事故调查分析报告ppt课件
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安全事故调查报告16页PPT
部
事故发生的位置
ICT/FCT操作员左手被压
二、事故造成的人员伤亡和经济损失
人员伤亡情况 医疗费用
ICT/FCT操作员左手食指 尖端骨折,肌肉组织严重 受损,左手中指肌肉组织
破裂。
待定
设备受损维修费用
无
造成生产流失工时
无
三、事故发生经过
➢ 2015年3月19日,在总装车间自动化线生产产品时,FCT测试仪正在测试 产品, 11点10分左右,后面工序分板机操作员:林永福(2015年3月新 进储干)随意把记号笔放置工装(背面带有磁铁)顺手扔到FCT测试针 床底座底部,此时FCT上下针床都在运行状态,被扔的记号笔工装卡在 下针床的底部,导致FCT测试仪测试完成后,无法复位到设备原始状态, 操作员发现测试工装被卡住,于是找来铁锤敲打被卡在FCT针床底部带 有磁铁的工装,被卡的工装断裂后,下针床气缸正常复位,测试针床突 然下行导致ICT/FCT操作员左手被压。
安全事故报告
1
事故概述
2
事故造成的人员伤亡和经济损失
3
事故的经过
44 事故的原因分析
5
事故的教训
6
事故后的措施
一、事故概述
事故发生时间:2016年3月19日星期四 11点10左右 事故现场管理人员:权力 陈小方 张炳才 杜志文
事故发生地点:A1栋厂房二楼车间装配JXB线,FCT测试仪
工装卡 在下针 床的底
安全事故调查报告
11、获得的成功越大,就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因, 节制使 人枯萎 。 12、不问收获,只问耕耘。如同种树 ,先有 根茎, 再有枝 叶,尔 后花实 ,好好 劳动, 不要想 太多, 那样只 会使人 胆孝懒 惰,因 为不实 践,甚 至不接 触社会 ,难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕,不悔(虽然只有四个字,但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己, 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体, 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米,如 果他不 曾希望 它长成 种籽; 单身汉 不会娶 妻,如 果他不 曾希望 有小孩 ;商人 或手艺 人不会 工作, 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
事故发生的位置
ICT/FCT操作员左手被压
二、事故造成的人员伤亡和经济损失
人员伤亡情况 医疗费用
ICT/FCT操作员左手食指 尖端骨折,肌肉组织严重 受损,左手中指肌肉组织
破裂。
待定
设备受损维修费用
无
造成生产流失工时
无
三、事故发生经过
➢ 2015年3月19日,在总装车间自动化线生产产品时,FCT测试仪正在测试 产品, 11点10分左右,后面工序分板机操作员:林永福(2015年3月新 进储干)随意把记号笔放置工装(背面带有磁铁)顺手扔到FCT测试针 床底座底部,此时FCT上下针床都在运行状态,被扔的记号笔工装卡在 下针床的底部,导致FCT测试仪测试完成后,无法复位到设备原始状态, 操作员发现测试工装被卡住,于是找来铁锤敲打被卡在FCT针床底部带 有磁铁的工装,被卡的工装断裂后,下针床气缸正常复位,测试针床突 然下行导致ICT/FCT操作员左手被压。
安全事故报告
1
事故概述
2
事故造成的人员伤亡和经济损失
3
事故的经过
44 事故的原因分析
5
事故的教训
6
事故后的措施
一、事故概述
事故发生时间:2016年3月19日星期四 11点10左右 事故现场管理人员:权力 陈小方 张炳才 杜志文
事故发生地点:A1栋厂房二楼车间装配JXB线,FCT测试仪
工装卡 在下针 床的底
安全事故调查报告
11、获得的成功越大,就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因, 节制使 人枯萎 。 12、不问收获,只问耕耘。如同种树 ,先有 根茎, 再有枝 叶,尔 后花实 ,好好 劳动, 不要想 太多, 那样只 会使人 胆孝懒 惰,因 为不实 践,甚 至不接 触社会 ,难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕,不悔(虽然只有四个字,但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己, 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体, 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米,如 果他不 曾希望 它长成 种籽; 单身汉 不会娶 妻,如 果他不 曾希望 有小孩 ;商人 或手艺 人不会 工作, 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
典型事故案例分析PPT演示课件
• 1 具备安全隐患判断力(尤其是重大 危险源)
• 重大危险源:可能导致重大事故发生的危险源。
• 高支模、深基坑、起重机械、活动板房为目前建 设工程的四个重大危险源,此类事故最易引发群 死群伤。
• 2、上工前的登记、安全教育和技术交底十 分必要。
• 3、有恐高症状或情绪不稳定的人不能从事 高处作业。
某高处坠落事故(2011年)
某项目一外架工人在拆除17层外架防护棚过程中,踩空 脚手板从外架坠落至一层构架架体内搅拌机棚上死亡。
死者在此 踩空坠落
死者在此处拆除 外架防护棚
死者坠落至底层构架 处搅拌机防护棚上
• 三点教训:
• 1、电梯井是高坠事故易发点,严禁进入。 • 2、不能向电梯井内倾倒建筑垃圾。 • 3、电梯井的安全防护措施严禁拆除,后期
安装防护拆除后无关人员严禁靠近。
某火灾事故
•2012年12月,某在建工地发 生一起火灾事故,约30分钟 烧掉活动板房三栋,过火面 积810m2。 •主要原因:居住在第5栋1楼 7号房工人,在宿舍内用电饭 锅煮饭后就去上班,电饭锅 煮饭时无人看管,当电饭锅 长时间通电加热发生故障时 烧着无人处置,引燃垫在电 饭锅下面的木板,并蔓延到 活动板房导致火灾发生。
避让高空运载作业?避让易坠落的作业区域?不随意进入与自己无关的施工区域?3建立良好的规范操作习惯?注重日常的实操体验?认真听取安全教育和技术交底?4具备正确的救援知识?积极参与救援演练学习救援知识?具备正确的救援常识科学指导下进行救援特别是中毒窒息事故的救援
吸取血的教训 防范新的事故
典型事故案例分析
• 两点教训:
• 1、吊装时应远离作业半径区域,避让危险。 • 2、吊装应配备现场的协调指挥人员,并听
事故案例分析-PPT课件
5、加强现场的监督检查,对危险性较大工程 应该派专人进行现场监督 6、进行充分的危险源辨识,并对辨识的危险 源进行评价,针对重大危险源编制应急救援 预案,并进行充分的演练; 7、免费定期为劳动者发放劳动保护用品,并 监督其正确使用 8、对机械设备定期进行检查维修保养,防止 设备带病作业;
