最新急性心肌梗死的药物治疗教学讲义PPT
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同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅 内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。
药物治疗
均必须使用者（无禁忌症） -阻滞剂 ACEI、ARB 他汀类 抗血小板、抗凝 必要时使用 硝酸酯 镁制剂 钙拮抗剂： 可用可不用 G-I-K：
抗栓治疗
Aspirin Ticlopidine Clopidogrel
溶栓药物
第一代溶栓药物：不具有纤维蛋白选择性。尿激酶（UK ）、链激酶(SK);常导致全身性纤溶活性增高。SK为异种 蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。
第二代：纤维蛋白选择特性。人重组组织型纤溶酶原激活 剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工 程技术制备。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶 酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影 响较小。该药半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性
，这类药物价格较高。
溶栓药物
第三代:主要采用基因工程改良天然溶栓药物 ，t-PA的衍生物。溶栓治疗的选择性更强 ，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注 ，药物剂量和不良反应均减少，使用更方 便。已用于临床的t-PA 的突变体有瑞替普 酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA) 等。
溶栓剂的使用方法（中华医学会）
尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U溶 于100ml注射用水，于30min内静脉滴注，溶 栓结束12h配合肝素皮下注射7500～10000U， 每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次，3-5天。
链激酶或重组链激酶：150万U于30-60min内 静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U ，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射， 每日2次。
其是老年人。不主张常规应用。
溶栓治疗的适应证
对于再梗死的患者应该及时进行血管造影 并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或 CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI （症状发作后60分钟内），则给予溶栓治 疗。
如果发病时间<3小时，而且导管治疗无延 误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状 发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗； 如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁 忌证应首先溶栓治疗。
溶栓剂的使用方法（中华医学会）
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静 脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注 0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉 滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕 ；
给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h 的速率静脉滴注,APTT应为用药前的1.5-2.5倍 。
争分抢秒 最大程度 联合用药 积极处理
溶栓治疗的适应证
下列情况首选溶栓：
就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗
）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开
通与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊开通
时间超过90分钟）。
溶栓后立即进行PCI治疗是易化PCI的一种。研究没 有发现易化PCI能够减少梗死面积和改善预后，低危 患者无益，而高危患者出血并发症也明显增加，尤
应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。
立即进行影像学检查排除ICH。神经科和（或）神经外科和血液 学专家会诊。
根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板 或冷沉淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血 或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻 血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素 的患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普 通肝素）。如果出血时间异常，可输入6-8个单位的血小板。
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
禁忌证
既往脑出血病史 脑血管结构异常（如，动静脉畸形等） 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血
性卒中） 可疑主动脉夹层 活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮） 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
注意点/相对禁忌证
慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制 不良（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg
超过3个月的缺血性脑卒中、痴呆、或者己知的其它颅内病变； 创伤（3周内）或者持续>20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过
大手术； 近期（2-4周）肠道出血； 不能压迫的血管穿刺； 链激酶：曾经有用药史（>5天前），或者既往有过敏史； 妊娠； 活动性消化系统溃疡； 目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大； ≥75岁患者首选介入，选择溶栓时剂量酌情考虑减量。
不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方 法，其用药后90分钟通畅率最多达到 85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55％ ；
另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在 ，大约15-30％缺血复发；
且0.3-1％发生颅内出血。
出血并发症
溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（ICH），致死 率很高。一旦患者在开始治疗后24小时内出现神经系统状态变化 ，应怀疑颅内出血。
急性心肌梗死的药物治疗
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的临床诊断标准
必须至少具备以下3条标准中的2条
缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变；
心肌坏死的血清标志物的动态改变。
AMI的现代治疗措施
Hale Waihona Puke Baidu
再灌注心肌 镇静止痛 保护心肌 各种并发症
AMI的溶栓再通的判断
直接判断：冠脉造影 间接判断：
１．心电图：ST段抬高于2小时回降>50% 2．胸痛：2小时内基本消失 3. 再灌注心律失常：2小时内出现 4．心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现
溶栓治疗有许多限制：
在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接 受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者 其病死率大大高于适于溶栓的患者；
