肝性脑病的护理查房
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肝性脑病护理查房PPT
四、假神经递质学说
食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。 正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，
在脑内经羟化酶的作用分别形成胺（ －羟酪胺）和苯乙醇胺。
四、假神经递质学说
后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。 当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至
病因
肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血 ，大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿 毒症、外科手术、感染等。
发病机制
肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。 一般认为产生肝性脑病的发理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之
间有手术造成的或自然形成的侧支之分流。 主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入
一、氨中毒学说
(一) 氨的形成和代谢 （二）肝性脑病时血氨增高的原因 (三) 氨对中枢神经系统的毒性作用
(一)氨的形成和代谢
血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进人身体的主要门户 。 正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质
六、色氨酸
正常情况下色氨酸与蛋白质结合 游离色氨酸可以通过血脑屏障 5---羟色氨及5---羟吲哚乙酸：抑制性神经递质
七、锰的毒性
MRI：锰：双侧苍白球局部沉着 锰有神经毒性 正常由胆道排出
病理
急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但大多有水肿，可能是本症的继发性改 变。
五、氨基酸代谢不平衡学说
肝性脑病护理查房
护理措施
用药护理
1 精氨酸：适用于肝性脑病,速度不宜快
2
门冬氨酸鸟氨酸，滴速不宜过快
3
谷胱甘肽：保肝护肝
4
头孢替安：抗感染
5
胰岛素：控制血糖
护理措施
用药护理
1
熊去氧胆酸 ：减少胆汁胆固醇的分泌， 利于结石中胆固醇的溶解
2
呋塞米：利尿
3
氯化钾缓释片：补钾
4
恩替卡韦：抗病毒
5
阿卡波糖：降血糖
6
乳果糖：
降血氨 补钾 利尿 护胃 控制血糖
02
护理计划
• 护理诊断 • 护理措施
• 护理目标 • 健康教育
护理诊断
意识障碍
与血氨增高干扰脑细胞能量代谢 和神经传导有关。
有感染的危险
与营养失调、抵抗力低下有关。
有皮肤完整性受损的危险
与长期卧床、黄疸导致皮肤瘙痒有关。
营养失调 低于机体需要量
与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白质摄入有关
04 相关知识
概念与临床特点
肝性脑病又称肝昏迷，是由严重肝病引起的、
以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征， 其主要临床表现意识障碍、行为异常和昏迷等。
病因
肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝 炎后肝硬化。
门体分流手术。 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。
诱因
4
疾病恢复期，要特别警惕病人单独下 床活动，防止跌倒。
5
输血浆时注意观察有无输血反应。
护理措施
饮食护理
暂停摄入蛋白质，待病人神志清醒后，逐步增加
1
蛋白质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g，
肝性脑病护理查房PPT
06
总结与展望
本次查房总结回顾
肝性脑病护理查 房的目的和意义
查房过程及发现 的问题
护理措施及效果 评价
患者反馈及建议
下一步工作计划安排
制定详细的护理计 划，包括饮食、运 动、药物等方面的 指导
加强与患者的沟通， 及时了解患者的病 情变化和需求
定期进行护理查房， 及时发现并解决问 题
不断提高护理人员 的专业水平和综合 素质，为患者提供 更好的护理服务
护理问题与诊断依据
护理问题：肝性脑病患者可能出现的护理问题，如意识障碍、行为异常、睡眠障碍等 诊断依据：根据患者的病史、临床表现、实验室检查等综合判断肝性脑病的诊断依据 护理评估：对患者进行全面的护理评估，包括意识状态、行为表现、睡眠质量等方面 诊断流程：介绍肝性脑病的诊断流程，包括初步诊断、鉴别诊断、确诊等步骤
患者一般情况评估
患者基本信息：姓名、年龄、性别、职业等 病史及家族史：肝性脑病的发病原因、病程、治疗情况等 临床表现：意识障碍、行为异常、认知障碍等 辅助检查：肝功能检查、血氨检测、脑电图等检查结果 护理评估：患者的营养状况、皮肤状况、排泄情况等
心理社会状况评估
患者心理状况评估：了解患者情绪、认知、行为等方面的情况 家庭支持情况评估：了解患者家庭支持情况，包括家庭成员、经济状况等 社会支持情况评估：了解患者社会支持情况，包括社交圈、工作情况等 应对方式评估：了解患者应对压力的方式，包括积极应对和消极应对
对未来发展趋势预测
肝性脑病护理查房的未来发展趋势将更加注重个体化、精准化的护理 方案，根据患者的具体情况制定个性化的护理措施。
随着医疗技术的不断进步，未来肝性脑病护理查房将更加注重与患 者的沟通与交流，提高患者的自我管理和自我护理能力。
肝性脑病的护理_查房
病因及发病机制
1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝 性脑病的重要发病机制.
