的脓毒症性ALI/ARDS患者。
2. 研究方法（1）实验设计：随机分组、对照研究。
（2）对照组：常规治疗组。
（3）实验组：CVVH治疗组。
（4）研究步骤：A. 病人入组B. 数据采集与记录：从入组时间开始，记录两组患者的病历记录、临床症状、相关生化指标（包括肝肾功能和炎症反应指标）、氧合情况和治疗方案等。
C. 治疗全程记录：治疗期间记录患者各项指标的变化，包括氧合、肝肾功能指标、从呼吸道分泌物中检出的细菌等。
D. 观察治疗效果：通过治疗后患者的病情变化、症状缓解等综合反映CVVH治疗的效果。
E. 统计分析：对照组和实验组数据采用t检验分析。
四、预期成果（1）该研究有助于引导具有脓毒症性ALI/ARDS的患者应如何选择最适合的治疗方式。
连续血液净化对小儿脓毒症的治疗_宋仲超
综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS 脓毒症脓毒症是指由细菌和毒素引发的机体细胞和体液免疫的过度活化，大量活化的炎性介质参与的病理生理过程。
而重症脓毒症则是机体促炎介质与抗炎介质的分泌失衡所导致的。
大量的研究表明，脓毒症的病死率增高与促炎和抗炎介质水平增高有关[1]。
因此，对炎性介质的有效清除成为治疗脓毒症主要方法之一。
近年来，随着人工材料和工程技术的进步，连续血液净化逐渐成为治疗儿童重症脓毒症的一个热点。
连续血液净化技术(CBP)CBP 是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。
临床应用模式主要有血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换[2]。
血液透析主要是通过弥散原理达到对溶质的清除作用[3]。
因此浓度差越大，分子量越小的溶质越容易被清除。
对血液中的小分子溶质如肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和尿酸(UA)等清除效果好，对大分子物质如细胞因子炎性介质清除效果差。
血液滤过主要是通过对流原理达到对溶质的清除，即在跨膜压的作用下，血液自压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，血液中的物质也随之通过半透膜并予以清除。
因此，膜两侧的压力差及孔径的大小对溶质的清除起了决定性的作用。
血液灌流是指患者血液流经灌流器时，通过吸附剂的作用清除外源性和内源性毒物达到净化目的。
与血液透析、血液滤过相比，血液灌流不受溶质分子量大小及浓度的影响，而只与溶质对膜的化学亲和力及膜的吸附能力有关。
血浆置换主要采用血浆分离器去除与蛋白相结合的毒物的血浆，同时将细胞成分和新鲜冰冻血浆输回体内，从而达到净化血液的目的。
连续性血液净化与儿童脓毒症脓毒症的本质为炎性介质与抗炎介质的平衡失调，而CBP 则基于清除炎性细胞因子介质达到治疗效果。
由于不同生物膜的特性对不同介质的清除效果不同，因此，不同的模式对脓毒症发挥的效果亦不一样。
目前常用的模式：连续静脉血液滤过(Continue artery vein hemodialy-sis，CVVH)、连续静脉血液透析滤过(Con-tinue venovenous hemodiafiltration，CV-VHDF)、高容量血液滤过(High volume he-mofiltration，HVHF)、连续性血浆滤过吸附(Continue pladmafiltration adsorption，CPFA)等。
HA380联合CVVH治疗胆道感染导致脓毒症1例
三、讨论
脓毒症休克是指严重感染患者经足量液体复苏仍持续低血压伴有低灌流状态的一组临床综合征。
寻找清除或拮抗有关炎症因子和炎症反应物的物质，降低它们的含量水平，有可能为脓毒症或多器官功能不全综合征(MODS)患者的治疗带来突破性的进展。
血液灌流联合血液滤过可以有效清除血液中的炎性物质，维持水电解质酸碱平衡，调控氮质血症，清除间质水分，改善微循环，从而增加组织氧利用，为营养及代谢支持创造条件，进而减少组织器官功能衰竭的概率，有效缓解病情。
HA380血液灌流器是专为重症患者所设计的一款树脂血流灌流器，HA380利用其内部强大的吸附能力帮助患者清除血液内炎性反应物质，明显降低炎症因子水平，纠正炎症因子失衡，降低患者炎症反应发生的严重程度，还能够改善患者血流动力学，减少血管升压药的使用量，缩短患者住院时间，达到治疗目的。
研究表明血液灌流联合血液滤过效果显著高于单纯的血液滤过及常规治疗。
综上所述，血液灌流联合血液滤过组治疗脓毒症休克疗效优于单纯血液滤过组和常规治疗组，可以明显提高脓毒症休克的存活率及有效清除脓毒性休克患者血清细胞因子，值得临床推广。
本病例患者在治疗过程中，共进行了4次HA380血液灌流治疗，在4次HA380灌流治疗中，患者WBC、CRP、PCT均明显下降，血小板逐渐升高，尿量增加，患者炎症反应状态明显得到改善，对患者进行了有效救治。
不同模式血液净化治疗脓毒症的疗效比较
不同模式血液净化治疗脓毒症的疗效比较摘要：目的：比较脓毒症患者采取不同血液净化模式进行治疗的临床效果。
方法：选取42例来我院接受血液净化治疗的脓毒症患者为研究对象，按入院顺序将其分为两组，接受CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）治疗的为对照组，应用PHVHF（脉冲式高容量血液滤过）治疗的为观察组。
对不同血液净化模式的治疗效果进行比较与评价。
结果：①血清中炎性介质浓度比较：治疗后，观察组患者血清中IL-6与IL-10浓度均显著低于对照组（P＜0.05）。
②实验室相关指标比较：与治疗前两组，两组患者治疗后的体温、BUN（血尿素氮）及SCr（血肌酐）均显著降低（P＜0.05），但两组之间差异不大（P＞0.05）；而MAP（平均动脉压）、PaO2/Fi02（动脉血氧分压/吸入氧浓度）与治疗前相比明显升高，且观察组升高幅度显著大于对照组（P＜0.05）。
结论：对于脓毒症患者，通过采取PHVHF治疗，可获得优于CVVH的治疗效果。
关键词：脓毒症；血液净化治疗；临床疗效作为因感染而导致的一种全身炎症反应综合征，脓毒症多发于外科大手术、严重烧伤、创伤等病症之后，由于患者体内会过度释放炎性介质，会对全身细胞及组织造成损伤，严重时还会引起器官功能衰竭[1]。
现阶段，已有大量研究证实，通过对脓毒症患者展开血液净化治疗，可有效清除其体内炎性介质。
但对于不同血液净化治疗模式的效果，临床还存在一定的争议。
基于此，本文以我院42例脓毒症患者为例，就其分别实施CVVH与PHVHF治疗的效果展开探究。
1.资料与方法1.1一般资料研究对象为我院42例脓毒症患者，时间为2016.4~2018.5。
将其随机分为对照组与观察组，每组各21例。
其中，男女分别有25例与17例；年龄为20至68岁，平均（45.36±5.74）岁；体重为50至74kg，平均（63.42±2.23）kg。
所有患者经临床检查，均被确诊为脓毒症。
CVVH治疗脓毒症的研究进展
Ｊ ｕｎ ｌ ｆＹｏ ｊ ｎ ｄｃｌＵｎｖ ｒｉ ｏ ｔ ｎ ｌ ｉｓ ｏ ｒ ａ ｕ ｇＭｅ ｉａ ｉｅｓｔ ｆｒＮａｉ ａｉ ｅ ｏ ｉ ａ ｙ ｏ ｔ
Ｖｏ ． ４ Ｎｏ ３ Ｉ３ ．
２１ ０ ２年 ６月
Ｊ ｎ ２ １ ｕ ．０ ２
Ｃ ＶＶＨ 治疗脓 毒症 的研 究进 展
李军 。 陆亿 （ 右江 民族 医学 院附属 医 院重症 医学科 ， 西 百色 ５ ３ ０ Ｅ—ｍａ ： ｇ ｌ ６ ．ｏ ） 广 ３０ ０ ｉ ｔ ｘ ＠１ ３ ｃｒ ｌｔ ｉ ｎ