9、做好施工现场的安全防护设施的检查维修 保养和监督管理; 10、盾构施工或着矿山法隧道施工过程中, 密切关注隧道上方的建、构筑物,施工前, 对其进行详细的检查和鉴定。 11、发现事故征兆,必须立即采取果断的措 施进行处理。
亊敀调查过程中该施工现场的总承包方在亊敀収生前曾根据应急预案有针对性地迚行了隧道坍塌亊敀的应急演练该演练提升了作业人员的应急能力起到了良好的敁果是亊敀収生后能够在枀短的时间内将作业面的工人及工地附近的群众迚行有敁的疏散避克了人员伤亡的关键所在
衡水宝力房地产开发有限责任公司
生产安全事故案例分析 (前事之事 后世之师)
案例二:暗挖隧道透水事故 1、事故经过: 某车站采用明挖二层(局部五层)、站台暗挖的明暗挖 结合方案,暗挖隧道长108.5m,利用2个竖井提升,竖 井深34.25m,与车站站厅交叉作业。2019年9月底,因 初小小范围涌水,曾停工进行处理。10月1日~3日,某 市停止爆破用品的供应,该站随之停止掘进,并对掌子 面喷砼进行封闭,现场采用超前小导管注浆进行预加固, 其中拱部范围注浆采用∮32×3.25小导管,长度4m,环 向间距0.3m左右,注水泥浆8.7立方。10月4日恢复掘进 施工,21:30左右,右线隧道上台阶完成格珊钢架、锁 脚锚管、钢筋网等施工,项目部质检工程师会同监理工 程师进行了质量检查,认为符合设计要求,同意进行下 道工序。现场随后即进行喷射砼施工。
5)积极推动前期工程进展,降低工程风险,地下工 程危险性极大,稍有不慎即有可能造成无法挽救的 后果,故应尽量推动前期工程进展,以减少施工对 周边的影响。 6)保证节假日安全生产。节假日期间出现生产安全 事故存在社会影响大,人员、物资到位情况不佳等 特点,处理来颇为不利。在节假日之前,各级管理 单位必须进行详细的安全检查,并对员工进行安全 教育。节假日期间,必须落实值班制度,保证安全 信息畅通。如遇春节等重大节假日,有条件的工地 应放假停工;仍需进行生产的工地必须要保证应急 救援体系能够正常运作,施工现场应有专人进行安 全监控,保证各项安全措施落实到位。
事故案例分析PPT课件
18
职业病危害因素
(1)生产性粉尘 (2)有毒物质 (3)噪声 (4)振动 (5)高、低温 (6)热辐射 (7)放射性危害物质
19
事故隐患
事故隐患的类别分21类:1、火灾;2、爆 炸;3、中毒和窒息;4、水害;5、坍塌伤 害;6、滑坡伤害;7、泄漏伤害;8、腐蚀 伤害;9、电击伤害;10、坠落伤害;11、 机械伤害;12、煤与瓦斯突出伤害;13、 公路设施伤害;14、铁路设施伤害;15、 公路车辆伤害;16、铁路车辆伤害;17、 水上运输伤害;18、港口码头伤害;19、 空中运输伤害;20、航空港伤害;21、其 他伤害
-厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、 厂区码头。 3、建(构)筑物:
结构、防火、防爆、朝向、采光、运输通道
22
• 4、生产工艺过程:
物料、温、压、速、控制条件 事故及失控状态
• 5、生产设备、装置:
机械、电气、特种、应急等设备
• 另外:作业环境:
尘毒噪等
• 管理措施:
组织机构、制度、预案、培训
(五)已经采取的措施; (六)其他应当报告的情况。
36
事故调查
第十九条 特别重大事故由国务院或者国务院授 权有关部门组织事故调查组进行调查。
重大事故、较大事故、一般事故分别由事故 发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县 级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市 级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调 查组进行调查,也可以授权或者委托有关部门组 织事故调查组进行调查。
9
1、物理性危险有害因素(缺陷、危害)
设备、设施缺陷: 强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、 外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷等
职业病危害因素
(1)生产性粉尘 (2)有毒物质 (3)噪声 (4)振动 (5)高、低温 (6)热辐射 (7)放射性危害物质
19
事故隐患
事故隐患的类别分21类:1、火灾;2、爆 炸;3、中毒和窒息;4、水害;5、坍塌伤 害;6、滑坡伤害;7、泄漏伤害;8、腐蚀 伤害;9、电击伤害;10、坠落伤害;11、 机械伤害;12、煤与瓦斯突出伤害;13、 公路设施伤害;14、铁路设施伤害;15、 公路车辆伤害;16、铁路车辆伤害;17、 水上运输伤害;18、港口码头伤害;19、 空中运输伤害;20、航空港伤害;21、其 他伤害
-厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、 厂区码头。 3、建(构)筑物:
结构、防火、防爆、朝向、采光、运输通道
22
• 4、生产工艺过程:
物料、温、压、速、控制条件 事故及失控状态
• 5、生产设备、装置:
机械、电气、特种、应急等设备
• 另外:作业环境:
尘毒噪等
• 管理措施:
组织机构、制度、预案、培训
(五)已经采取的措施; (六)其他应当报告的情况。
36
事故调查
第十九条 特别重大事故由国务院或者国务院授 权有关部门组织事故调查组进行调查。
重大事故、较大事故、一般事故分别由事故 发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县 级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市 级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调 查组进行调查,也可以授权或者委托有关部门组 织事故调查组进行调查。
9
1、物理性危险有害因素(缺陷、危害)
设备、设施缺陷: 强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、 外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷等
事故调查与分析PPT
参与人员
03
当班操作工3名,维修工1名,共计4人
事故类型与严重程度
事故类型
化工生产过程中的爆炸事故
严重程度
造成2人死亡,1人重伤,1人轻伤;直接经济损失达数百万元
事故背景及原因分析
事故背景
直接原因
该化工厂是一家生产化学原料的企业,事 故发生时正处于正常生产状态。近期未进 行重大设备改造或工艺调整。
06 事故调查总结与反思
事故调查过程总结
01
事故现场勘查
02
证人证言收集
03
技术鉴定与分析
调查组对事故现场进行了详细勘 查,记录了现场状况、受损设备、 人员伤亡等情况。
调查组与事故相关人员进行了深 入交流,了解了事故发生前后的 详细经过。
专家对事故涉及的技术问题进行 了鉴定和分析,提出了专业意见。
全。
加强安全管理与培训的建议
完善安全管理制度
建立健全安全管理制度, 明确各级管理人员和员 工的职责与权限,确保 安全管理工作的有效实 施。
加强员工安全培训
定期开展员工安全培训, 提高员工的安全意识和 操作技能,增强员工的 安全防范能力。
推广安全文化
