整形美容医院病历档案建立及保管制度

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病历档案建立及保管制度

为了确保病历档案的安全、完整，规划病历的建立、存放、使用，延长其保管年限，特制订病历档案建立及保管制度。

一、病历档案保管制度

1、医院设置独立的病历档案室，档案室必须与其他工作用房分开，使用面积适应工作发展需要，并预留一定的空间。

2、库房内配置必要的防护设施、设备，符合防盗、防火、防鼠、防虫、防光、防尘、防湿、防高温等八防要求。

3、病历档案柜架结实、美观，排列整齐有序(可使用密集架)，卷袋、封面、封底符合规范要求。

4、库房内禁止存放病历档案以外的物品(特别是易燃易爆物品)。进入库房不得使用明火或吸烟。

5、每日下班时检查门、窗、水、电等安全情况。保持档案室内清洁卫生。

6、设置专人管理病历档案的存放和调用，定期(每月一次)检查病历档案保管情况。发现问题及时向领导汇报，并采取有效措施，确保病历档案的安全。

7、病历档案的存、取一律由专管人员办理，非病历档案管理人员不得进入库房。接待参观、考察需经院领导批准。

二、病历档案编码制度

1、原则上每位顾客有且仅有唯一的一个档案编码，避免混淆。如遇顾客亲友要求与顾客共用同一档案编码时，以后缀字母进行区分。

2、病历档案编号以“首字母M+年月日+000”形式进行命名。

如顾客于2020年12月3日进行隆鼻手术，则其病历档案编号为M20201203001.

3、顾客跨科室再消费的情况，顾客使用既有病案号建立相应治疗科室的病案，并由对应治疗科室进行统一管理。

三、病历档案的保管

1.整形科门诊病历和住院病历由医患双方签署的同意书等医疗文件由科室负责，由经治医师、护士、科主任整理签字后交护理部检查，确认无误后交病案室留档，由专人保管。

2.皮美科、无创科、私密科、纹绣科病历由档案室专人统一管理。

3.任何科室、任何个人不得以任何理由拖延或拒绝将病历档案归档。

4.严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历，使用病历档案者，不得擅自拆、卸、涂改、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。

5.病历管理部门与个人要妥善保管病历，严防病案遗失，如果因遗失病案而引发的医疗纠纷由遗失科室和病历专管员负责。

四、病历档案的调阅和借阅

1、除涉及对顾客实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅该顾客的病历资料。

2、因科研、教学需要跨科查阅顾客的病案，必须由个人提出申请，经本科主任、病案所属科室主任签名后，经医务科或分管院领导审核同意后在病案室方可查阅。

3、公安、司法机关、保险机构因办理案件查阅病历资料的，查阅人必须出

具采集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证明，保险机构还要出具保险合同复印件或顾客委托书后，经医务处或分管医院领导审核同意后查阅。

4、经分管院领导或医务处审批同意的其他情况，可查阅病历档案。

5、查阅病历必须办理登记手续，并明确归还时间。病历不允许私自进行传阅、拍照、复印等，查阅者阅读后必须立即归还，并保证不泄露顾客隐私。

6、查阅者必须遵守病案管理规定，遵守病案管理员的安排，不得随意进入归档病案库房翻阅病历。

7、查阅、借阅者不得对病案做任何修改、涂改、毁损。

8、病案管理人员做好特殊病案查阅、借阅登记工作。

9、违反查阅、借阅制度造成纠纷或损失的，将严格按医院规定严肃处理。

五、病历复印或复制管理

1、可复印、复制的病历资料，系指法定追诉期内的住院病历资料。

2、下列人员和机构可以申请复印或者复制病历资料：

（1）顾客本人或其代理人；

（2）顾客近亲属或其代理人；

（3）国家机关、保险机构等。

3、申请人需按照下列要求提供有关证明资料：

（1）申请人为顾客本人的，应当提供其有效身份证明；

（2）申请人为顾客代理的，应当提供顾客及其代理人的有效身份证明、申请人与顾客代理关系的法定证明材料；

（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，顾客本人或者其代理人同意的法定证明材料；顾客死亡的，应当提供

保险合同复印件，承办人员的有限身份证明，死亡顾客近亲属或者其代理同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

4、医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请，受理后归档病历由病案室、在院病历由所在科室派人送至医务科并负责保管，医务科具体负责病历资料的复印、复制和登记工作。

5、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录，但不包括：病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等。

6、公安、司法机关因办理案件，需要复印或者复制病历资料的，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后至医务处办理相关手续。

7、复印或者复制病历资料须在医务人员按规定时限完成病历后进行。

8、复印或者复制病历资料时，申请人有权在场，医务处在病历资料复印件或者复制件上加盖公章。