关 键 词 ：血 液 滤 过 ； 毒症 脓 中 图 分 类 号 ：Ｒ ５ ． ４９７ 文 献 标 识 码 ：Ａ
ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｊｉ ｎ． ０ １—５ １ ． ０ ２． ３ ０ ２ ｏ ： ０ ３ ６ ／．ｓ １ ０ ｓ ８ ７２ １ ０ ．７
文 章编 号 ：１０ —５ １ （０ ２０ —０ ７ —０ ０ １ ８ ７２ １ ）３ ３ ５ ３
脓 毒 症 （ｅｓ ） 急诊 、 症 监 护 病 房 （Ｃ 常见 的急 危 重 Ｓｐｉ 是 ｓ 重 Ｉ Ｕ） 症 ， 关 脓 毒 症 的研 究 及 其 治 疗 已 成 为 现 今 危 重 病 急 救 医 学 界 有 的前 沿领域之一 。近 年来 ， 尽管 对脓 毒症 的概念 、 ｆ 床特 征及 诊 疗 的认 识 不 断 提 高 ， 其 病 死 率 仍 居 高 不 下 ， 当 今 重 症 医 但 是 学 所 面 临 的 棘 手 难 Ｉ 。 患 者 治 疗 耗 资 巨 大 ， Ｉ Ｕ 消 费 的 题 占 Ｃ ４ ％… 。在 我 国 ， 毒 症 也 已成 为 临 床 ， 别 是 Ｉ Ｕ 病 房 的 严 ０ 脓 特 Ｃ 重 问题 ， 毒 症 的 患 病 率 及 病 死 率 与 国 外 报 道 相 似 。 虽 然 ， 脓 国 内 外 对 脓 毒 症 的 基 础 和 临 床 研 究 十 分 重 视 ， 迄 今 脓 毒 症 是 导 但 致 近 ２ ％ 住 院 患 者 的 主 要 死 因＿ 。 而 连 续 性 血 液 净 化 技 术 ０ ２ Ｊ （ Ｂ ／ Ｒ Ｔ） 疗 脓 毒 症 的 效 果 已 得 到 大 多 数 人 的 认 可 【８， Ｃ ＰＣ Ｒ 治 ３ ＿ Ｊ 其 对 致 炎 介 质 与 抗 炎 介 质 进 行 非 选 择 性 清 除 ， 降 低 机 体 内炎 能 症 介 质 浓 度 的 峰 值 ， 细 胞 因 子 的 瀑 布 反 应 终 止 ， 低 对 血 流 使 降 动 力 学 及 内皮 细 胞 之 影 响 ； 降 低 了 体 内 抗 炎 性 介 质 的 浓 度 ， 也 使细胞对菌血症 、 内毒 素 血 症 有 了 正 常 反 应 性 ， 免 疫 能 力 得 使 以 恢 复 等 等 途 径 和 机 制 为 脓 毒 症 患 者 原 发 疾 病 的 治 疗 争 取 了 宝 贵 时 机 ， 救 了 许 多 脓 毒 症 患 者 的 生命 。 经 过 数 十 年 的 临 床 挽 实践 和 技 术 改 进 ， 今 已 衍 生 出 连 续 性 静 一静 脉 血 液 滤 过 如 （ ＶＶ 、 Ｃ Ｈ）高容量血液滤过 （ ＶＨ ） 连续性静脉 一静脉血液 透 Ｈ Ｆ、 析 滤 过 （ ＶＶＨ Ｆ 、 续 性 静 脉 一静 脉 血 液 透 析 （ ＶＶＨ 、 Ｃ Ｄ ）连 Ｃ Ｄ） 连 续 性 高 容 量 透 析 （ Ｈ Ｆ）连 续 性 血 浆 滤 过 吸 附 （ Ｐ Ａ） 多 Ｃ ＶＨ 、 ＣＦ 等 种 Ｃ Ｐ技 术 ； 中 ，ＶＶＨ 近 年 来 在 脓 毒 症 的 临 床 治 疗 中应 用 Ｂ 其 Ｃ 较 为 广 泛 。故 笔 者 就 Ｃ Ｈ 治 疗 脓 毒 症 的 研 究 进展 作 一 综 述 。 ＶＶ １ 脓 毒 症 相 关 概 念 及 发 病 机 制 脓 毒 症 指 机 体 感 染 后 所 致 之 全 身 性 炎 症 反 应 综 合 征 （ Ｉ Ｓ ， 重 全 身 性 感 染 Ｓｖｒ ｐｉ 及 多 器 官 功 能 障 碍综 合 ＳＲ ）严 ｅｅｅｓ ｓ ） ｅ ｓ 征（ ＭｏＤ ） 脓 毒 症 逐 渐 发 展 恶 化 的 结 果 。 １９ 年 ， 国危 重 ｓ是 ９１ 美 病 医学 学会 和胸 科 医 师学 会 席 会 议 就 脓 毒 症 及 其 相 关 的 专 业 术 语 作 了 明 确 的定 义 。 这 一 系 列 命 名 和 定 义 对 临 床 早 期 发 现 并 及 时治 疗 相 关 疾 病 相 当有 益 ， 利 于 临 床 及 其 研 究 标 准 化 也 与合 理 应 用 ， 当然 为 加 深 对 炎 症 、 毒症 、ＭＯＤ 脓 Ｓ的 发病 机 制 与 防治 途 径 的 认 识 均 有 重 要 意 义 。至 ２ ０ ０ １年 ｌ ２月 ， 洲 重 症 监 欧 护 学 会 、 国危 重 病 医学 会 、 国 胸 科 学 会 、 国 胸 科 医师 协 会 美 美 美 及 外 科 感染 学 会 在 华 盛 顿 召 开 的 联 席 会 议 ， 论 与 重 新 评 价 讨 １９ ９ １年 Ａ Ｃ ／ Ｃ Ｍ 提 出 的脓 毒 症 及 其 相 关 术 语 的 定 义 和 诊 Ｃ ＰＳＣ 断标 准 等 问 题 ，０ ２年 １ ２０ Ｏ月 ， 由美 国 危 重 病 医 学 会 （ Ｃ Ｍ ） Ｓ Ｃ 及 欧 洲 重 症 监 护 学 会 （ ｓＣ ） 国际 脓 毒 症 基 金 会 一 起 ， 西 班 Ｅ ＩＭ 和 在 牙 欧 洲 危 重 症 医 学 学 会 第 十 五 届 国际 会 议 发 起 并 签 署 了 “ 救 拯 脓 毒 症 运 动 ” Ｓ Ｃ）的 “ 塞 罗 那 宣 言 ” 在 ２ ０ （Ｓ 巴 。 ０ ２年 版 的基 础 上 ，０ ７年 由北 美 、 洲 、 丁美 洲 和 亚 洲 等 １ 专 业 组 ５ ２０ 欧 拉 ７个 ６位 专 家参 与指 南 的 修 定 更 新 ， 更 注 重 循 证 医 学 的 基 础 上 ， 次 在 再 发 布 了脓 毒 症 的 治 疗 指 南 。 而 按 照 ＜ 救 脓 毒 症 运 动 ：０ ８严 拯 ２０ 重 脓 毒 症 和脓 毒 症 休 克 管 理 指 南 》 的诊 断 标 准 ， 毒 症 是 引 … 脓 起 机 体 感 染 的 病 原 体 与 宿 主 的 免 疫 系 统 、 症 反 应 以及 凝 血 反 炎 应 间 相 互 作 用 ， 致 机 体 器 官 功 能 损 害 的 复 杂 临 床 综 合 征 。全 导 身 炎 症 反应 综 合 征 （ Ｉ Ｓ ， 合 下 述 指 标 中 至 少 ２项 ： Ｔ＞ ＳＲ ）符 ① ３ ℃ 或 ＜３ ℃ ； ＨＲ＞９ ８ ６ ② ０次 ／ ； Ｒ＞２ 分 ③ ０次 份 或 Ｐ Ｃ ｈ＜４ ａＣ ． ２ ｋ ａ④Ｗ Ｂ ６Ｐ ； Ｃ＞１ ２×１ Ｌ或 ＜ ４ ０／ 或 不 成 熟 白 细 胞 超 ０／ １ Ｌ， ｘ 过０１ ． 。脓 毒 症 是 指 有 全 身 炎 症 反 应 的 表 现 并 存 在 感 染 的 证 据 。严 重 脓 毒 症 指 感 染 伴 有 功 能 障 碍 器 官 或 血 流 灌 注 不 足 ， 其 中 血 流 灌 注 不 足 的 表 现 包 括 血 乳 酸 水 平 增 加 、 尿 、 周 循 环 少 外
血必净联合血液滤过治疗脓毒症疗效观察
现代中西医结合杂志 ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１８Ａｕｇ，２７（２２）
血必净联合血液滤过治疗脓毒症疗效观察
