不良事件报告表管道滑脱
尿管滑脱不良事件分析
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整改措施
5、加强对病人及家属的知识宣教，保护好管道，防止管道自行脱 出，对存在管道脱落危险的患者，告知患者及其家属，使其充分了 解到管路滑脱的重要性，取得配合。如遇到意外脱管或拔管时保持 镇静，安慰患者，避免慌张，同时立即报告医生，如尿管嵌顿在尿 道一定不能强行拔出，要请专科医生会诊妥善处理。
这两个实验简单易行，大家随时可以重复。通过小实验可以看出， 在临床操作过程中，如果使用空气来扩张和充盈导尿管的气囊，是 很不妥当的。因此我们建议：一，气囊导尿管在具体导尿操作中不 能用空气来代替液体（盐水、蒸馏水）注入气囊以固定导尿管。这 样一则无法准确计量，二则在气囊意外损伤和破裂时，可能会因为
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3
原因分析精选PPT8来自原因分析医护因素
专业知识匮乏 操作流程不规范
尿管固定方法不妥 交接班不仔细
尿管质量原因 气囊漏气
其它因素
患者及家属
管理因素
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陪护时疏忽患儿的管道
导 尿管的不舒适感
尿 理解能力有限
管
滑
护士警惕性低
脱
操作流程 9
4
整改措施
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整改措施
1、严格执行操作规程，选择质量合格的气囊尿管，留置尿管操作 前认真检查导尿管气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动，如发 现漏气漏水现象立即更换。 2、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水10-20ml，不宜注 入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞 。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻 重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。气囊内不主 张注入气体，因气体易弥散使气囊回缩体积缩小而引起尿管滑脱。
管路滑脱不良事件分析范文
管路滑脱不良事件分析范文一、事件回顾。
那是一个平常又不平常的日子，在咱们的病房里，发生了一件让大家都有点头疼的事儿——管路滑脱。
就像一个小炸弹，“轰”地一下打破了病房原本还算平静的氛围。
这位患者呢，身上带着管路，本来一切都还算顺利。
可谁知道，就在护士刚忙完一轮常规检查，离开病床没一会儿的功夫，就听到患者那边传来了一阵小小的动静。
过去一看，得嘞，管路滑脱了。
这可把护士吓得不轻，患者自己也有点慌神儿。
二、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 舒适度问题。
患者呀，就像个孩子似的。
身上带着管路肯定不好受，就像被小绳子绑着一样。
时间一长，他就不自觉地乱动，想找个舒服的姿势。
可能就是这么扭来扭去的，管路就慢慢松动了，最后干脆滑脱了。
这就好比你穿了一双有点紧的鞋子，走走路就想把脚挣脱出来，一个道理。
2. 意识状态。
有些患者可能因为病情的原因，意识不是那么清楚。
比如说，他可能处于半迷糊的状态，对自己身上带着管路这件事没有太清晰的认识。
就像在做梦的时候，手啊脚啊不受自己控制，不小心就把管路给弄掉了。
# （二）医护方面。
1. 固定措施不到位。
咱们护士在固定管路的时候，可能就像搭积木没搭稳一样。
也许是胶布没有贴好，或者固定的位置不太合适。
就像你给东西打个结，要是这个结打得松松垮垮的，稍微一动弹，东西就掉了。
咱们这管路固定要是不牢固，患者稍微有点动作，它可不就容易滑脱嘛。
2. 评估不足。
医护人员可能没有全面地评估患者的情况。
就像你要出门不知道看天气预报一样，没考虑到患者乱动的可能性，或者没有准确判断出患者的意识状态对管路的影响。
要是当时能更仔细地评估，也许就能提前采取一些措施，防止这个管路滑脱了。
3. 巡视不及时。
护士有时候就像个忙碌的小蜜蜂，要照顾好几个患者。
可能在这个患者这儿刚做完事情，就急忙赶去下一个病床了。
结果呢，没能及时发现患者的异常情况。
这就好比你在看守一个小花园，光顾着这边的花，没注意到另一边的花已经被小虫子咬了。
管道滑脱不良事件分析18738
管道滑脱不良事件分析18738概况本文档对管道滑脱不良事件进行分析，旨在确定问题根本原因并提出解决方案。
事件描述管道滑脱不良事件发生在日期X，地点Y。