2.假神经递质 3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓复合体学说 4.色氨酸 5.锰的毒性
病因及发病机制
• 氨中毒学说主要论点： • 血氨↑,进入脑组织,引起脑的代谢和功能障碍 • 氨对脑的毒性作用 • <1>干扰脑细胞能量代谢 • <2>使脑内神经递质发生改变 • <3>抑制神经细胞膜 • 肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清
和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、 感染、尿毒症、低血糖、外科手术等.
病因及发病机制
〔二发病机制： 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了.一般
认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循 环,使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒 或清除,经侧枝循环进入体循环,透过大脑 屏障,引起脑功能紊乱 .
临床表现
三期〔昏睡期：以昏睡 和精神错乱为主,病人 大部分时间呈昏睡状 态,可以唤醒,醒时尚 可应答,但常有神志不 清和幻觉.各种神经体 征持续或加重.扑翼样 震颤仍可引出,脑电图 有异常波形.
临床表现
四期〔昏迷期：神志完全 丧失,不能唤醒.浅昏迷对 疼痛等强刺激尚有反应, 腱反射和肌张力仍亢进, 扑翼样震颤无法引出；深 昏迷时,各种腱反射消失, 肌张力降低,瞳孔散大,可 出现阵发性惊厥、踝阵挛 阳性.脑电图明显异常.
入院体检
• 巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等圆等大,对光反射正常, 颈软,气管位置居中,胸廓外形正常,无胸壁静脉曲 张叩诊呈清音,呼吸音为清音,未闻及干湿啰音,心 界叩诊无扩大,节律齐,无杂音,腹部膨隆,腹围 100CM.双侧肋缘下及下腹部下中可见陈旧性手术 疤痕,无腹壁静脉曲张,全腹轻压痛,无腹部反跳痛 ,肝剑突下及右肋下未触及,脾左肋下未触及 ,Murphy征阴性,腹部移动性浊音阳性.双下肢无浮 肿,因查体不配合,四肢肌力无法检查,神经系统生 理反射正常,病理征未引出,扑翼样震颤阳性,踝阵 挛弱阳性.