孙 桂 芹 １，贾 丽 ２，李 爱 军 １，王 鑫 １，李 伟 哲 １ （１．河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 ０５６０脓毒症是当前 临 床 常 见 的 急 危 重 症，为 严 重 感 染、休 克、烧 伤、手 术 后 的 并 发 症，具 有 发 病 快、病 死 率高的特点，定义 为 宿 主 对 感 染 的 反 应 失 调 而 导 致 的危及 生 命 的 器 官 功 能 障 碍 。 ［１］ 脓 毒 症 大 多 是 由 于呼 吸 道、腹 部、泌 尿、血 液 等 系 统 感 染 了 细 菌、病 毒、真菌、寄生虫以 及 支 原 体 等 微 生 物 后，机 体 的 炎 症 、免 疫 等 系 统 与 病 原 体 相 互 作 用 ，导 致 大 量 炎 性 递 质的释放，产 生 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ＳＩＲＳ），出 现 外周血管舒张、微 循 环 低 灌 注，血 管 内 皮 受 损，通 透 性 降 低 ，有 效 循 环 血 量 重 新 分 布 ，进 一 步 损 伤 自 身 组 织 和 器 官。其 病 情 危 重，发 展 迅 速，如 不 及 时 治 疗， 容易导致严重脓毒 症、脓 毒 症 休 克 和 多 脏 器 功 能 障 碍（ＭＯＤＳ）。近年来，虽然对其 病 理 生 理、发 病 机 制 的 认 识 不 断 深 入 ，临 床 治 疗 监 测 手 段 进 一 步 提 高 ，但 其发病率和病死率仍居高不下。血必净和连续静脉 － 静脉 血 液 滤 过 （ＣＶＶＨ）常 用 于 清 除 炎 性 递 质 及 ＭＯＤＳ的 治 疗，但 该 治 疗 方 法 对 脓 毒 症 患 者 的 临 床 疗效尚不明确。 本 研 究 选 取 ２０１０年 １月—２０１６年 １２月在邯郸 市 中 心 医 院 急 诊 科 救 治 的 １８０例 脓 毒 症 患 者 ，采 用 随 机 、对 照 的 研 究 方 法 探 讨 了 血 必 净 和 ＣＶＶＨ等不同治疗措施对脓毒症患者 的临 床疗 效和 作 用 机 制 ，现 报 道 如 下 。 １ 临 床 资 料 １１ 一般资料 选 择 邯 郸 市 中 心 医 院 上 述 期 间 收 治的符合入选标准的脓毒症患者 １８０例作为研 究 对 象。入选标准：① 满 足 欧 洲 危 重 病 医 学 会 和 美 国 重
CVVH及CVVHDF临床疗效及安全性比较
CVVH及CVVHDF临床疗效及安全性比较蒋蕴琴;陶静;顾蔷怡;冷盛君;高春娟【摘要】[目的]比较连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)及连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)两种血液净化方式对溶质的清除作用,以及对病人血流动力学稳定性和体外循环通路凝血状况的影响.[方法]选取2014年3月-2015年10月在我院行日间连续性血液净化(CBP)的病人28例,分别接受CVVH及CVVHDF两种血液净化方式治疗,治疗剂量、血流量、抗凝剂用量相同.比较两种治疗方式对肌酐、尿素、尿酸、磷的清除率;同时,观察病人治疗过程中血压、心率情况;监测治疗过程中凝血情况.[结果]CVVHDF对血肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH,而血磷的清除率略低.治疗过程中病人血压、心率平稳,在抗凝剂使用量相同的情况下,CVVH组有6例病人出现不同程度的凝血,其中1例为2级凝血,5例为1级凝血,而CVVHDF组仅3例出现凝血,且均为1级凝血.[结论]CVVH及CVVHDF两种血液净化方式治疗病人生命体征均较为稳定,CVVHDF对小分子溶质——肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH,而对中分子溶质——磷的清除率略低,在抗凝剂用量相同的情况下CVVH更易出现凝血,因此,临床可根据不同治疗需要选择相应的治疗模式.【期刊名称】《护理研究》【年(卷),期】2017(031)006【总页数】3页(P713-715)【关键词】连续性静脉静脉血液滤过;连续性静脉静脉血液透析滤过;溶质清除;凝血;血压;心率【作者】蒋蕴琴;陶静;顾蔷怡;冷盛君;高春娟【作者单位】210029,南京中医药大学附属医院;210029,南京中医药大学附属医院;210029,南京中医药大学附属医院;210029,南京中医药大学附属医院;210029,南京中医药大学附属医院【正文语种】中文【中图分类】R473近年来，连续性血液净化(CBP)技术不断提高，临床应用范围日益扩大[1]。
CVVH联合HA380治疗脓毒症休克1例
CVVH联合HA380治疗脓毒症休克1例一临床资料主诉：淋巴结结核切除术后憋喘半天现病史：患者徐某，女，45岁，因“淋巴结结核”于2020-06-28在胸科医院行“颈部淋巴结核病灶清除术”，术后出现寒战伴高热，体温最高40℃，伴呼吸困难、憋喘，心电监护示血压80/40mmHg、心率120次/分，行胸部CT检查提示双肺炎症、双侧胸腔积液，行右侧胸腔闭式引流术，同时给予补液、升压、平喘等治疗后效果欠佳，患者憋喘症状进一步加重，行经口气管插管后转入我科。
既往史：既往“甲状腺功能亢进”病史，已治愈。
入院查体： T 36.6℃，P 131次/分，R 32次/分，BP 71/42mmHg。
患者口插管接简易呼吸机辅助呼吸，意识模糊，被动体位，查体不合作。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧颈部可见一手术切口及引流管（敷贴覆盖）。
双肺听诊呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿性罗音。
心率131次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
余查体无异常。
辅助检查：二、诊治简介入院治疗：入院诊断：1. 脓毒症休克2. 淋巴结结核病灶清除术后、继发性肺结核、纵隔感染3. 重症肺炎4. 双侧胸腔积液5. 多器官功能障碍综合征、凝血功能障碍、肝功能不全、肾功能不全6. 代谢性酸中毒◆入院治疗：入院后给予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式：FiO240%，VT 500ml）、抗感染（泰能1g Q8H+替考拉宁600mg Q12H等）、升压（去甲肾上腺素）、补液、强心、血液净化（CRRT、HP）等治疗。
◆血液净化方案：CVVH持续治疗，血液灌流（HA380）行211治疗方案（2次/24小时，之后每天一次，直至高炎状态明显控制）。
6月29日-7月2日，共行CVVH+HA380治疗4次，每次灌流4小时，撤灌流器后继续CVVH治疗。
◆抗感染治疗方案变化1.亚胺培南/西司他丁钠 1g Q8h（6.29-7.6）2.替考拉宁 600mg Q12h（首剂）后改为 QD（6.29-7.9）3.莫西沙星氯化钠注射液 0.4g QD（6.30-7.4）4.哌拉西林钠/他唑巴坦钠 4.5g Q8h（7.6-7.9）治疗结果✧体温/WBC/NEUT变化✧IL-6、PCT变化✧肝、肾功能指标变化✧血管活性药物用量、乳酸变化✧氧合指数、尿量与出入量变化病情转归：1.7月6日（入科后7天）拔除经口气管插管。
严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南解读
万方数据
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特定药物和方案，但需注意不应给予长期镇静，因有报道长 期镇静可导致致死性酸中毒。
１４．血制品（无推荐等级）：目前还不清楚严蕈脓毒症的 危重患儿最合适的血红蛋白值。近期一项多中心临床试验 报道，输血指征分别设定在血红蛋白为７ ｍｓ／ｄｌ和９．５ ｍｇ／ｄｌ 的２组患儿预后相似。少量输血是否安全或者对脓毒症休 克早期复苏是否合适同前均小清楚。
建议对多巴胺治疗效果欠佧的休克患儿可选用肾卜腺 素或去甲肾上腺素。对于低心排量和高ｆＩ｝Ｌ管阻力的休克（液 体复苏之后仍有肢端凉、毛细血管再充盈时间延长、尿量少） 可给予多巴酚丁胺（分级：２Ｃ）。