积极推广安全文化,营 造关注安全、关爱生命 的良好氛围,提高全员 的安全意识。
加强技术培训和演练
提高员工的安全操作技能和应急处置能力,减 少类似事故的发生。
强化安全监管和检查
加大对安全生产的监管力度,定期开展安全检查,及时发现和消除安全隐患。
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事故处理结果反思
责任认定与追究
根据调查结果,对相关责任人员进行了严肃处理,依法追究了刑事责任。
整改措施落实情况
事故案例分析ppt课件
11
事故原因分析 2.人的不安全状态
(1)操作错误,忽视安全,忽视警告。 其中包括:未经许可开动、关停、移动机器;开动、
关停机器时未给信号;开关未锁紧,造成意外转动、通电 或泄漏等;忘记关闭设备;忽视警告标志、警告信号;操作 错误 (指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);奔跑作业; 供料或送料速度过快;机械超速运转;违章驾驶机动车;酒 后作业;客货混载;冲压机作业时,手伸进冲压模;工件紧 固不牢等。
在进行事故调查原因分塌析压埋时伤;,辐通射损常伤按;割照伤以、 下步骤
进行分析:
擦伤、刺伤;骨折;化学性灼 伤;撕脱伤;扭伤;切断伤;
冻伤;烧伤;烫伤;中暑;冲 击;生物致伤;多伤害;中毒
(1)整理和阅读调查材料。
(2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:
◆受伤部位 ◆受伤性质 ◆起因物 ◆致害物 ◆伤害方式 ◆ 不安全状态 ◆不安全行为。
2
事故分析知识
➢ 事故原因分析 ➢ 事故性质的认定 ➢ 事故责任的划分
3
➢ 事故原因分析
4
事故原因分析
一、事故的原因分析 依据国家标准《企业职工伤亡事 故调查分析规则》(GB/6442-1986)
事故 原因
直接 原因
间接 原因
5
事故原因分析
(一)事故原因分析的基本步骤
电伤;挫伤、轧伤、压伤;倒
13
事故原因分析
(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工 作。 (10)有分散注意力行为。 (11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视 其使用。 其中包括:未戴护目镜或面罩;未戴防护手套;未穿安全鞋; 未戴安全帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴安全带;未戴工作帽等。 (12)不安全装束。 其中包括:在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;操 纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。 (13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。
事故原因分析 2.人的不安全状态
(1)操作错误,忽视安全,忽视警告。 其中包括:未经许可开动、关停、移动机器;开动、
关停机器时未给信号;开关未锁紧,造成意外转动、通电 或泄漏等;忘记关闭设备;忽视警告标志、警告信号;操作 错误 (指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);奔跑作业; 供料或送料速度过快;机械超速运转;违章驾驶机动车;酒 后作业;客货混载;冲压机作业时,手伸进冲压模;工件紧 固不牢等。
在进行事故调查原因分塌析压埋时伤;,辐通射损常伤按;割照伤以、 下步骤
进行分析:
擦伤、刺伤;骨折;化学性灼 伤;撕脱伤;扭伤;切断伤;
冻伤;烧伤;烫伤;中暑;冲 击;生物致伤;多伤害;中毒
(1)整理和阅读调查材料。
(2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:
◆受伤部位 ◆受伤性质 ◆起因物 ◆致害物 ◆伤害方式 ◆ 不安全状态 ◆不安全行为。
2
事故分析知识
➢ 事故原因分析 ➢ 事故性质的认定 ➢ 事故责任的划分
3
➢ 事故原因分析
4
事故原因分析
一、事故的原因分析 依据国家标准《企业职工伤亡事 故调查分析规则》(GB/6442-1986)
事故 原因
直接 原因
间接 原因
5
事故原因分析
(一)事故原因分析的基本步骤
电伤;挫伤、轧伤、压伤;倒
13
事故原因分析
(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工 作。 (10)有分散注意力行为。 (11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视 其使用。 其中包括:未戴护目镜或面罩;未戴防护手套;未穿安全鞋; 未戴安全帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴安全带;未戴工作帽等。 (12)不安全装束。 其中包括:在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;操 纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。 (13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。
交通事故分析PPT课件
75.2 %
81.8 %
88.4 %
65.7 %
累计相对频率% 46.0 65.7 75.2 81.8 88.4 93.5 97.1 100
93.5 %
97.1 %
频率 100 %
75 %
46 %
50 %
25 % 10
A
B
C
D
E
排列示意图
63 撞车
0
27
13
9
9
7
5
4
漏撤鞋 编站修 错办 错摘钩 拉断风
2、交通事故统计分析的主要方法 7)因果分析图(鱼刺图或特性因素图)
返回
某船货舱爆炸起火鱼刺图
交通安全及评价
一、交通安全度 二、交通安全的评价理论
交通安全及评价
一、交通安全度 ➢ 交通安全用交通安全度来表征 ➢ 交通安全度,即交通安全的程度,是用各种统
计指标,通过一定的运算方式来评价客观的交 通安全状况
×105(人/10万)
人口总数
• 4)亿车公里事故死亡率
交通事故死亡(致伤)人数
亿车公里事故死亡(致伤)率 =
×108(人/亿车km)
总运行车辆公里数
ห้องสมุดไป่ตู้
• 5)百万车公里行车肇事死亡率
交通事故死亡人数
百万车公里行车肇事率 =
×106(人/106车km)
总运行车公里数
交通事故统计分析指标
总运行车辆公里数:即总运行车公里数
相对事故率
• 4)亿车公里事故死亡率 • 5)百万车公里行车肇事死亡率
交通事故统计分析指标
• 2)万台车事故死亡(或致伤)率
交通事故死亡(或致伤)人数
万台车事故死亡(致伤)率 =
《事故案例分析》课件
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汇报人:PPT
事故经过
事故发生时间、地点、涉及人 员
事故经过描述,包括起因、经 过、结果等
现场照片或其他媒介素材展示
事故造成的损失和影响概述
事故结果
死亡人数:XX人
受伤人数:XX人
直接经济损失: XX万元
社会影响:引起广 泛关注和讨论