肝性脑病护理查房(完整)
Part5 入院诊断及相关治疗
LOGO
入院诊断：1、肝性脑病2、急性肝功能衰竭 3、心脏疾病待排
相关诊疗计划： 消化内科护理常规、特级护理、书面病危通知，
吸氧、心电监护，物理约束、鼻饲营养液、留置尿管;脱水降低颅内压、 护肝、预防感染、抗炎、抑酸、灌肠酸化肠道等治疗。
药物治疗：用甘露醇，促肝细胞生长素，异甘草酸镁；头孢哌酮舒
Part4 表现及相关检查
查体：患者烦躁、神志不清、胡言乱语、不能 对答、全身皮肤、双侧巩膜黄染、双侧瞳孔 等大等圆，直径约3.5mm,对光反射存在。 凝血功能:凝血酶原时间:38.3Sec、活动度： 22.0﹪、纤维蛋白原时间：1.03g/L 血生化：总胆红素：168.6umol/L、谷草转氨酶： 691.0IU/L明显升高
出现扑翼样震颤、 异常 肌张力增高、腱 反射亢进、病理 反射阳性。 出现扑翼样震颤、 明显异常 肌张力增高、腱 反射亢进、病理 反射阳性。 明显异常
三期 （昏睡期）
四期 （昏迷期）
神志完全尚失， 无法引出扑翼样 不能唤醒。 震颤。
临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常
性格行为 轻微改变
有毒性，通过血 有毒性，通过 脑屏障
相对无毒性，不能通 相对无毒性，不能通 过血脑屏障
血脑屏障
过血脑屏障
鸟氨酸循环
尿素
（肝）
NH3
α-酮戊二 酸 ATP NH4+ NH3
NH3 谷氨酸 ATP
谷氨酰胺
（肝、脑、肾）
（肾、肠） （肺）
血浆氨的去路
肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用
①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑
肝性脑病护理查房
14
六、肝性脑病的护理要点有哪些？
意识障碍：与血氨升高有关，干扰脑细胞 能量代谢和神经传导有关
1、严密 观察病情 变化: 密切注意 肝性脑病 的早期征 象，监测 并记录变 化病人生 命体征及 瞳孔
2、饮食 护理： 以植物蛋 白为主， 减少饮食 中蛋白质 的供给量
3、加强 临床护 理，提 供情感 支持: 对烦躁 病人应 注意保 护，必 要时使 用约束 带；安 慰病人
③人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌流，可清除血氨，对肝性脑病有一定疗效。
3、对症治疗
①纠正水、电解质和酸碱失衡：每天入液总量不超过2500ml，肝硬化腹水病人，一 般以尿量增加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。② 保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。③保持呼吸道通畅：深昏迷者应做气管切 开排痰给氧。④防治脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。
诊断依据：
严重肝病 精神异常，昏睡后昏迷 肝性脑病的诱因：高蛋白 饮食 明显肝功能损害和血氨增 高 阵发性震颤和典型的脑电 图改变
鉴别诊断：
精神症状为主者：器质性精 神病、乙醇性脑病、肝豆状核 变性。 嗜睡昏迷者：水中毒、低血 糖、高血糖相关事件、尿毒症、 脑卒中、镇静剂过量、脑部感 染。
？
临床分期由轻到重：
各种诱发因素，并要求病人自觉避免诱 及进食生、冷、硬和粗糙刺激
发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用 性食物。
对肝脏有损害的药物，保持大便通畅， 2.肝性脑病前期时，应禁食高
避免各种感染。
蛋白食物，应以碳水化合物为
2.指导病人按医嘱规定的剂量、用法服 主，如粥、面条、藕粉等。少
药，了解药物的主要不良反应，并定期 量多餐，每日热量不低于
肝性脑病护理查房PPT课件
肝性脑病
一、定义 • 肝性脑病过去称肝昏迷，是严重肝病引起的以代
谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症， 其主要的临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 • 二、临床表现慢性反复发作性木僵与昏迷。肝功 能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和 肝臭。 • 三、并发症 感染、肝肾综合征、脑水肿
肝性脑病的分期
肝性脑病护理查房
急诊病房:韩咪
肝性脑病护理查房
• 查房时间：2018-08-05 • 主持人：陈梅青护士长 • 查房内容：肝性脑病的护理 • 参加人员：