根据临床检盎结果选择血管活性药物。如应用液体复 苏和血管收缩药后仍存在低心排量和高ＩｌｌＬ管阻力的患儿，选 择血管舒张药或许能逆转休克。即使给哥肾七腺素和血管 舒张药后血，Ｋ正常但仍有低心排量和高血管阻力时，可考虑 应用磷酸二酯酶抑制剂。对给予去甲肾上腺素后血管阻力
万方数据
·３５０·
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仍低的患儿，有报道支持ＩＩｌＬ管加，Ｋ素的应用。但迄今为止儿
的患儿中，不应使用激素。关于脓毒性休克患儿激素应用的
童脓毒症使用血管加压素的疗效仍无确切的证据。
随机、埘照研究十分必要。
５．治疗终点：建议脓毒性休克复苏的治疗终点是心率
足以及有潜在风险，在达不剑肾Ｉ：腺功能不伞最低诊断标准
（ＣＶＶＨ）可能对兀尿和少尿以及液体超负荷的儿童有效，但
０ ｒａｉｎ ５ ｇａｉｎ
识别意识和灌注异常 根据ＰＡＬＳ指南保持气道通畅，建立静脉通路
高通量血液滤过在脓毒症患者中的应用价值--第1次修改
高容量血液滤过在脓毒症治疗中的临床应用及进展王力军脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。
其病理机制为细胞因子的瀑布样反应，导致促炎/抗炎介质之间的失衡。
脓毒症进一步发展为严重脓毒症/脓毒性休克，甚至多器官功能衰竭，近年来，尽管临床医生在尝试多种治疗手段iii，严重脓毒症患者死亡率仍高达30%~50%iii。
高容量血液滤过(High volume hemofiltration, HVHF)，也称高通量血液滤过，或称强化肾脏替代治疗(High-intensity continuous renal replacement therapy)，是在常规容量血液滤过的基础上，衍生出一种新的血液净化疗法iv。
HVHF具有清除炎症介质，维持促炎/抗炎介质间平衡、重建免疫稳态、改善氧合、血流动力学及器官功能状态、稳定内环境和降低死亡率等作用，已应用于脓毒症及多器官衰竭患者的救治v。
同时，HVHF治疗中亦存在诸多问题vi。
本文对HVHF在脓毒症患者的临床应用及进展做一综述。
1. HVHF与脓毒症1. 1 HVHF概况1977年，Kramer等vii首先将血液滤过应用于临床。
1992年，Grootendorst等viii首次提出HVHF的概念。
2000年，Ronco等ix首次描述了HVHF可降低危重症患者的死亡率。
HVHF是在持续静-静脉血液滤过(Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)的基础上发展起来。
CVVH的置换剂量达25 - 30 ml／(kg·h)时，即可满足清除中、小分子物质和稳定内环境等作用，该剂量称为标准(常规)剂量或肾脏替代剂量。
然而究竟置换剂量达到多少可视为HVHF，国际上尚无确切的标准x。
近期学者就HVHF的概念达成共识(Pardubice共识)：即CVVH时置换剂量需达到50 - 70 ml／(kg·h )；或者首先以100 -120 ml／(kg·h)的置换剂量进行CVVH 4-8 h，然后改为肾脏替代剂量xi。
【典型病例】 HA380联合CVVH治疗念珠菌脓毒症1例
【典型病例】HA380联合CVVH治疗念珠菌脓毒症1例临床资料☆主诉☆阴道残端癌术后化疗9天，发热2天。
☆现病史☆患者于2021年10月8日因“宫颈癌”在医院行“经腹广泛子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术+盆底重建术+盆腔粘连松解术”。
术后病理提示“宫颈鳞状细胞癌，浸润宫颈间质约60%，侵及颈体交界，左右宫旁及阴道壁断端未查见癌”。
术后未行放化疗，定期复查。
2022年3月复查提示“人乳头瘤病毒高危型127.36”，遂在我院门诊行阴道镜活检，病理提示：“阴道左前壁鳞状细胞原位癌，肿瘤呈乳头状生长，免疫组化：P16+，Ki-67阳性率约80%”。
2022年4月6日全麻下行阴道病损切除术，术后病理提示：（阴道残端）鳞状细胞癌，大部呈乳头状生长，送检为碎组织。
免疫组化：P63(+)，P16(+)，Ki-67阳性率约70%（阴道壁）粘膜慢性炎伴局部肉芽组织增生及较多急慢性炎细胞浸润。
免疫组化：P16(-)，Ki-67(基底+)。
遂于2022年4月15日行力扑素270mg+顺铂110mg化疗。
患者2022年4月16日出院后，一周后当地复查血常规示白细胞、中性粒细胞计数降低伴有发热，最高至39℃。
2022年4月23日就诊我院急诊科，患者意识欠佳，急诊予以抗炎、补液、升白等对症支持治疗。
为求进一步治疗，转入我科。
患者自发病以来，无异常阴道流血、流液，小便减少，大便稀少，饮食睡眠差，体重无明显增减。
☆入院查体☆T 36.7℃，P 124次/分，R 24次/min，BP 84/37mmHg。
神志清，心音低钝，听诊不理想，双肺少量湿罗音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，下腹部正中见一长约12cm竖行手术瘢痕，愈合良好。
阴道通畅，分泌物不多,呈术后外观。
☆辅助检查☆急查血常规示：WBC：0.24 *109/L；NEU：0.03*109/L；PLT：50*109/L。
诊治简介☆入院治疗☆入院诊断宫颈癌术后；阴道残端癌术后；疑感染性休克；化疗后IV度骨髓抑制。
脓毒症的急性肾损伤
ｌｕｎｇ
ｍｊｕｒｙ ａｎｄ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ
ＲＣ．Ｂａｌｋ ｆａｉｌｕｒｅ
ＲＡ．Ｃｅｒｍ
ＦＢ．ｅｔ
ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２０００，３４２：１３０１－１３０８． １３ Ａｒｍａｎｅ
ห้องสมุดไป่ตู้Ｄ，
ａｎｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔＩＩｅ
ｏｆ ｉｎｎｏｖａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ
．专家论坛．
脓毒症的急性肾损伤
何强 陈江华
脓毒症是危重病患者的常见病因或并发症。 也是大家熟知的引起急性肾损伤（ＡＫＩ）和多脏器 功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）的常见危险因素。急性 肾功能衰竭（ＡＲＦ）发生率在一般脓毒症患者约为 １９％；在重度脓毒症约为２３％；在血培养阳性的脓 毒症休克者可高达５１％。ＡＲＦ并发脓毒症的病死 率高达７０％。明显高于无并发脓毒症的４５％［¨。 因此，研究并了解ＡＫＩ和脓毒症的相互关系和作 用机制，将有助于降低脓毒症时ＡＫＩ的高发病率 以及相关的高器官衰竭率和病死率。 一、脓毒症和ＡＫＩ的定义及存在问题 １９９１年美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）和危重病 学会（ＳＣＣＭ）联席会议委员会对脓毒症的本质作 了阐述。并对全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）、脓毒 症、严重脓毒症和脓毒性休克作出明确定义．并得 到一致的认可［引。简单而言，脓毒症指由感染引起 的ＳＩＲＳ：严重脓毒症指在脓毒症的基础上病情加 重。出现器官功能障碍：脓毒性休克指在脓毒症的 基础上感染持续加重。虽积极扩容治疗仍出现顽 固性低血压。 以往对于ＡＫＩ的临床研究往往局限于严重 ＡＫＩ。即ＡＲＦ方面．而对于早期ＡＫＩ的定义目前尚 没有统一的标准。不同作者采用不同的ＡＫＩ诊断标 准，从而使患者的入选标准不统一，使得研究结果 难以相互比较。２００６年急性肾损伤网络协作组