事故原因分析
第三章
直接原因
设备故障:设备老化、磨损或故障导致事故发生 操作失误:员工操作不当或违反安全规定导致事故发生 自然灾害:地震、洪水等自然灾害导致事故发生 其他原因:如交通事故、人为破坏等导致事故发生
间接原因
设备故障:设备老化、磨损或故障导致事故发生
操作失误:员工操作不当或违反安全规定导致事故发生 安全管理不到位:企业安全管理制度不完善,安全培训不足等导致事故发 生 其他原因:如天气、交通等因素导致事故发生
其他原因
设备故障:设备老化、维护不当等原因导致设备故障,进而引发事故。 操作失误:操作人员技能不足或疏忽大意导致操作失误,引发事故。 安全管理不到位:企业安全管理不严格,安全制度不健全,安全培训不足等导致事故发生。 自然灾害:自然灾害如地震、洪水等不可抗力因素导致的事故。
事故责任认定
第四章
责任主体
直接责任人:对事故负有 直接责任的人员
间接责任人:对事故负有 间接责任的人员
监管责任人:对事故负有 监管责任的人员
刑事责任人:对事故负有 刑事责任的人员
责任划分
直接责任人:对事 故负有直接责任的 人员
主要责任人:对事 故负有主要责任的 人员
领导责任人:对事 故负有领导责任的 人员
加强安全教育:通过学校、社区、媒体等渠道普及安全知识,提高公众对 安全问题的认识和重视程度
事故调查与分析(PPT)
事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等,提高安全性能,减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训,提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理,完善安全制度,提高员工安 全意识,加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案,加强应急演练,提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告,迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查,收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈, 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果,分析事故发生 的原因,确定责任方和责任人
。
事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护, 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富,保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析,可以及时发现和消除事故隐患,为员工创造更加安全的工作环境,减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动,提高员工的安全意识 和技能水平,确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
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事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件,可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准,可以将事故分为不同类型。例如,按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型;按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析,采取相应的预防措施。
《生产安全事故报告》PPT课件
问,如实提供有关情况。 事故调查中发现涉嫌犯罪的,事故调查组应当及 时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。
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23
第二十七条 事故调查中需要进行技术鉴定的, 事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进 行技术鉴定。必要时,事故调查组可以直接组织 专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事 故调查期限。
和人民检察院: (一)特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全 生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部
门; (二)较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政 府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的
有关部门; (三)一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监 督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
任。
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29
第三十三条 事故发生单位应当认真吸取事故教 训,落实防范和整改措施,防止事故再次发生。 防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工 的监督。 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管 理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范 和整改措施的情况进行监督检查。
第三十四条 事故处理的情况由负责事故调查 的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会 公布,依法应当保密的除外。
精选PPT
6
第六条 工会依法参加事故调查处理,有权向有关 部门提出处理意见。
第七条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故 的报告和依法调查处理。
第八条 对事故报告和调查处理中的违法行为, 任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监 察机关或者其他有关部门举报,接到举报的部门应
当依法及时处理。
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第二十八条 事故调查组成员在事故调查工作 中应当诚信公正、恪尽职守,遵守事故调查组的 纪律,保守事故调查的秘密。 未经事故调查组组长允许,事故调查组成员不 得擅自发布有关事故的信息。
精选PPT
23