血小板活化
IIb/IIIa blockers
血小板聚集
普通肝素
LMWH
药物治疗
均必须使用者（无禁忌症） -阻滞剂 ACEI、ARB 他汀类 抗血小板、抗凝 必要时使用 硝酸酯 镁制剂 钙拮抗剂： 可用可不用 G-I-K：
抗栓治疗
Aspirin Ticlopidine Clopidogrel
溶栓药物
第一代溶栓药物：不具有纤维蛋白选择性。尿激酶（UK ）、链激酶(SK);常导致全身性纤溶活性增高。SK为异种 蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。
第二代：纤维蛋白选择特性。人重组组织型纤溶酶原激活 剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工 程技术制备。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶 酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影 响较小。该药半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性
，这类药物价格较高。
溶栓药物
第三代:主要采用基因工程改良天然溶栓药物 ，t-PA的衍生物。溶栓治疗的选择性更强 ，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注 ，药物剂量和不良反应均减少，使用更方 便。已用于临床的t-PA 的突变体有瑞替普 酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA) 等。
溶栓剂的使用方法（中华医学会）
尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U溶 于100ml注射用水，于30min内静脉滴注，溶 栓结束12h配合肝素皮下注射7500～10000U， 每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次，3-5天。
链激酶或重组链激酶：150万U于30-60min内 静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U ，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射， 每日2次。
其是老年人。不主张常规应用。
溶栓治疗的适应证
对于再梗死的患者应该及时进行血管造影 并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或 CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI （症状发作后60分钟内），则给予溶栓治 疗。
如果发病时间<3小时，而且导管治疗无延 误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状 发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗； 如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁 忌证应首先溶栓治疗。
溶栓剂的使用方法（中华医学会）
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静 脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注 0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉 滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕 ；
给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h 的速率静脉滴注,APTT应为用药前的1.5-2.5倍 。
争分抢秒 最大程度 联合用药 积极处理
溶栓治疗的适应证
下列情况首选溶栓：
就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗
）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开
通与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊开通
时间超过90分钟）。
溶栓后立即进行PCI治疗是易化PCI的一种。研究没 有发现易化PCI能够减少梗死面积和改善预后，低危 患者无益，而高危患者出血并发症也明显增加，尤
应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。
立即进行影像学检查排除ICH。神经科和（或）神经外科和血液 学专家会诊。
根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板 或冷沉淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血 或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻 血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素 的患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普 通肝素）。如果出血时间异常，可输入6-8个单位的血小板。
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
禁忌证
既往脑出血病史 脑血管结构异常（如，动静脉畸形等） 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血
性卒中） 可疑主动脉夹层 活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮） 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
注意点/相对禁忌证
慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制 不良（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg
超过3个月的缺血性脑卒中、痴呆、或者己知的其它颅内病变； 创伤（3周内）或者持续>20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过
大手术； 近期（2-4周）肠道出血； 不能压迫的血管穿刺； 链激酶：曾经有用药史（>5天前），或者既往有过敏史； 妊娠； 活动性消化系统溃疡； 目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大； ≥75岁患者首选介入，选择溶栓时剂量酌情考虑减量。
不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方 法，其用药后90分钟通畅率最多达到 85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55％ ；
另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在 ，大约15-30％缺血复发；
且0.3-1％发生颅内出血。
出血并发症
溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（ICH），致死 率很高。一旦患者在开始治疗后24小时内出现神经系统状态变化 ，应怀疑颅内出血。
急性心肌梗死的药物治疗
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的临床诊断标准
必须至少具备以下3条标准中的2条
缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变；
心肌坏死的血清标志物的动态改变。
AMI的现代治疗措施
Hale Waihona Puke Baidu
再灌注心肌 镇静止痛 保护心肌 各种并发症
AMI的溶栓再通的判断
直接判断：冠脉造影 间接判断：
１．心电图：ST段抬高于2小时回降>50% 2．胸痛：2小时内基本消失 3. 再灌注心律失常：2小时内出现 4．心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现
溶栓治疗有许多限制：
在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接 受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者 其病死率大大高于适于溶栓的患者；
血小板活化
IIb/IIIa blockers
血小板聚集
普通肝素
LMWH