CVVH_和CVVHDF对脓毒症并发急性肾损伤患者不同溶质清除能力的影响
作者简介:姚成成,女,护师,主要从事急危重症护理方面的研究㊂㊃论 著㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2024.08.023C V V H 和C V V H D F 对脓毒症并发急性肾损伤患者不同溶质清除能力的影响姚成成浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科,浙江杭州320000摘 要:目的 探讨持续性静脉-静脉血液滤过(C V V H )和持续性静脉-静脉血液透析滤过(C V V H D F )对脓毒症并发急性肾损伤(A K I )患者不同溶质清除能力的影响㊂方法 回顾性分析2021年4月至2022年4月该院重症监护室收治的69例进行持续性肾脏替代治疗(C R R T )的脓毒症并发A K I 患者的临床资料㊂根据不同滤过方式分为C V V H 组(35例)和C V V H D F 组(34例)㊂统计所有患者的预后情况,比较两组患者的临床资料㊁治疗前后的实验室指标及不同溶质的清除率㊂结果 治疗30d 后,C V V H 组7例患者死于脓毒症引起的多器官功能衰竭,2例患者死于心力衰竭,4例患者需继续进行C R R T ,3例患者肾功能部分恢复㊂C V V H D F 组6例患者死于脓毒症引起的多器官功能衰竭,3例患者死于心力衰竭,3例患者需继续进行C R R T ,4例患者肾功能部分恢复㊂其余患者肾功能完全恢复并转回普通病房㊂C V V H 组超滤速度㊁输注泵流速均快于C V V H D F 组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂两组治疗前后预估肾小球滤过率㊁白细胞计数㊁C 反应蛋白㊁肌酐㊁血尿素氮水平比较,差异均无统计学意义(P >0.05)㊂C V V H 组肌酐清除率低于C V V H D F 组,白细胞介素(I L )-8㊁I L -6清除率均高于C V V H D F 组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂结论 C V V H D F 对肌酐的清除能力强于C V V H ,而对I L -8㊁I L -6的清除能力弱于C V V H ㊂关键词:持续性肾脏替代治疗; 急性肾损伤; 溶质清除能力; 持续性静脉-静脉血液滤过; 持续性静脉-静脉血液透析滤过中图法分类号:R 459.5文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)08-1137-05E f f e c t s o f C V V H a n d C V V H DF o n d i f f e r e n t s o l u t e s c l e a r a n c e i n p a t i e n t sw i t h s e p s i s c o m p l i c a t e d w i t h a c u t e k i d n e y i n j u r yY A O C h e n g c h e n g D e p a r t m e n t o f E m e r g e n c y M e d i c i n e ,t h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f Z h e j i a n g U n i v e r s i t yS c h o o l o f M e d i c i n e ,H a n g z h o u ,Z h e j i a n g 320000,C h i n a A b s t r a c t :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e ef f e c t s o f c o n t i n u o u s v e n o -v e n o u s h e m o f i l t r a t i o n (C V V H )a n d c o n t i n u o u s v e n o -v e n o u s h e m o d i a f i l t r a t i o n (C V V H D F )o n d i f f e r e n t s o l u t e s c l e a r a n c e i n p a t i e n t s w i t h s e ps i s c o m p l i c a t e d w i t h a c u t e k i d n e y i n j u r y (A K I ).M e t h o d s T h e c l i n i c a l d a t a o f 69p a t i e n t s w i t h s e p s i s c o m pl i c a t e d w i t h A K I t r e a t e d w i t h c o n t i n u o u s r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y (C R R T )a d m i t t e d t o t h e i n t e n s i v e c a r e u n i t o f t h i s h o s p i t a l f r o m A p r i l 2021t o A p r i l 2022w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l yz e d .T h e p a t i e n t s w e r e d i v i d e d i n t o C V -V H g r o u p (35c a s e s )a n d C V V H D F g r o u p (34c a s e s )a c c o r d i n g t o d i f f e r e n t f i l t r a t i o n m e t h o d s .T h e p r o gn o s i s o f a l l p a t i e n t s w a s c o u n t e d a n d t h e c l i n i c a l d a t a ,l a b o r a t o r y in d e x e s b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t a n d c l e a r a n c e r a t e s o f d i f f e r e n t s o l u t e s w e r e c o m p a r e d b e t w e e n t h e t w o g r o u p s .R e s u l t s A f t e r 30d a ys o f t r e a t m e n t ,i n C V -V H g r o u p ,7p a t i e n t s d i e d o f m u l t i p l e o r g a n f a i l u r e c a u s e d b y s e