第二十七条 事故调查中需要进行技术鉴定的, 事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进 行技术鉴定。必要时,事故调查组可以直接组织 专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事 故调查期限。
和人民检察院: (一)特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全 生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部
门; (二)较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政 府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的
有关部门; (三)一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监 督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
任。
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29
第三十三条 事故发生单位应当认真吸取事故教 训,落实防范和整改措施,防止事故再次发生。 防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工 的监督。 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管 理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范 和整改措施的情况进行监督检查。
第三十四条 事故处理的情况由负责事故调查 的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会 公布,依法应当保密的除外。
精选PPT
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第六条 工会依法参加事故调查处理,有权向有关 部门提出处理意见。
第七条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故 的报告和依法调查处理。
第八条 对事故报告和调查处理中的违法行为, 任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监 察机关或者其他有关部门举报,接到举报的部门应
当依法及时处理。
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第二十八条 事故调查组成员在事故调查工作 中应当诚信公正、恪尽职守,遵守事故调查组的 纪律,保守事故调查的秘密。 未经事故调查组组长允许,事故调查组成员不 得擅自发布有关事故的信息。
上海1115火灾事故案例分析PPT课件
起火建筑的四周搭满了脚手架。包围着 大量的可燃尼龙网,踏脚板则为可燃的
9
竹板。还因装修工程违法违规、层层多次 分包,施工作业现场管理混乱,存在明显 抢工行为。事故现场违规使用大量尼龙网、 聚氨酯泡沫等易燃材料。以致火势迅速向 垂直方向和周边蔓延,在极短的时间形成 大面积密集火情。同时,现场施工工地较 大、风助火势加速了火灾的蔓延。
事故简介
2010年11月15日,上海余姚路胶州路 一栋高层公寓起火。公寓内住着不少退休 教师。起火点位于10—12层之间,整栋楼 很快被火包围,楼内有不少居民没有能够 撤离。大火导致58人遇难另有70余人不同 程度的受伤,事故造成约5亿人民币的直接 损失。
5
事故回放
对生命的抢救与痛惋,对责任 的懈怠与追问,镜头定格这场比
27
相关处罚
11月26日,上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括:原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前,经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人, 对事故负有重大责任,已被依法刑事拘留。
多家作业和无证电焊工上岗,对项目安全
管理不到位。
12
13
14
外墙保温构造示意图
15
聚氨酯泡沫材料
16
17
大楼淹没在浓烟中
18
19
20
21
22
大火过后人们的家园
23
24
25
事故的结论和教训
1、事故主要原因:本次事故主要原因是由于施工 单位违章操作,在有易燃材料的作业场所使用电 焊作业没有制定相关的安全管理措施,也未配专 业人员对作业环境进行检查和配备必要的消防器 材。
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竹板。还因装修工程违法违规、层层多次 分包,施工作业现场管理混乱,存在明显 抢工行为。事故现场违规使用大量尼龙网、 聚氨酯泡沫等易燃材料。以致火势迅速向 垂直方向和周边蔓延,在极短的时间形成 大面积密集火情。同时,现场施工工地较 大、风助火势加速了火灾的蔓延。
事故简介
2010年11月15日,上海余姚路胶州路 一栋高层公寓起火。公寓内住着不少退休 教师。起火点位于10—12层之间,整栋楼 很快被火包围,楼内有不少居民没有能够 撤离。大火导致58人遇难另有70余人不同 程度的受伤,事故造成约5亿人民币的直接 损失。
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事故回放
对生命的抢救与痛惋,对责任 的懈怠与追问,镜头定格这场比
27
相关处罚
11月26日,上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括:原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前,经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人, 对事故负有重大责任,已被依法刑事拘留。
多家作业和无证电焊工上岗,对项目安全
管理不到位。
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13
14
外墙保温构造示意图
15
聚氨酯泡沫材料
16
17
大楼淹没在浓烟中
18
19
20
21
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大火过后人们的家园
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24
25
事故的结论和教训
1、事故主要原因:本次事故主要原因是由于施工 单位违章操作,在有易燃材料的作业场所使用电 焊作业没有制定相关的安全管理措施,也未配专 业人员对作业环境进行检查和配备必要的消防器 材。
部分:典型事故案例分析PPT课件
第三部分
典型事故案例分析
1.煤矿重大灾害事故的特点 2.处理重大事故工作的指挥原则 3.煤与瓦斯突出事故与其它事故不同之处 4.处理煤与瓦斯突出的关键 5.突出事故发生后,指挥人员应果断做出决策 6.煤与瓦斯突出事故处理及典型案例分析