病史汇报
马义发，男性，81岁，因“意识模糊伴双下肢无力 两天入院”，患者两天前出现意识模糊，反应欠佳， 呼之能应，伴有双下肢无力，平车推入急诊科，既 往有“高血压、脑梗死、心功能不全、肝性脑病、 前列腺癌、抑郁症病史”，入院时查体：T：36.5℃， P66次/分R18次/分，Bp120/70mmHg,患者间断有意识 障碍，烦躁不安，肝性面容，呼之能应，反应迟钝， 扑翼样震颤可疑阳性。
处理措施
（1）及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道，及 时补充血容量。 （2）止血 • 遵医嘱使用止血药物 • 给予三腔二囊管压迫止血，但患者家属拒绝输注
血制品及使用三腔二囊管。
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2020/9/25
• （3）该患者意识处于昏迷期，密切关注患者病情 变化，取仰卧位，头偏向一侧保持呼吸道通畅， 床旁备吸引器并做好基础护理，保持床褥干燥， 平整，定时协助病人翻身，防止压疮，并指导患 者家属给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓 形成及肌肉萎缩。
• 3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，表现 为病人大部分时间处于昏睡状态，反应存在(可被 唤醒)，或狂躁扰动，扑翼样震颤，肌张力明显增 强。脑电图同Ⅱ期。
肝性脑病护理查房(完整
Part5 入院诊断及相关治疗
LOGO
入院诊断：1、肝性脑病2、急性肝功能衰竭 3、心脏疾病待排
相关诊疗计划： 消化内科护理常规、特级护理、书面病危通知，
吸氧、心电监护，物理约束、鼻饲营养液、留置尿管;脱水降低颅内压、 护肝、预防感染、抗炎、抑酸、灌肠酸化肠道等治疗。
药物治疗：用甘露醇，促肝细胞生长素，异甘草酸镁；头孢哌酮舒
有毒性，通过血
脑有屏毒障 性，通过 血脑屏障
相对无毒性，不能通
过相血对脑屏无障毒性，不能通 过血脑屏障
鸟氨酸循环
尿素 （肝）
NH3
α-酮戊二 酸 ATP
谷氨酸 NH3 谷氨酰胺 ATP
（肝、脑、肾）
NH4+
（肾、肠）
NH3
（肺）
血浆氨的去路
肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用
产生↑
①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加
Part4 表现及相关检查
查体：患者烦躁、神志不清、胡言乱语、不能 对答、全身皮肤、双侧巩膜黄染、双侧瞳孔 等大等圆，直径约3.5mm,对光反射存在。
凝血功能:凝血酶原时间:38.3Sec、活动度： 22.0﹪、纤维蛋白原时间：1.03g/L
血生化：总胆红素：168.6umol/L、谷草转氨酶： 691.0IU/L明显升高
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知识扩展
肝性脑病的概念：
肝性脑病(HE):过去称肝性昏迷，是严重肝病引起 的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调 的综合征，其主要表现是意识障碍、行为异常和 昏迷。
病因
病因
肝性脑病护理查房
总结
总结
肝性脑病护理查房需要关注患 者的神经病理表现、康复护理 、护理注意事项、药物治疗以 及护理效果评估。通过综合护 理措施，帮助患者改善神经功 能，促进康复。
谢谢您的观赏聆听
药物治疗
药物治疗
调整药物剂量：对于肝性脑病 患者，肝功能受损，药物代谢 能力降低，需要根据患者的具 体情况调整药物剂量。
利尿剂使用：考虑使用利尿剂 帮助患者排除体内的废物和毒 素，减轻肝脏负担水平、 认知功能、神经症状等的变化。
评估患者的康复程度：包括行为功能、 日常生活能力、社会功能等方面的评估 。
肝性脑病护理 查房
目录 导言 神经病理表现 康复护理 护理注意事项 药物治疗 护理效果评估 总结
导言
导言
肝性脑病是由肝脏疾病引起的 中枢神经系统功能损害的一种 疾病。对于肝性脑病患者的护 理查房，我们需要重点关注以 下几个方面：
神经病理表现
神经病理表现
神经系统症状：包括意识改变、认知障 碍、行为异常、手颤等。
神经肌肉症状：如震颤、肌阵挛、肌张 力增高等。
康复护理
康复护理
康复评估：对肝性脑病患者的 神经系统功能进行全面评估， 了解其病情和康复需求。
康复训练：包括神经功能训练 、认知训练、平衡训练等，以 帮助患者恢复或改善其神经系 统功能。
护理注意事项
护理注意事项