ps i s ,2p a t i e n t s d i e d o f h e a r t f a i l u r e ,4p a t i e n t s s t i l l n e e d e d C R R T a n d 3p a t i e n t s h a d p a r t i a l r e c o v e r y o f r e n a l f u n c t i o n .I n t h e C V V H D F g r o u p,6p a t i e n t s d i e d o f m u l t i p l e o r g a n f a i l u r e c a u s e d b y s e ps i s ,3p a t i e n t s d i e d o f h e a r t f a i l u r e ,3p a t i e n t s s t i l l n e e d e d C R R T a n d 4p a t i e n t s h a d p a r t i a l r e c o v e r y o f r e n a l f u n c t i o n .T h e r e m a i n i n g p a t i e n t s h a d c o m p l e t e r e n a l f u n c t i o n r e c o v e r ya n d w e r e t r a n s f e r r e db ac k t o t h e g e n e r a l w a rd .T he u l t r af i l t r a t i o n s p e e d a n d t h e f l o w r a t e o f i n f u s i o n p u m pi n C V V H g r o u p w e r e f a s t e r t h a n t h o s e i n C V V H D F g r o u p ,a n d t h e d i f f e r e n c e s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i gn i f i c a n t (P <0.05).T h e r e w a s n o s i gn i f i c a n t d i f f e r e n c e i n e s t i m a t e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e ,w h i t e b l o o d c e l l c o u n t ,t h e l e v e l s o f C -r e a c t i v e p r o t e i n ,c r e a t i n i n e a n d b l o o d u r e a n i t r o g e n b e t w e e n t h e t w o g r o u ps b e f o r e a n d a f t e r t r e a t -m e n t (P >0.05).T h e c r e a t i n i n e c l e a r a n c e r a t e i n C V V H g r o u p w a s l o w e r t h a n t h a t i n C V V H D F g r o u p,a n d t h e c l e a r a n c e r a t e s o f i n t e r l e u k i n (I L )-8a n d I L -6w e r e h i g h e r t h a n t h o s e i n C V V H D F g r o u p,a n d t h e d i f f e r -㊃7311㊃检验医学与临床2024年4月第21卷第8期 L a b M e d C l i n ,A pr i l 2024,V o l .21,N o .8e n c e s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n if i c a n t(P<0.05).C o n c l u s i o n C V V H D F i s s u p e r i o r t o C V V H i n t h e c l e a r a n c e o f c r e a t i n i n e,b u t i n f e r i o r t o C V V H i n t h e c l e a r a n c e o f I L-8a n d I L-6.K e y w o r d s:c o n t i n u o u s r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y;a c u t e k i d n e y i n j u r y;s o l u t e c l e a r a n c e;c o n t i n u o u s v e n o-v e n o u s h e m o f i l t r a t i o n;c o n t i n u o u s v e n o-v e n o u s h e m o d i a f i l t r a t i o n脓毒症是一种以全身炎症反应为特征的严重疾病,患者病情加重会引起多器官功能衰竭㊂急性肾损伤(A K I)是重症监护病房中脓毒症患者最常见的并发症[1]㊂既往研究表明,脓毒症是重症患者发生A K I 的主要原因,占50%以上,与重症患者高病死率密切相关[2]㊂脓毒症引起A K I的临床病理机制复杂,包括肾内血液动力学变化㊁内皮功能障碍㊁炎症细胞浸润肾实质㊁肾小球内形成血栓,以及坏死细胞或碎片阻塞肾小管等[3]㊂持续性肾脏替代治疗(C R R T)可以清除脓毒症并发A K I患者的炎症介质[4]㊂持续性静脉-静脉血液透析滤过(C V V H D F)的清除方式包括弥散和对流,而持续性静脉-静脉血液滤过(C V V H)的清除方式只有对流㊂与弥散模式相比,对流模式对中等分子量溶质具有更好的清除能力[5]㊂因此,本研究探讨了C V V H和C V V H D F对脓毒症并发A K I患者不同溶质清除能力的影响㊂现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2021年4月至2022年4月本院重症监护室收治的69例进行C R R T的脓毒症并发A K I患者的临床资料㊂根据不同滤过方式分为C V V H组(35例)和C V VH D F组(34例)㊂C V-V H组男14例,女21例;平均年龄为(63.5ʃ10.5)岁;高血压7例,糖尿病6例㊂C V V H D F组男18例,女16例;平均年龄为(62.7ʃ12.5)岁;高血压9例,糖尿病5例㊂两组性别㊁年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性㊂纳入标准: (1)有明确的感染部位及感染症状,全身多脏器功能的序贯器官衰竭估计(S O F A)评分ȡ2分并结合临床表现及病史确诊为脓毒症;(2)符合文献[6]中A K I 的相关诊断标准;(3)不伴随其他严重危及生命的多发伤;(4)需要进行C R R T;(5)有完整的临床随访资料㊂排除标准:(1)伴有终末期肾病;(2)既往有肾切除㊁肾移植手术史或接受过透析治疗;(3)在抢救监护室中的停留时间<48h㊂本研究通过本院医学伦理委员会审核批准(2024-0044)㊂1.2方法所有患者均进行C