3.1 煤矿重大灾害事故的特点
❖ 各个矿井,甚至在同一矿井的不同时期,由于 自然条件、生产环境和管理效能不尽相同,是 否发生事故,具有偶然性。即使发生重大灾害 事故,因主客观条件不同,其发生原因和发展 过程具有独特性,造成的后果也不尽相同。然 而,就总体而言,所有重大灾害事故都有其共 同的特性。即:突发性、灾难性、破坏性、继 发性。
返回
❖ 1.1 突发性 重大灾害事故往往是在瞬间突然发生的。
它在人们心理上造成的冲击最为严惩最容 易出现措手不及,使指挥者难以冷静、理 智的考虑问题,难以制订出行之有效的救 灾措施,在抢险救灾的初期容易出现指挥 失误,造成事故扩大。
返回
❖ 1.2 灾难性 造成多人伤亡或使井下众多人员的生命
受到严惩威胁,若指挥决策失误或救灾措施 不得力,往往会酿成重大的恶性事故。
❖ ② 撤出灾区和受威胁区的人员。
❖ ③ 派人到进、回风口及其50m范围内检查瓦斯、设置警戒,熄灭警 戒区的一切火源,严禁一切机动车辆进入警戒区。
❖ ④ 派遣救护队佩带呼吸器、携带灭火器等器材下井侦察情况,抢救 遇险人员、恢复通风等。
❖ ⑤ 要求灾区内不准随意启闭电器开关,不要扭动矿灯开关和灯盖、 严禁监视原有的火区、查靖突出后是否出现新火源,防止引爆瓦斯。
返1回4
1、 井下顶板事故案例分析
返回
❖ ⑥ 发生突出事故后不得停风和反风,防止风流紊乱扩大灾情。并制 定恢复通风的措施,尽快恢复灾区通风,并将高浓度瓦斯绕过火区 和人员集中区,直接引入总回风道。
典型事故案例分析
1.煤矿重大灾害事故的特点 2.处理重大事故工作的指挥原则 3.煤与瓦斯突出事故与其它事故不同之处 4.处理煤与瓦斯突出的关键 5.突出事故发生后,指挥人员应果断做出决策 6.煤与瓦斯突出事故处理及典型案例分析
3.1 煤矿重大灾害事故的特点
❖ 各个矿井,甚至在同一矿井的不同时期,由于 自然条件、生产环境和管理效能不尽相同,是 否发生事故,具有偶然性。即使发生重大灾害 事故,因主客观条件不同,其发生原因和发展 过程具有独特性,造成的后果也不尽相同。然 而,就总体而言,所有重大灾害事故都有其共 同的特性。即:突发性、灾难性、破坏性、继 发性。
返回
❖ 1.1 突发性 重大灾害事故往往是在瞬间突然发生的。
它在人们心理上造成的冲击最为严惩最容 易出现措手不及,使指挥者难以冷静、理 智的考虑问题,难以制订出行之有效的救 灾措施,在抢险救灾的初期容易出现指挥 失误,造成事故扩大。
返回
❖ 1.2 灾难性 造成多人伤亡或使井下众多人员的生命
受到严惩威胁,若指挥决策失误或救灾措施 不得力,往往会酿成重大的恶性事故。
❖ ② 撤出灾区和受威胁区的人员。
❖ ③ 派人到进、回风口及其50m范围内检查瓦斯、设置警戒,熄灭警 戒区的一切火源,严禁一切机动车辆进入警戒区。
❖ ④ 派遣救护队佩带呼吸器、携带灭火器等器材下井侦察情况,抢救 遇险人员、恢复通风等。
❖ ⑤ 要求灾区内不准随意启闭电器开关,不要扭动矿灯开关和灯盖、 严禁监视原有的火区、查靖突出后是否出现新火源,防止引爆瓦斯。
返1回4
1、 井下顶板事故案例分析
返回
❖ ⑥ 发生突出事故后不得停风和反风,防止风流紊乱扩大灾情。并制 定恢复通风的措施,尽快恢复灾区通风,并将高浓度瓦斯绕过火区 和人员集中区,直接引入总回风道。
事故桉例分析PPT课件
231DL跳闸后,汉阳开闭所助理值班员陈XX未确认就
向电调汇报232DL跳闸重合成功。13:44电调询问汉阳开 闭所231断路器开合状态,回答为合位。当13:45电调再 次询问汉阳开闭所231断路器开合状值班员才发现错误,回 答为分位。此时值班员忙乱中未向电调申请倒闸命令,私自 断开了231、2311并断开了2311电机电源。14:22分在 电调命令下投入232重合闸,合231、2311。
2124 2AT
2FD
8BLF 8BLT FT
三汊埠上行
1FD
7BLF 7BLT FT
三汊埠下行
5BLT 5BLF TF
广水下行
6BLT 6BLF TF
广水上行
四、现场调查: 1、当日16时安全科检查组何祝新赶到所内,在故
障排查中,发现1011GK分闸接触器仍在受电状 态,直流盘显示电缆绝缘情况不良,怀1011GK 分闸回路绝缘不良,短接后造成1011GK自动分 闸。 2、31日安全科、技术科、检修车间、孝感供电车 间共同在花园变电所召开分析会并对现场进行调 查。经查1011GK分闸脉冲控制回路49#线无电 压,绝缘摇测为低电阻接地状态,正电源38#线 有电压,绝缘摇测为低电阻接地状态。
• 五、原因分析: 丁营变电所1YH为瑞典ABB公司1989年生产1995 年5
月投入运营。,车间检修组于 2005年 5月对1YH进年度小 修试验。1YH C相介损微量超标,因该设备为密封免维护产 品,仅要求加强巡视。10月31值班人员夜间巡视时设备运 行正常,事故发生后局供电科领导同供电段技术人员对1YH 与端子排连接电缆对地绝缘进行检测未发现异常,对1YH 内 部检查发现导电棒上、下端分别有电流烧伤的痕迹、有接地 现象。初步断定为1YHC 相内部故障,短路放电,内部压力 增大导致绝缘子爆炸。
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飞机的上升力公式
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失速与失速的概念
超过临界迎角(或临界攻角,多数飞机为18°,即气 流开始与失速机翼分离的角度)后,翼型上表面边界 层将发生严重的分离,升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象,叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少,从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
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飞机平衡状态
AF447起飞时的重量接近 飞机的最大起飞重量223 吨,飞机在出事前稳定的 在某一高度上飞行,这时 飞机的速度基本不变。上 升力等于重力,即L=G。
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飞机爬升状态
当飞机具有一定的倾角时且倾角为正常 范围,即小于临界倾角。开启引擎使得 飞机有个推力F,水平方向的加速度为 :
a的方向与速度方向一致,所以 速度在增大,升力L也在增大,L在垂直 方向的力也在增大。最终竖直向上的力 大于重力,有了一个向上的加速度。从 而飞机开始爬升。由此可知略微向上的 倾角并且增加飞机的推力是有助于增加 上升力的,这也是为什么那个右驾驶在 飞机出现故障的时候拉杆的原因。有可 能他是想爬到更高的地方摆脱这个云层 ,也有可能他正是当心飞机下坠所以才 做. 出这种举措。
.
影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件:
缺乏训练,如,在高空人工操纵飞机,执行 “IAS不可靠”程序
机组任务分工被弱化: 1.自动驾驶脱开后不 知所措。2.两名副驾驶在驾驶舱内(事件) 发生后情绪高度紧张,情绪管理很差。
计算机识别的空速不一致在驾驶舱缺乏清晰 的显示(指示)。
.