事件引发了X损失，并对Y产生了负面影响。
事件原因分析通过对事件的调查和分析，我们确定了导致管道滑脱不良事件的主要原因如下：1. 技术问题：管道安装或固定技术不当，导致管道在运行过程中发生滑脱。
技术问题：管道安装或固定技术不当，导致管道在运行过程中发生滑脱。
2. 材料质量问题：使用了低质量或不符合规范要求的管道材料，增加了滑脱的风险。
材料质量问题：使用了低质量或不符合规范要求的管道材料，增加了滑脱的风险。
3. 维护不当：未按照维护计划对管道进行定期检查和保养，导致问题未被及时发现和解决。
维护不当：未按照维护计划对管道进行定期检查和保养，导致问题未被及时发现和解决。
解决方案针对管道滑脱不良事件所存在的问题，我们建议采取以下解决方案：1. 技术改进：对管道安装和固定技术进行审查和改进，确保管道安装牢固，并能够承受正常运行时的压力和振动。
技术改进：对管道安装和固定技术进行审查和改进，确保管道安装牢固，并能够承受正常运行时的压力和振动。
2. 材料质量管理：加强监督和控制，确保使用的管道材料符合相关规范和质量要求。
材料质量管理：加强监督和控制，确保使用的管道材料符合相关规范和质量要求。
3. 维护计划优化：建立完善的维护计划，包括定期检查和保养，以及及时修复和替换老化或损坏的管道部件。
维护计划优化：建立完善的维护计划，包括定期检查和保养，以及及时修复和替换老化或损坏的管道部件。
结论通过分析管道滑脱不良事件18738的原因，并提出相应的解决方案，我们可帮助防止类似事件再次发生，并提高管道运行的可靠性和安全性。
管路滑脱不良事件分析
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
5.合理、妥善固定胸管，严格床旁交接班。
6.根据工作量实行弹性排班，合理分配各士管路护理执行情况。
2.护士长及质控小组了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长及质控小组督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长及质控小组检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
4.弹性排班，放置胸管人数增多时适当增加护理人员。
5、护士长及护理组长重视细节管理。
1.护士长带领病区护士学习胸管滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确、及时评估病人胸管滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对置管病人增加巡视，及时观察处理异常情况。
胸外科监护室胸管滑脱不良事件分析
胸管滑脱鱼骨图原因分析
胸管滑脱PDCA循环分析
胸管滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
患者自行拔除胸管发生率为0
1.制定管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
不良事件报告表尿管脱出
科 室
床号
06
住院号
病人姓名
性别
年龄
诊断
意识ห้องสมุดไป่ตู้碍查
因
发生时间
报告时间
当事人
职称
工作年限
不良 事件 发生 的
经过 及
处理
不良事件类型：□给药错误（药名：剂量： 途径：□静脉□
肌肉□口服
□其它：□输血错误 □标本采集错误 □坠床 □跌倒 口 走失
□自杀（□坠楼□自缢□割伤□烫伤□烧伤）
□骨折□出血□其他：
不良事件发生的经过及后果：本患者为间歇性精神行为异常的二 防病人，7月25日18时，患者神志清楚，要求去除约束进食晚餐， 当时其家属在旁陪伴，并表示冋意，护士去除约束。18：30护士
予以晚间护理时，发现病人尿管已拔出，当时陪人在洗手间，患 者尿道有少量出血，无明显外伤，尿管气囊完整，气囊较小，抽 出液体约5ml，患者未诉不适，未有不适表现。
不良事件发生后的处理措施： 及时报告医生，清洁病人，对病人 及家属再次予以告知及宣教，予以重新约束病人，密切观察病人。 凌晨，评估病人有尿液潴留，仍不能自解小便，遵医嘱予以重插 尿管。
护士长：
原因分析 及
整改措施
原因：1未使用约束2:气囊充气不足3:陪伴监视不到位
整改措施：1科至重新学习留置尿官的固疋方法。2晚夜班护士
□滑脱导管（名称：□口插管 □鼻插管 □动脉导管 口T管□胸管
□腹腔引流管 □脑室引流管 □其它：） □其他：尿管
不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走 廊□厕所□病区外□其他：
不良事件发生前米取的特殊预防措施：
□无 □陪伴 □告知 □床边扶栏 □标识 □约束 □其他： 损伤程度：□无明显外伤 □擦伤□挫伤□烧伤/烫伤 □关节 脱位