R R T,在超声引导下将11.5F三腔静脉导管(生产厂家:美国箭牌国际公司,型号:C S-27702-E)插入颈内静脉(优选在右侧)或股静脉中获得血管通路㊂C V V H组使用床旁血液净化系统(生产厂家:法国G a m b r o公司,型号: P r i s a f l e r;),采用M100和A N69血液滤膜进行滤过㊂置换液速度为1000m L/h,血液流量保持在100m L/m i n,治疗4~6h㊂C V V H D F组所选用的仪器㊁血流速度㊁血管通路均与C V V H组相同,仅将透析的方式更改为C V V H D F,选用的置换液流速与透析液的流速设置为4000m L/h㊂应用4%柠檬酸三钠溶液进行局部柠檬酸盐抗凝㊂规定的透析剂量为40m L/(k g㊃h)㊂根据患者情况进行抗凝,无论是使用低分子量肝素抗凝还是无肝素抗凝,72h后均更换血液滤过器和体外循环[7]㊂观察并记录两组患者治疗后的临床指标,包括S O F A评分㊁每小时尿量㊁每次透析持续时间和总透析时间㊁超滤速度㊁输注泵流速㊁血泵流速等㊂使用全自动生化分析仪(生产厂家:迈瑞医疗国际有限公司,型号:C L-8000i)检测两组治疗前后的实验室指标,包括白细胞计数㊁预估肾小球滤过率(e G F R)㊁肌酐㊁血尿素氮(B U N)㊁C反应蛋白水平㊂采用酶联免疫吸附试验检测两组治疗前后的小分子溶质(肌酐)的水平和大分子溶质[白细胞介素(I L)-8和I L-6]水平[8],计算肌酐㊁I L-8和I L-6清除率[9]㊂肌酐清除率=(初始肌酐水平-末期肌酐水平)/(清除时间ˑ滤过液流速)ˑ100.00%;I L-8清除率=(初始I L-8水平-末期I L-8水平)/(清除时间ˑ滤过液流速)ˑ100.00%;I L-6清除率=(初始I L-6水平-末期I L-6水平)/(清除时间ˑ滤过液流速)ˑ100.00%㊂随访住院病例并记录患者30d后的预后情况㊂将患者肾功能恢复或患者死亡时间作为C R R T终止时间㊂总透析时间指从C R R T启动到终止的时间㊂其中肾功能完全恢复指肌酐较基础值升高ɤ44μm o l/L,肾功能部分恢复指肌酐较基础值升高>44μm o l/L,且均无需进行C R R T[10]㊂1.3统计学处理采用S P S S23.0统计软件进行数据分析处理㊂符合正态分布的计量资料以xʃs表示,两组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验㊂以P< 0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组患者预后情况比较治疗30d后,C V V H 组7例患者死于脓毒症引起的多器官功能衰竭,2例患者死于心力衰竭,4例患者需继续进行C R R T,3例患者肾功能部分恢复㊂C V V H D F组6例患者死于脓毒症引起的多器官功能衰竭,3例患者死于心力衰竭, 3例患者需继续进行C R R T,4例患者肾功能部分恢复㊂其余患者肾功能完全恢复并转回普通病房㊂㊃8311㊃检验医学与临床2024年4月第21卷第8期 L a b M e d C l i n,A p r i l2024,V o l.21,N o.82.2 两组患者临床指标比较 C V VH 组超滤速度㊁输注泵流速均快于C V V H D F 组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表1㊂2.3 两组患者治疗前后实验室指标比较 两组患者治疗前后白细胞计数㊁e G F R ㊁C 反应蛋白㊁肌酐㊁B U N水平比较,差异均无统计学意义(P >0.05)㊂见表2㊂表1 两组患者临床指标比较[x ʃs 或n (%)]组别nS O F A 评分(分)每次透析持续时间(h )总透析时间(d )超滤速度(m L /h)输注泵流速(m L /h)血泵流速(m L /h)每小时尿量(m L /h )治疗30d内死亡C V V H 组3510.5ʃ1.918.3ʃ4.515.2ʃ4.3146.8ʃ21.51887.3ʃ187.5216.5ʃ23.510.5ʃ0.59(25.7)C V V H D F 组349.8ʃ2.417.4ʃ3.616.1ʃ3.7125.8ʃ19.31280.5ʃ233.7222.3ʃ35.410.2ʃ0.89(26.5)t/χ21.3450.916-0.9314.2656.133-0.4351.8740.005P0.1830.3630.355<0.001<0.0010.6650.0650.943表2 两组患者治疗前后实验室指标比较(x ʃs )组别nC 反应蛋白(m g /L )治疗前治疗后白细胞计数(ˑ109/L )治疗前治疗后e G F R (m L /m i n )治疗前治疗后C V V H 组35175.2ʃ35.5115.2ʃ25.513.3ʃ3.610.5ʃ2.221.0ʃ5.129.5ʃ5.5C V V H D F 组34173.2ʃ40.2105.5ʃ32.514.9ʃ4.210.2ʃ3.520.2ʃ5.831.5ʃ5.2t0.1221.455-1.1260.2550.503-1.551P0.9030.1500.2640.7990.6170.126组别n肌酐(μm o l /L )治疗前治疗后B U N (n m o l /L )治疗前治疗后C V V H 组35284.5ʃ35.4210.5ʃ32.525.8ʃ3.616.4ʃ2.1C V V H D F 组34305.5ʃ30.5195.3ʃ34.526.5ʃ4.515.3ʃ2.5t-1.5041.075-0.7151.981P0.1370.2860.4770.0522.4 两组患者不同溶质清除率比较 C V V H 组患者肌酐清除率低于C V V H D F 组,I L -8㊁I L -6清除率均高于C V V H D F 组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表3㊂表3 两组患者不同溶质清除率比较(x ʃs ,%)组别n肌酐I L -8I L -6C V V H 组3524.35ʃ2.2016.25ʃ0.787.55ʃ0.75C V V H D F 组3428.55ʃ3.5114.52ʃ0.555.25ʃ0.35t-5.97410.69116.243P <0.001<0.001<0.0013 讨 论脓毒症仍然是重症患者发生相关A K I 的主要原因,50%的重症患者发生A K I 是由脓毒症导致的[1-2],15%~20%的脓毒症并发A K I 患者需被收治到重症病房,并且进行C R R T ㊂脓毒症的特征是在循环系统中释放过量的促炎性细胞因子,可以通过C R R T 非特异性地去除细胞因子和下调其他介质[11-12]㊂C V V H的作用原理是血液通过滤器进入滤过液室,借助超滤的方式对血液进行清除并排泄多余的水分和溶质㊂而C V V H D F 除进行滤过处理外,还进行了透析过程[13-14]㊂本研究结果显示,治疗30d 后,C V V H 组中,7例患者死于脓毒症引起的多器官功能衰竭,2例患者死于心力衰竭,4例患者需继续进行C R R T ,3例患者肾功能部分恢复㊂C V V H D F 组中,6例患者死于脓毒症引起的多器官功能衰竭,3例患者死于心力衰竭,3例患者需继续进行C R R T ,4例患者肾功能部分恢复㊂其余患者肾功能完全恢复并转回普通病房㊂提示C V VH 与C V V H D F 对脓毒症并发A K I 患者的预后影响不大,与A