飞机爬升状态
但即使是增大攻角有助于增大飞机的上升力,但这种做法也不能 做为飞机的飞行常态
1飞机的油是宝贵的,尤其是这架AF447在出发前因为飞机重量 比较重,所以仅带了70吨的油。如果长时间的爬升,燃油的耗费 巨大的。
2飞机的飞行高度越高,空气的稀薄,一方面稀薄的空气造成燃 油燃烧不充分,推力F不足,另一方面稀薄的空气使得上升力L不 足
建议:要制定更详细的“替换机长”标准, 在增员配置的情况下确保良好(机组)任务 分工。
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安全建议
3、 迎角测量的建议
在本次事故中,机组未能准确判断故障和驾驶舱内 缺乏直观迎角指示也有一定关系,(空客飞机)在巡 航阶段非正常法则下,正常迎角和触发失速警告的临 界迎角差异很小,在这些情况下,飞行员的人工操纵 很容易使飞机的迎角过大,因此在驾驶舱设置直观明 确的迎角指示有助于飞行员辨识飞机所处的空气动力 形式,从而采取相应的机动措施。
L本身就比F大,所以当攻角增大到一个临界值的时候 ,L不变L的水平分量也在增大,它会逐渐与水平推力 F平衡使得加速度方向与速度方向相反,飞机减速, 升力减小。当飞机的升力不足以平衡重力时,飞机发 出失速警报,这时候飞行员正确的做法就是降低机头 使得飞机重新获得升力. 。
俯冲状态
攻角向下,获得向前的加速度, 速度增加,升力增加。所以在获 得足够升力后要保持飞机稳定。 要知道,一般大型飞机进入失速 状态如果不及时调整就很难改变 这种失速状态,因为你要重新获 得速度是要有一定的时间。这也 正是机长在发现问题后依然坠机 的原因,因为已经没有足够的空 间和时间了。
.
影响因素
4.因为在超速情况下,也会出现抖振现 象,因此机组可能认为飞机超速(在速 度指示不可靠的情况下)。 5.在指引不对的情况下跟指引,造成机 组动作错误。 6.机组没有认识到也没有理解在备用法 则中飞机没有迎角保护。
.
安全建议
1、 操作建议 1.1 人工飞行训练
调查组发现两名副驾驶在驾驶舱的操纵表现薄 弱:在高空,PF操纵不正确,PNF也没有尽到 有效监控飞行轨迹并报出偏差的责任。两人都 没有注意到失速警告和抖振。
法航447事故调查分 析报告
周欢 13125127 研1313 徐佳佳 13120287 研1309
.
事故经过
AF447事故是由以下一系列连锁事件导 致的:
由于皮托管结冰,出现短时间的速度不一致, 导致自动驾驶断开,操纵法则转换为备用法 则。
飞行员操纵不正确造成飞行轨迹不稳定。 机组发出空速不正确喊话后没有执行相应的
3上升过程中L是在增大的,L的水平分量也在增大,它会逐渐与 水平推力F平衡使得加速度方向与速度方向相反,飞机减速,升 力减小。所以当飞机飞到一定高度时,飞行员降低机头,让飞机 再平衡,让飞机在一个更高的空间中保持均匀的速度。
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Hale Waihona Puke 攻角(迎角)过大飞行员不仅长时间的拉杆,他还犯了一个重大的错误 就是拉的杆使得攻角大于临界攻角最终导致飞机失速 。这个我们可以从维基百科中看到:飞机的爬升至 38,000尺,失速警告随之而触发,飞机稍后亦告失速 并开始下降。失速状态在飞机下降期间持续,维持了3 分30秒,失速期间机鼻持续向上,且攻角(迎角)上 升,并维持在约35度。(一般不超过18度)
程序; PNF指出飞行轨迹修正偏差的时机晚,PF没
有及时有效修正轨迹。 .
事故经过
AF447事故是由以下一系列连锁事件导 致的:
机组都没有意识到飞机接近失速,机组没有 立即反应,直到飞机脱离飞行包线;
机组未能判断出失速状态进而没有采取正确 的改出措施。
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飞机起飞的原理
空气流到机翼前缘,分成上、下两股气流,分 别沿机翼上、下表面流过,在机翼后缘重新汇 合向后流去。机翼上表面比较凸出,流管较细 ,说明流速加快,压力降低。而机翼下表面, 气流受阻挡作用,流管变粗,流速减慢,压力 增大。于是机翼上、下表面出现了压力差,垂 直于相对气流方向的压力差的总和就是机翼的 升力。这样重于空气的飞机借助机翼上获得的 升力克服自身因地球引力形成的重力,从而翱 翔在蓝天上了。
影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件:
机组没有对失速警告采取任何措施,可能是 因为: 1.没能识别语音警告,暴露出来的问题是 针对失速现象,失速警告和抖振的训练不足。 2.有迹象表明在刚出现瞬间警告的时候, 机组认为是假警告。 3.当速度低于极限速度后,没有对应的目 视提示核实接近失速。
建议:将失速和接近失速练习(包括在高 空的情况下)人工操纵飞机作为常态化 专项练习和必考科目。
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安全建议
2、 机长休息规定
AF447的机长在离开驾驶舱休息之前没有明 确指定一名PF为“替换机长”。在机长离 开后,由两名副驾驶组成的机组对飞行策略 茫然,再加上平时缺乏双副驾驶搭配任务分 配训练,造成驾驶舱的不安情绪被无形放大。
飞机的上升力公式
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失速与失速的概念
超过临界迎角(或临界攻角,多数飞机为18°,即气 流开始与失速机翼分离的角度)后,翼型上表面边界 层将发生严重的分离,升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象,叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少,从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
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飞机平衡状态
AF447起飞时的重量接近 飞机的最大起飞重量223 吨,飞机在出事前稳定的 在某一高度上飞行,这时 飞机的速度基本不变。上 升力等于重力,即L=G。
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飞机爬升状态
当飞机具有一定的倾角时且倾角为正常 范围,即小于临界倾角。开启引擎使得 飞机有个推力F,水平方向的加速度为 :
a的方向与速度方向一致,所以 速度在增大,升力L也在增大,L在垂直 方向的力也在增大。最终竖直向上的力 大于重力,有了一个向上的加速度。从 而飞机开始爬升。由此可知略微向上的 倾角并且增加飞机的推力是有助于增加 上升力的,这也是为什么那个右驾驶在 飞机出现故障的时候拉杆的原因。有可 能他是想爬到更高的地方摆脱这个云层 ,也有可能他正是当心飞机下坠所以才 做. 出这种举措。
.