患者的安全：由于患者的意识和认知功 能可能受损，需要加强安全防护措施， 如防止坠床、防止误吞食等。 营养支持：由于肝性脑病患者常伴有食 欲不振和蛋白质代谢异常，需要合理调 整膳食，并考虑蛋白质补充。
肝性脑病护理查房
有严重肝病和或广泛门-体静脉侧支循环形成的基础和HE的诱因。 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。 反映肝功能的血生化指标明显异常和/或血氨增高。 脑电图异常。 诱发电位、临界视觉闪烁频率和心理智能测验异常。
头部CT或MRI检查排除脑血管意外和颅内肿瘤等疾病。
治疗要点
四、诊断要点与治疗要点
一、概述
定义：肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）指严重肝病或门静脉-体循环分流引起的、以 代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。其中无明显临床症状，只有通过神经心理测 试才能发现的称为轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）。
二、病因与发病机制
（一）氨中毒学说
1.氨的形成
胃肠道（主要部位）：
A
（1）谷氨酰胺经肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺→NH3+谷氨酸）。
（2）肠道细菌对食物中蛋白质的分解（尿素→NH3+CO2）。
NH3
2.肝性脑病时血氨增加的原因 （1）生成过多。 （2）清除减少：肝衰竭时清除能力降低；门体分流氨绕过肝脏进入体循环。
五、护理诊断/问题与护理措施
其他护理诊断
1.有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。 2.活动耐力下降 与肝功能减退、营养摄入不足有关。
六、健康指导
疾病知识指导
向患者和照顾者介绍肝脏疾病和HE的有关知识，指导其认识并避免HE的各种诱发因素。
用药指导
指导患者严格按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，避免有损肝脏 的药物，失眠时应在医生指导下使用镇静催眠药。定期随访。
二、病因与发病机制
肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明确，目前仍以氨中毒学说为核心，其他毒性物质的作用 也日益受到重视。 （一）氨中毒学说
肝性脑病护理查房
饮食调整策略
限制蛋白质摄入
01
根据患者病情和营养状况，制定个性化的饮食计划，限制蛋白
质摄入量，以减轻肝脏负担。
增加碳水化合物摄入
02
适量增加碳水化合物摄入量，以提供足够的能量，维持机体正
常代谢。
补充维生素和微量元素
03
鼓励患者多食用新鲜蔬菜和水果，以补充维生素和微量元素，
促进肝细胞修复和再生。
药物治疗观察与护理
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
肝性脑病的诊断主要依据严重肝病、精神神经症状以及血氨 升高等指标。
鉴别诊断
肝性脑病需要与低血糖、尿毒症、脑血管意外等疾病进行鉴 别诊断。
预后及影响因素
预后
肝性脑病的预后因病情严重程度、治疗及时与否以及患者基础疾病状况等因素 而异。
影响因素
影响肝性脑病预后的因素包括患者年龄、肝功能损害程度、并发症情况、治疗 依从性等。
PART 02
肝性脑病患者评估
REPORTING
神经系统评估
意识状态
评估患者的意识清晰度，包括嗜睡、昏睡、昏迷等不 同程度的意识障碍。
神经肌肉功能
检查患者的肌张力、腱反射、病理征等，以判断是否 存在神经系统受损。
定向力和计算能力
测试患者的定向力和计算能力，了解大脑功能受损程 度。
肝功能评估
01
合理安排患者作息时间
保证患者有充足的睡眠和休息时间，避免过度劳累。
定期随访及效果评价
定期随访
医护人员应定期对患者进行随访，了解患者病情变化和康复情况 。
效果评价
通过量表评分、实验室检查等指标对患者康复效果进行评价。
及时反馈与调整
根据随访和效果评价结果，及时向患者和家属反馈，并根据实际情 况调整康复计划。
肝性脑病护理查房完整课件
护理查房需要关注患 者的饮食情况，合理 调整饮食结构，保证
营养均衡。
谢谢
2
指导患者及家属 进行正确的护理， 预防并发症的发
生
4
提高护理人员的 专业素质，提高
护理质量
肝性脑病护理查房的内容
肝性脑病护理查房的目的：了解患者病情，制定 护理计划，提高护理质量
查房内容：患者基本信息、病情评估、护理措施、 护理效果评估
查房流程：护士长带领护理团队进行查房，听取 患者和家属的反馈，提出改进措施
肝性脑病护理查房完 整课件
演讲人
目录
01.
