高龄房颤患者抗凝治疗策略

高龄房颤患者抗凝治疗策略

韦存胜

心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是最常见的心律失常之一。房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关。据2004年一项统计数据显示，我国30岁-85岁居民中房颤患病率约为0.77%[1],并随着年龄增长房颤的发生率不断增加，而70岁以上人群发病率则为13% [ 2] 。近年来，随着老年人群房颤的发病率逐年升高，其致残及致死率也在逐年增高，因此, 对于高龄房颤患者, 特别是具有卒中高危因素患者进行抗凝治疗具有重要意义。

1.高龄房颤患者发病特点

房颤的发病率随年龄的增长而增加，并且高龄患者常同时伴有糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病、卒中或短暂性脑缺血发作病史等疾病，其缺血性脑卒中的发病风险进一步增高, 栓塞性卒中已经成为影响老年房颤预后的重要原因之一。高龄老年房颤患者因其同时有出血和血栓倾向的特殊性，不仅中风风险增加，其出血风险也增加，这就给临床医生增加了抗凝治疗难度。在发生了出血的高龄房颤患者中，约1/3患者将再发血栓事件。

2.我国高龄房颤患者抗凝治疗现状

抗凝治疗是预防卒中的有效手段, 近年来已有多项大规模临床研究证实, 抗凝治疗可以明显降低老年房颤患者卒中发生率,并在适应证、药物选择及并发症预防等方面取得了很大进展。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗。2004年的流行病学资料显示60%的房颤患者未接受任何抗凝治疗［3］。华法林抗凝使用率极低，2004年房颤资料中华法林治疗率只有2%，2007年阜外医院资料非瓣膜性房颤患者中只有7. 1%，这与华法林药物自身存在的局限性以及中国医师对华法林出血并发症的顾虑有关，对于高龄房颤患者，由于其存在较高的出血风险，抗凝治疗率更低。

3.AAN抗凝治疗新指南的解读

Neurology于2014年2月25日发表了一篇有关房颤患者卒中预防的指南[4]，更新了1998年美国神经病学学会（AAN）颁布的非瓣膜性心房颤动（NV AF）卒中预防方案。新指南亦由AAN起草，主要以临床医师判断为重点，阐述了NV AF 患者群体中风预防方案。新指南除了在不同房颤患者用药选择及治疗策略上做了部分改动外，同时对于高龄房颤患者的抗凝治疗，也做了大胆的革新，是对以往高龄房颤患者的治疗方案的冲击，因此，我们有必要对新指南中高龄房颤患者的抗凝策略进行全面的解读与分析，来指导未来我国高龄房颤患者的抗凝治疗。3.1门诊AF监测

对于近期发生隐源性卒中而尚未发现有AF的患者，门诊心脏节律监测可以检测出0%-23%（平均10.7%）的患者存在AF，而如果把心脏节律监测的时间进一步延长，这一比率也将明显增加。同时，许多NV AF患者被检测出来时并无临床症状，而这些短暂的房颤发作或者少见的房颤触发对于复发性卒中的风险尚不明确，但是，以往的研究表明，这种房颤发作倾向于发展为持续时间延长、发作频率增加的房颤发作，因此，对于在AF监测方面，新指南推荐对于隐源性卒中患者应实施中长期的心脏状况监测，具体方案如下：

3.1.1对于存在隐源性卒中且尚未发现AF的患者，新指南推荐临床医生应监测患者的心脏节律情况，来识别可能存在的NV AF（C级方案）。

3.1.2对于存在隐源性卒中且尚未发现AF的患者，可对其进行更为长久的心脏节律监测，如1周甚至更长的时间，而不是24小时心脏节律监测（C级方案）。

对于高龄患者，其房颤的发生率进一步增高，如果存在隐源性卒中而尚未发现AF存在，更应对其进行长期的心律监测，如无隐源性卒中或者卒中发生危险因素，也建议对其进行长期心律监测，这有助于发现短暂房颤及少发房颤的发生。

3.2抗凝治疗策略

对于存在NV AF的人群，缺血性卒中的绝对风险广泛基于患者其它卒中风险因素。对于存在NV AF和有卒中及TIA病史的患者，其绝对风险（总绝对风险约10%/年）是最高的。尽管多风险分层工具可用于评估NV AF患者绝对卒中风险，但是这类评估工具对于绝对卒中风险的评估缺不尽相同，因为此类量表很难精确评估NV AF患者绝对卒中风险、通过减少风险所获得的效益及增加出血的风险。因此，在这种情况下，抗凝治疗的关键在于临床医师的综合判断及患者的自主选择。对于抗凝药物的选择与治疗策略，新指南给出具体方案如下：

3.2.1对于NV AF患者，临床医师应告知其患脑卒中风险增加，这种风险可用抗凝治疗来预防，同时应告知患者抗凝治疗带来潜在的出血风险（B级方案）。

3.2.2 对于NV AF患者，指南建议在使用抗血栓药物治疗之前，临床医生必须权衡正反两个方面的得失—即该治疗预防患者中风发生的收益，以及该治疗引起患者大出血的潜在可能性损害，取舍的关键在于临床医生的判断（B级方案）。

3.2.3 对于存在NV AF和TIA及卒中病史的患者，应规律抗凝治疗，以减少缺血

性卒中的风险（B级方案）。

3.2.4对于那些无额外风险因素的NV AF患者，指南建议临床医生最好不要使用抗凝药物治疗。相应的，也不要使用阿司匹林，有的甚至可以完全不进行抗血栓治疗。（C级方案）。

3.2.5指南同时指出，在评估NV AF患者是否需要抗凝治疗方面，临床医生应该有一个合适的风险分层工具来辅助自己的判断。另一方面，临床医生也不要完全依赖于这些辅助工具。

这一方案对于高龄房颤患者抗凝治疗的提示：对于高龄房颤患者，要综合评估其抗凝治疗的获益及可能的出血风险，可以采用CHA2DS2-V ASC评分方案来帮助分析，CHA2DS2-V ASC积分是基于欧洲人的资料，而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，因此，CHA2DS2-V ASC积分仅可作为房颤卒中危险评估的参考，主要决定因素取决于临床医师综合分析与判断。如果临床医师在综合权衡其抗凝治疗预防卒中的收益大于其可能潜在的出血风险，即可采用抗凝治疗，同时，家属及患者的知情与配合也是必不可少的。

3.3 抗凝药物的选择

在临床研究中，多种抗凝药物可减少NVAF患者卒中发病风险，一些新型的口服抗凝药物在预防卒中发病方面不次于或优于传统抗凝药物华法林，同时在多数患者中，其预防卒中风险的获益大于大出血并发症的风险。因此，对于抗凝药物的选择，新指南给出了以下建议：

3.3.1 对于经权衡利弊考虑使用抗凝治疗的NVAF患者，临床医师应该做以下选择（B级方案）

（1）华法林目标INR 2.0—3.0

（2）达比加群150mg/bid(肌酐清除率[CrCl]〉30 mL/min)

（3）利伐沙班15mg/d (肌酐清除率[CrCl] 30—49 mL/min)或20mg/d

（4）阿哌沙班5mg/bid(血清肌酐〈1.5 mg/dL)或2.5mg/bid（1.5 mg/dL〈血清肌酐〈2.5 mg/dL，以及体重〈60kg或年龄≥80岁或两者都有）

（5）三氟柳600mg加醋硝香豆素，目标INR：1.25—2.0（大多数发展中国家，中度卒中风险患者）