影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件:
缺乏训练,如,在高空人工操纵飞机,执行 “IAS不可靠”程序
机组任务分工被弱化: 1.自动驾驶脱开后不 知所措。2.两名副驾驶在驾驶舱内(事件) 发生后情绪高度紧张,情绪管理很差。
计算机识别的空速不一致在驾驶舱缺乏清晰 的显示(指示)。
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飞机爬升状态
但即使是增大攻角有助于增大飞机的上升力,但这种做法也不能 做为飞机的飞行常态
1飞机的油是宝贵的,尤其是这架AF447在出发前因为飞机重量 比较重,所以仅带了70吨的油。如果长时间的爬升,燃油的耗费 巨大的。
2飞机的飞行高度越高,空气的稀薄,一方面稀薄的空气造成燃 油燃烧不充分,推力F不足,另一方面稀薄的空气使得上升力L不 足
建议:要制定更详细的“替换机长”标准, 在增员配置的情况下确保良好(机组)任务 分工。
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安全建议
3、 迎角测量的建议
在本次事故中,机组未能准确判断故障和驾驶舱内 缺乏直观迎角指示也有一定关系,(空客飞机)在巡 航阶段非正常法则下,正常迎角和触发失速警告的临 界迎角差异很小,在这些情况下,飞行员的人工操纵 很容易使飞机的迎角过大,因此在驾驶舱设置直观明 确的迎角指示有助于飞行员辨识飞机所处的空气动力 形式,从而采取相应的机动措施。
L本身就比F大,所以当攻角增大到一个临界值的时候 ,L不变L的水平分量也在增大,它会逐渐与水平推力 F平衡使得加速度方向与速度方向相反,飞机减速, 升力减小。当飞机的升力不足以平衡重力时,飞机发 出失速警报,这时候飞行员正确的做法就是降低机头 使得飞机重新获得升力. 。
俯冲状态
攻角向下,获得向前的加速度, 速度增加,升力增加。所以在获 得足够升力后要保持飞机稳定。 要知道,一般大型飞机进入失速 状态如果不及时调整就很难改变 这种失速状态,因为你要重新获 得速度是要有一定的时间。这也 正是机长在发现问题后依然坠机 的原因,因为已经没有足够的空 间和时间了。
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影响因素
4.因为在超速情况下,也会出现抖振现 象,因此机组可能认为飞机超速(在速 度指示不可靠的情况下)。 5.在指引不对的情况下跟指引,造成机 组动作错误。 6.机组没有认识到也没有理解在备用法 则中飞机没有迎角保护。
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安全建议
1、 操作建议 1.1 人工飞行训练
调查组发现两名副驾驶在驾驶舱的操纵表现薄 弱:在高空,PF操纵不正确,PNF也没有尽到 有效监控飞行轨迹并报出偏差的责任。两人都 没有注意到失速警告和抖振。
法航447事故调查分 析报告
周欢 13125127 研1313 徐佳佳 13120287 研1309
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事故经过
AF447事故是由以下一系列连锁事件导 致的:
由于皮托管结冰,出现短时间的速度不一致, 导致自动驾驶断开,操纵法则转换为备用法 则。
飞行员操纵不正确造成飞行轨迹不稳定。 机组发出空速不正确喊话后没有执行相应的
3上升过程中L是在增大的,L的水平分量也在增大,它会逐渐与 水平推力F平衡使得加速度方向与速度方向相反,飞机减速,升 力减小。所以当飞机飞到一定高度时,飞行员降低机头,让飞机 再平衡,让飞机在一个更高的空间中保持均匀的速度。
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Hale Waihona Puke 攻角(迎角)过大飞行员不仅长时间的拉杆,他还犯了一个重大的错误 就是拉的杆使得攻角大于临界攻角最终导致飞机失速 。这个我们可以从维基百科中看到:飞机的爬升至 38,000尺,失速警告随之而触发,飞机稍后亦告失速 并开始下降。失速状态在飞机下降期间持续,维持了3 分30秒,失速期间机鼻持续向上,且攻角(迎角)上 升,并维持在约35度。(一般不超过18度)
程序; PNF指出飞行轨迹修正偏差的时机晚,PF没
有及时有效修正轨迹。 .
事故经过
AF447事故是由以下一系列连锁事件导 致的:
机组都没有意识到飞机接近失速,机组没有 立即反应,直到飞机脱离飞行包线;
机组未能判断出失速状态进而没有采取正确 的改出措施。
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飞机起飞的原理
空气流到机翼前缘,分成上、下两股气流,分 别沿机翼上、下表面流过,在机翼后缘重新汇 合向后流去。机翼上表面比较凸出,流管较细 ,说明流速加快,压力降低。而机翼下表面, 气流受阻挡作用,流管变粗,流速减慢,压力 增大。于是机翼上、下表面出现了压力差,垂 直于相对气流方向的压力差的总和就是机翼的 升力。这样重于空气的飞机借助机翼上获得的 升力克服自身因地球引力形成的重力,从而翱 翔在蓝天上了。
影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件:
机组没有对失速警告采取任何措施,可能是 因为: 1.没能识别语音警告,暴露出来的问题是 针对失速现象,失速警告和抖振的训练不足。 2.有迹象表明在刚出现瞬间警告的时候, 机组认为是假警告。 3.当速度低于极限速度后,没有对应的目 视提示核实接近失速。
建议:将失速和接近失速练习(包括在高 空的情况下)人工操纵飞机作为常态化 专项练习和必考科目。
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安全建议
2、 机长休息规定
AF447的机长在离开驾驶舱休息之前没有明 确指定一名PF为“替换机长”。在机长离 开后,由两名副驾驶组成的机组对飞行策略 茫然,再加上平时缺乏双副驾驶搭配任务分 配训练,造成驾驶舱的不安情绪被无形放大。