肝性脑病护理查房 概述
02.
肝性脑病护理查房 流程
03.
肝性脑病护理查房 要点
04.
肝性脑病护理查房 案例分析
1 肝性脑病护理查房概 述
肝性脑病护理查房的目的
1
评估患者病情， 及时发现并处理 肝性脑病患者出 现的症状和体征
3
提高患者生活 质量，减轻患
者痛苦
肝性脑病的预防与治疗
预防：避免饮酒、
避免使用肝毒性药
物、保持良好的生 活习惯
1
护理查房注意事项： 注意患者隐私、保持
4
良好的沟通、关注患
者心理需求、及时记
录查房情况
治疗：药物治疗、 饮食控制、心理治
2 疗、康复治疗
3
护理查房要点：观察
患者病情变化、监测
生命体征、评估患者
意识状态、指导患者
进行康复训练
4 肝性脑病护理查房案 例分析
典型案例介绍
01
02 患者基本信息：年龄、性别、病史等
病情描述：肝性脑病的症状、体征等
03
04 护理查房过程：查房目的、查房内容、
03 肝性脑病护理查房PPT
辅助检查
心肺五项 CKMB：5.0ng/ml MYO：>500ng/ml TNI：正常 BNP：正常 DDIM：4130ng/ml
影像学检查
上腹部B超示：肝硬化 头、胸CT示：右侧 基 底节区 脑梗死考虑； 右侧胸腔少量积液，附 见肝硬化征象。
急诊处理与治疗
予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量3L/min，开通静脉通路，拉好护栏 做好安全护理。9:40消化科、神经内科会诊。医嘱予降氨护肝护脑护胃等支 持治疗（医嘱予NS500ml+瑞甘10g，甘露醇100ml，NS100ml+洛赛克 40g，NS250ml+精氨酸40ml，NS250ml+古拉定1.8g）。16:30患者 GCS评分13分，入院拒绝，予留观，遵医嘱予吸氧，心电监护，观察患者神 志及病情变化，做好相关入观宣教及用药宣教。患者入观治疗3天后病情好 转自动出院。
临床分期由轻到重：
前驱期 （性格行为轻微改变） 昏迷前期 （精神错乱行为异常） 昏睡期 （昏睡） 昏迷期 （昏迷）
肝性脑病分期
分期
精神改变
一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常， 动作缓慢，言语不清。
二期（昏迷前 期）
意识错乱，性格改变，嗜睡，举止异常，对时间、地点、人物概念 混乱，不能完成简单的智力动作
三、 护理诊断
• 意识障碍 • 照顾者角色紧张 • 活动无耐力 • 有感染的危险 • 营养失调：低于机体需要量 • 睡眠形态紊乱 • 有受伤的危险 • 知识缺乏：缺乏肝性脑病的相关知识
一、什么是肝性脑病？
肝性脑病：又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神 经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
三、本病的病因是什么？
肝性脑病的护理查房
6、给病人取舒适卧位，定时翻身、防止压 疮发生。保持皮肤干燥、及床单元的清洁。 7、遵医嘱止血、抗感染、补充电解质、纠 正贫血，降血氨，补充营养物以满足病人 的生理需要量。 8、监测血氨及血离子。 9、理解家属、关心病人，耐心告知家属疾 病的相关知识 10、取得家属配合一起完成病人的日常生活 护理，预防感染及并发症。
健康教育
健康指导：1、向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性 脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱 发因素，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制 蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保 持大便通畅，避免各种感染。2、指导病人按医嘱 规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反 应，并定期随访复诊。3、使病人家属了解肝性脑 病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时 被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神 支持和生活照顾，帮助病人及家属树立战胜疾病 的信心。
氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 Υ-氨基丁酸学说
氨中毒学说 (ammonia intoxication)