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
管路滑脱不良事件上报表版
5.主要照顾者□家属及亲友□护工□无陪护□其它6.滑脱发生日期：
7.当事人职称层级
8.应急处理□立即通知医师□重新置管□观察病情□脱管部位处理□记录病情
□用药（药物名称）□其它9.并发症□无□出血ml□气栓□血栓□窒息□气胸□吻合口瘘□其它
科室对事件分析及整改意见（请用鱼骨图分析，另附纸5个工作日交片区护士长）
管路滑脱不良事件上报表科室：上报人：口头上报时间：
住院号：床号：患者姓名：性别：年龄：护理级别：
医疗诊断：
1.导管类型：□CVC□PICC□透析管路□脑室引流管□胸腔引流管□引流管
□气管插管□呼吸机面罩滑脱致缺氧死亡□其它
2.置管日期：
3.导管固定方法：□缝合□胶布固定□其它
4.患者身体状况：意识状态□清醒□躁动□谵妄□昏迷
备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
1.事件分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
主要原因：□患者自拔□患者/家属协助活动时滑脱□医护人员操作时滑脱□宣
教不到位
□缝线脱落□导管致患者疼痛或瘙痒不适□导管固定不妥□护士交班未查看
□患者不配合□躁动谵妄未约束或未镇静□约束不到位□患者有效沟通障碍
□脱管风险评估不足□家属或患者风险意识不足
□□导管有效固定□反复宣教告知□家属陪伴□床头警示主要措施：3.
有效约束
□使用镇静剂□风险患者重点交接/巡视□加强护士安全风险培训
□高置管患者舒适度
病区护士长（手签）日期：
片区护士长审核分析意见（审核分析ⅠⅡⅢⅣ级事件）
事件等级确认□是□否
原因分析是否合理□是□否
整改措施是否合理□是□否审核意见：□同意科室意见追加意见：日期：片区护士长：
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知Fra bibliotek的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管路滑脱不良事件分析
WORD 格式专业资料整理重症监护室管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素病人因素对管道护理 重视不足拒绝置管管路护理知识缺乏意识不清、躁动不安导评估不到位，对管难以耐受，自行拔管 路滑脱预见性差管滑置管时间长管道放置、固定不妥当脱护理人力不足防范措施落实不到位材质差护患沟通不足，宣教不到位置入导管数量多、种类多行为因素其他因素WORD 格式专业资料整理导管脱落P DCA 循环分析导管脱落目标P:计划D:实施C:检查D ：处理S:标准化自行拔1.修订管路滑脱防范与报告制度、防1.组织护士学习并考核管路滑脱防范与1.护士长或质控小组按质控标1.流程标准定期组织管路护理的分管发生范措施、应急预案；报告制度、防范措施、应急预案。
准检查护士管路护理执行情析讨论会，不断改进工作化。
率02.护士指导病人及其家属预防管路2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
况。
方法，杜绝管路滑脱的发2.检查经常 滑脱的健康宣教落实率100%；3.做好宣教工作2.了解护士评估管路滑脱风险生。
化。
3.管路滑脱防范措施执行率100%；1）置管的重要性和必要性。
3.巡视频繁 的能力。
4.弹性排班。
2）置管后的注意事项。
3.督导病人健康宣教知识的掌化。
3）增加宣教频次。
4.损害最低握情况。
化。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
4.检查护士管路滑脱防范措施5.合理有序放置各个管路，妥善固定管的落实情况。
路，严格交接班。
5.抽查管路护理执行情况。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班 次护士。
尿管滑脱不良事件分析
精选课件
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原因分析
精选课件
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原因分析
医护因素
专业知识匮乏 操作流程不规范
尿管固定方法不妥 交接班不仔细
尿管质量原因 气囊漏气
其它因素
患者及家属
管理因素
精选课件
陪护时疏忽患儿的管道
导 尿管的不舒适感
尿 理解能力有限
管
滑
护士警惕性低
脱
操作流程 9
4
整改措施
精选课件