L E N E Z I 等[15]研究结果一致㊂本研究结果显示,两组患者治疗前后白细胞计数㊁e G -F R ㊁C 反应蛋白㊁肌酐㊁B U N 水平比较,差异均无统计学意义(P >0.05)㊂提示两组患者的脓毒症严重程度相似㊂本研究中选取的大分子溶质代表为I L -6㊁I L -8,相对分子质量分别为21ˑ103~26ˑ103㊁8.4ˑ103~8.9ˑ103,小分子溶质代表为肌酐,相对分子质量为113.1㊂本研究结果显示,C V V H 组肌酐清除率低于C V V HD F 组,I L -8㊁I L -6清除率均高于C V V H D F组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂提示C V V H 对㊃9311㊃检验医学与临床2024年4月第21卷第8期 L a b M e d C l i n ,A pr i l 2024,V o l .21,N o .8大分子溶质中I L-6㊁I L-8的清除能力优于C V V H D F,而对小分子溶质中肌酐的清除能力弱于C V V H D F㊂这可能是因为C V V H D F置换液只占50%,在完全前稀释(在血液进入滤器之前,以滤过液为载体将溶液稀释后再与血液混合)时[16],置换液量等于前稀释量;而C V V H的置换液占100%,因此稀释程度高于C V-V H D F㊂对流模式在清除大分子溶质的效果优于弥散模式;如果在后稀释(在滤器后向已经被滤净的血液中添加置换液)时,弥散模式和对流模式对小分子溶质的清除效果几乎相同[17]㊂因此,对流模式和弥散模式的结合可以更好地促进炎症因子的清除㊂既往研究认为对流模式的效果更佳[18],与本研究结果不符㊂分析原因为既往研究结果可能在样本选择㊁对照组设置及统计分析等方面存在偏差,从而影响了研究结果,此外,由于一些炎症因子的相对分子质量较小,对流模式可提供快速㊁高效的清除途径,对一些小分子溶质的清除也具有显著优势㊂本研究发现,大分子溶质和小分子溶质的清除率存在差异㊂但值得注意的是,在同种模式下I L-8的清除率均高于I L-6,表明溶质的相对分子质量并非是影响清除率的唯一因素,溶质的性质和膜的相容性等因素也会对溶质的清除率产生影响[19]㊂此外,滤器膜本身可能引发炎症因子释放,从而影响溶质的清除率㊂虽然C R R T可以清除炎症介质,但并不能单方面决定脓毒症并发A K I患者的预后㊂影响C R R T治疗效果的因素包括溶质清除机制㊁治疗方式㊁时机及剂量等㊂两种治疗的清除方式中均包含对流模式,可在一定程度上清除大分子溶质㊂另有研究发现,在脓毒症患者中,除清除炎症介质外,还可能清除抗炎症因子和如抗菌药物等关键药物[20]㊂因此,C R R T可以改善脓毒症并发A K I患者的预后,并清除炎症因子,改善肾功能㊂然而,预后的改善不仅取决于单一因素,还需要综合考虑多个因素的影响㊂本研究是在单中心进行的回顾性研究,采用非随机分析方法,并受相对较小样本量的限制,且本研究未测量炎症介质水平,因此未能直接评估C V V H D F 对细胞因子的清除效果㊂鉴于早期识别高危患者对预测脓毒症并发A K I患者预后的重要性,这些缺陷可能影响研究结果㊂综上所述,对于脓毒症并发A K I患者,早期识别至关重要㊂C R R T的尽早应用是降低脓毒症并发A K I患者病死率的首选方案㊂C V VH对肌酐等小分子溶质的清除率略低于C V V H D F,但对I L-6和I L-8等大分子溶质的清除率略高于C V V H D F㊂因此,在临床实践中,可根据具体治疗需求选择合适的治疗方式㊂参考文献[1]K UWA B A R A S,G O G G I N S E,O K U S A M D.T h e p a t h o-p h 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CVVH治疗脓毒症伴发肺损伤的临床研究【摘要】目的：对比研究不同时程的血液滤过治疗的临床疗效差异，与apacheⅱ评分及预后的关系，为脓毒症并发急性肺损伤的临床治疗提供依据。
方法：选取2008年10月一2007年1月收住于湘雅医院icu的45例脓毒症伴发ali/ards的患者为研究对象，采用回顾性对照的研究方法，按血液净化治疗时间分为3组，记录每组患者的心率、平均动脉压、呼吸频率和体温，并进行apache
ⅱ评分。
结果：两血液滤过组患者治疗后与对照组相比较，心率、呼吸频率和体温出现降低，临床症状均有不同程度的改善，并具有统计学意义（p<0.05），两血液滤过组间相比较治疗效果无明显差异。
结论：脓毒症合并肺损伤患者早期行cvvh治疗，可有效的降低患者的体温、心率、呼吸频率，改善患者的临床症状。
有助于纠正患者的电解质紊乱，稳定内环境。
【关键词】脓毒症；肺损伤；全身炎症反应综合征；apacheⅱ评分
【中图分类号】r56 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0185-01
脓毒症（sepsis）指由感染引起的全身炎症反应综合征（sirs），是各种严重创伤、烧伤、缺氧、再灌注损伤及外科大手术后常见的并发症[1]。
由于脓毒症是引起ali/ards最常见的病因，在过去的20年中，对脓毒症导致肺损伤的机制及治疗进行了较为深入的研究。
以湘雅医院icu的45例脓毒症伴发ali/ards的患者研究为例，
具体报告如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料选取2008年10月一2007年1月收住于湘雅医院icu的45例脓毒症合并ali的患者。
其中男性34例，女性11例，患者年龄24-66岁，平均年龄44.6±9.6岁。
所有病例疾病严重程度用apacheii评分系统评价，差异不具有显著性。
2.2 诊断标准
所有病例均符合2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准[2]，ali/ards的诊断采用1999年中华医学会呼吸病学分会提出的诊断标准：（1）具有发病的高危因素，如严重感染、创伤和休克等；（2）急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；（3）低氧血症：ali 时氧合指数（pao2/ fio2）≤300 mmhg，ards时pao2 / fio2≤200 mmhg；（4）x线胸片示双肺均有浸润阴影；（5）肺毛细血管楔压≤18mmhg或临床上能除外心源性肺水肿。
1.3 实验方法
所有患者均按脓毒症治疗原则采取基础治疗方法，在此基础上进行连续性血液净化方法：使用珠江生产国产血液滤过机，滤器为聚丙烯腈膜（an69）滤器，膜面积为1.4m2。
采用连续性静-静脉血液滤过（cvvh），置换液使用我院自行研制配方，以前稀释40%，后稀释60%方式输入，置换量3000ml/h，血流量180-200ml/min，净超滤量根据患者容量负荷情况和病情需要随时调整。
根据患者病情，在床边治疗10-l2h。
观察和评价全部患者进入icu即刻、10 小
时、24小时，48小时的心率（hr）、平均动脉压（map）、血氧饱和度（spo2）、血气分析，计算氧和指数，观察和评价全部患者的apacheii评分动态变化。
1.4 统计学方法：临床资料采用spss16.0医学统计软件包进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，两组计量资料采用独立样本t检验，cvvh组与对照组不同时点（0h，10h，24h，48h）比较用方差分析，以p<0.05为差异有统计学意义。