结肠内pH>6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH>6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH<6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄 结肠内pH<6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄
上消化 道出血 其它 感染、 便秘
高蛋白 饮食
诱因
大量排 钾利尿 放腹水 镇静药 使用不 当
低血糖
发病机制
至今尚未完全明了
病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支 分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除， 经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大 脑功能紊乱。
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• 03.14 08:00
O 患者神志清楚可正常交流。
2013.03.12 15：35 P2:体温过高：考虑与肝脏占位有关
• I1：予以物理降温。 • I2：高热时也可遵医嘱使用药物。 • I3：密切监测生命体征，血压，意识等，防止 降温出汗引起虚脱。 • I4：勤换干净被服，保持皮肤清洁干燥。
03.19 08:00 O: 目前患者仍反复高热。
现病史
患者因 发现肝 硬化三 年余昏 迷两小 时而入 院
患者既 往肝硬 化病史 3年余
3月12 日拟 “肝性 脑病” 由急诊 收入我 科
入院体检
神志不清，清神差，平车入病房呈浅昏迷 状态，呼之不应，伴高热，口腔渗血。呼 出肝臭味气体。对光反射存在，可引出扑 翼样震颤。 辅助检查 急诊 B 超：肝脏多发性实质性占位，考虑 肝癌的可能，脾大，右侧输尿管结石，右 肾积水。 CT示：腔隙性脑梗。
• • •
2013.03.12 15:35 P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢 及神经传导有关
• I1 当患者躁动时应专人看护，尽量避免外出或下 床，必要时加用床栏防护。。 • I2 当昏迷或嗜睡时应保持呼吸道通畅防止窒息必要时 吸氧。 • I3 做好各项基础护理口护，会护等 • I4 做好病情观察一旦发生病情变化应立即通知医生并 配合抢救. • I5 遵医嘱用药。 • I6 在病人清醒期做好心理疏导并做好通病室病友及家 属的解释以取得配合。
病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间
侧支分流 侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清 除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部， 除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部， 引起大脑功能紊乱。 引起大脑功能紊乱。
03.14 16:00 O: 患者Na：142.5mmol/L,k:2.68mmol/lL，患者
可进半流质饮食。
2013.03.14 08:30 P4营养失调 低于机体需要量：(总蛋白：56.1g/ L 白蛋白：26.1g/L)与禁食，控制蛋白摄入及营 养吸收障碍有关。 • I1 浅昏迷时，禁食，静脉补充营养。 • I2 意识恢复初期，遵医嘱进流质。 • I3 病情稳定、意识清楚后鼓励自己进少量多 餐,循序渐进。
2012.03.12 16:00
P8皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床及营养失调有关
• • • • 保持床单位干燥整洁。 加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 病情允许进高维生素富热量食物。 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品特别注 意修建指甲防止抓伤皮肤。 • I5 如静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 I1 I2 I3 I4
相关知识
病
门体分流术后
因
肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见
重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性
肝病 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重 胆道感染
.
大量排钾利尿放腹水
. 镇静药使用不当
诱 因
.
上消化道出血
. 高蛋白饮食 .