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整改措施
1、严格执行操作规程，选择质量合格的气囊尿管，留置尿管操作 前认真检查导尿管气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动，如发 现漏气漏水现象立即更换。 2、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水10-20ml，不宜注 入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞 。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻 重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。气囊内不主 张注入气体，因气体易弥散使气囊回缩体积缩小而引起尿管滑脱。
精选课件
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整改措施
3、妥善固定引流袋，卧床患者可同时在大腿内侧用胶布再行固定 ，同时要留有一定的距离，避免尿管来回活动牵拉引起脱管，保持 引流管通畅。如需要在床上翻身移动或搬动患者，可先将尿管移至 对侧再行翻动。 4、加强病房巡视，与患者及家属做好沟通解释，随时查看尿液引 流情况，有无球囊漏气，指导患者及家属保持会阴部清洁，防止感 染。
这两个实验简单易行，大家随时可以重复。通过小实验可以看出， 在临床操作过程中，如果使用空气来扩张和充盈导尿管的气囊，是 很不妥当的。因此我们建议：一，气囊导尿管在具体导尿操作中不 能用空气来代替液体（盐水、蒸馏水）注入气囊以固定导尿管。这 样一则无法准确计量，二则在气囊意外损伤和破裂时，可能会因为
不良事件报告表 尿管脱出.doc
护理不良事件报告表XX大学生实习报告总结3000字社会实践只是一种磨练的过程。
对于结果，我们应该有这样的胸襟：不以成败论英雄，不一定非要用成功来作为自己的目标和要求。
人生需要设计，但是这种设计不是凭空出来的，是需要成本的，失败就是一种成本，有了成本的投入，就预示着的人生的收获即将开始。
小草用绿色证明自己，鸟儿用歌声证明自己，我们要用行动证明自己。
打一份工，为以后的成功奠基吧!在现今社会，招聘会上的大字板都总写着“有经验者优先”,可是还在校园里面的我们这班学子社会经验又会拥有多少呢?为了拓展自身的知识面，扩大与社会的接触面，增加个人在社会竞争中的经验，锻炼和提高自己的能力，以便在以后毕业后能真正的走向社会，并且能够在生活和工作中很好地处理各方面的问题记得老师曾说过学校是一个小社会，但我总觉得校园里总少不了那份纯真，那份真诚，尽管是大学高校，学生还终归保持着学生身份。
而走进企业，接触各种各样的客户、同事、上司等等，关系复杂，但你得去面对你从没面对过的一切。
记得在我校举行的招聘会上所反映出来的其中一个问题是，学生的实际操作能力与在校的理论学习有一定的差距。
在这次实践中，这一点我感受很深。
在学校，理论学习的很多，而且是多方面的，几乎是面面俱到的，而实际工作中，可能会遇到书本上没学到的，又可能是书本上的知识一点都用不上的情况。
或许工作中运用到的只是简单的问题，只要套公式就能完成一项任务，有时候你会埋怨，实际操作这么简单，但为什么书本上的知识让人学的那么吃力呢?两耳不闻窗外事，一心只读圣贤书“只是古代读书人的美好意愿，它已经不符合现代大学生的追求，如今的大学生身在校园，心儿却更加开阔，他们希望自己尽可能早地接触社会，更早地融入丰富多彩的生活。
时下，打工的大学生一族正逐渐壮大成了一个部落，成为校园里一道亮丽的风景。
显然，大学生打工已成为一种势不可挡的社会潮流，大学生的价值取向在这股潮流中正悄悄发生着改变。
对于大学生打工，一直是”仁者见仁，智者见智“,许多人的看法不尽相同。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
重症监护室管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析病人因素难以耐受自行拔管其他因素认知因素意识不清躁动不安行为因素置入导管数量多种类多管道放置固定不妥当防范措施落实不到位护患沟通不足宣教不到位对管道护理重视不足拒绝置管置管时间长管路护理知识缺乏材质差护理人力不足评估不到位对管路滑脱预见性差管路滑脱pdca循环分析管路滑脱目标p
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确ห้องสมุดไป่ตู้估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。