便秘、感染
低血糖 . . 其它
发病机制 发病机制
至今尚未完全明了 Байду номын сангаас 至今尚未完全明了
病情动态
昏迷 予以降氨治疗 清醒
高热
物理及药物降温
中热
腹膨
导尿及灌肠
好转
实验室检查
Na：125mmol/L RBC:2.98*10e12 HGB:109g/L PLT:30g/L K:3.5mmol/L
Na：142mmol/L RBC:2.63*10e12 HGB:94g/L PLT:22g/L K:2.68mmol/L
P7照顾着角色紧张：与病人意识障碍 照顾着缺乏有关照顾知识有关
• • • • I1 予以心理护理，解除其紧张焦虑情绪。 I2 告知疾病相关知识。 I3 及时沟通，了解其心理状况，实施疏导。 I4 满足患者及家属的合理要求、协助家属与医 师沟通。
03.17 09:00 O:患者及家属情绪尚稳定，能积极配合治疗。
03.14 08:00 O：患者及家属了解肝性脑病相关知识。
健康教育
• 疾病知识指导：向病人和家属介绍肝脏疾病和 肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的 各种诱发因素，要求病人自觉避免诱发因素。 • 用药指导：指导病人按医嘱规定的计量、用法 服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访 复诊。 • 照顾者指导：使病人家属了解肝性脑病的早期 征象，以便病人发生肝性脑病的时候能及时被 发现，及时得到诊治。家属给予病人精神支持 和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。
03.18 08:00
O：患者未复查。
2013.03.12 15；35 P5排尿型态紊乱：与保留导尿有关
• I1：会阴护理：防止感染 • I2：密切观察尿量,颜色，及性质如有异常及 时汇报医生。 • I3：保持导尿管通畅，妥善固定防止意外拔管 • I4 :及时评估并做好警示标志交代家属注意事 项 • I5：定时夹毕闭尿管训练膀胱的收缩功能
2013.03.12 17:30 P3电解质紊乱：（Na：125mmol/L,k:2.68mmol/l L）与禁食及肝功能减退营养吸收障碍有关。
• I1 禁食期间遵医嘱静脉补充水电解质并保持 酸碱平衡。 • I2 病情监测，密切观察意识状态生命体征的 变化及记录患者出入量。 • I3 遵医嘱予以高热量高维生素低蛋白饮食。 • I4 定期复查电解质。
二期 嗜睡、昼睡夜醒、理 （昏迷前期） 解力、定向力、计算 力等意识障碍和行为 失常。 三期 （昏睡期） 昏睡能唤醒、常有意 识不清、幻觉、理解 力、计算力尚失。 神志完全尚失，不能 唤醒。
出现扑翼样震颤、肌张 异常 力增高、腱反射亢进、 病理反射阳性。 出现扑翼样震颤、肌张 明显异常 力增高、腱反射亢进、 病理反射阳性。 无法引出扑翼样震颤。 明显异常
03.15 08:00 O：患者可下床活动皮肤完整无破损。
2012.3.12 16:00
P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相 关知识
I1 向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识， 指导他们认识肝性脑病的各种诱发 因素，并避 免。 I2 使病人及家属认识疾病的严重性 I3 指导病人遵从医嘱服药，并了解药物的主 要副作用。
03.17 16:00
O:
患者导尿管已拔除，并可自主排尿。
2013.03.12 15：35
P6有受伤的危险：与肝性脑病精神异 常及烦躁不安有关。
I1 专人看护，加用床栏。 I2 移开危险品。 I3 密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝 性脑病的病情演变
03.19 08:00
O:患者无坠床等。
2013.03.12 16:00
四期 （昏迷期）
临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常
性格行为 轻微改变
护理诊断
• • • • • • P1意识模糊：与血氨增高干扰细胞代谢及神经传导有关 P2体温过高：考虑与肝脏占位有关 P3电解质紊乱：与禁食有肝功能减退营养吸收障碍有关 P4营养失调：低于机体需要量 与禁食及营养吸收障碍有 关 P5排尿型态改变：与保留导尿有关 P6有受伤的危险;与肝性脑病引起的精神异常，烦躁不安 有关 P7照顾者角色紧张：与病人意识障碍有关 P8有皮肤受损的危险：与躁动及大小便失禁有关 P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识
肝性脑病
护理查房
2013年03月16 滕静
Contents
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病史汇报 相关知识 护理计划
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健康教育
一般资料
• • • • • • • • 床号：15床 姓名：许传月 性别：男 年龄：57岁 住院号:797156 职业：农民 入院时间：2013年3月12日 15：30 生命体征：T：40.5℃，P 108次/分， R 22次/分 BP： 155/66mmHg
发病机制 发病机制
氨中毒学说 氨中毒学说 假性神经递质学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 血浆氨基酸失衡学说 Υ-氨基丁酸学说 Υ-氨基丁酸学说
临床表现
分期 一期 （前驱期） 意识状态 轻度性格改变和行为 失常，但应答准确。 神经系统改变 可出现扑翼样震颤 脑电图 轻度变化和 正常