特种行业审批表(通用)
旅馆业特种行业许可证申请审批表
单位（盖章）
年月日
公安机关实地审查情况
1以上登记情况是否属实：
2有无应急照明灯和安全出口疏散标志：
3是否成立治保组织：
4是否具备必要的防盗安全设施：
5选址是否符合安全要求：
6出入口和通道是否符合安全要求：
7是否具备住宿旅客信息纳入旅业系统管理的设备或措施：
8是否建立各项安全管理制度：
9工作人员是否经安全业务培训：
(个)
楼层值班室
(间)
是否安装旅业系统
从业人员(名)
总计
旅客登记员
客房服务员
安保人员
管理人员
其他
附属经营情况
项目名称
所在部位
场地面积
核定容纳人数
企业申请报告
我单位已准备完毕以下申请办理旅馆业特种行业许可证之所需材料（附后）：1、申请报告；2、房屋租赁合同3、负责人无犯罪证明材料4、法人代表、经营者、个人股东、治安保卫工作负责人身份证明资料、个人简历、联系方式以及其他从业人员有关资料；5、企业内部治安管理、消防安全规章制度；6、消防安全检查意见书；7、旅馆治安保卫组织和保卫人员资料；8、旅馆建筑平面图。请予批准。
姓名
性别
职务
身份证号
家庭地址
第______页共______页
旅馆业特种行业许可证申请审批表
单位名称
经营地址
总台电话
经济性质
所属派出所
经营范围
拟报星级
法定
代表人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
经营
负责人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
安保
负责人
姓名
联系电话
旅馆业特种行业许可证审批表
企
业
主
管
部
门
意
签字
（公章）
见
年月日
消
防
部Hale Waihona Puke 门意签字（公章）
见
年月日
派 出 所 意 见
市 区 治 安 部 门 意 见 经办人
签字
（公章） 年月日
签字
发证日期
（公章） 年月日
备 注
说明：新开业旅馆 办理许可证用此表，此表要逐项填写 。
唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！
电话 保安机构 负责人 接待对象
经营范围
主营 兼营
安全设施
从业人员 专职或兼 治保 总 数 职治保员 组织
登记 员数
服务 员数
常年 或季节 经营
管理 更夫 人员数 人员数
开业日期
项目 旅 馆
申请数 客 量
核准数
住客房间数
建筑面积 （平方米） 住客总人数
固定床位数
唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！
时间就是金钱，效率就是生命！
旅馆业特种行业许可证审批表企业名称经营地址法人代表保安机构经济性质接待对象经营范围主营兼营安全设施专职或兼职治保员治保组织登记人员数开业日期建筑面积平方米项目住客房间数住客总人数固定床位数申请数核准数时间就是金钱效率就是生命
时间就是金钱，效率就是生命！
旅馆业特种行业许可证审批表
企业名称 经营地址 法人代表 经济性质
深圳市旅馆业特种行业许可审批表(样表)
保安员
人数
4人
前台服务员人数
8人
楼层服务员人数
15人
经办人
李四
Hale Waihona Puke 经办人联系电话13888888888
建立住宿登记制度情况
已按照规定建立住宿登记制度，由前台服务员负责对住宿人员登记身份证件信息并上传治安管理信息系统。
建立来访
登记制度
情况
已按照规定建立来访登记制度，楼层服务员登记来访人员信息并定时报送前台汇总。
建立值班巡查制度情况
值班巡查有4名保安员轮班进行，每半小时巡查楼层通道一次，见附件
建立情况报告制度情况
已建立情况报告制度并做好监督落实工作
填表日期：20XX年X月X日
福Ap007409
贵重物品保险柜配备
情况
已配备
《消防安全验收(检查)
意见书》编号
福消字【2010】11号
安装防盗装置和暗锁
情况
已配备
重要部位安装闭路电视监控系统情况
已安装
每张床位占地面积
4平方米
设置安全保卫机构及配备安全保卫人员情况
已配备
从业人员情况
法定
代表人
张三
经营
负责人
李四
保安
负责人
王小二
企业
总人数
深圳市旅馆业特种行业许可审批表（样表）
旅馆名称
美梦招待所
经营地址
深圳市福田区富强路33号
开办单位
美梦投资管理公司
经营项目
旅业、西餐
星级或
相当星级
准三星级
房间数
115
床位数
130
开业日期
2010.11.10
经济性质
特种行业()许可证申请表
企业（户主）
名称
经济性质
企业地址
经营方式
企业主管部门
企业负责人
所在地公安
派出所名称
治安责任人
企业总人数
人
其中特业
从业人数
人
外商派驻
特业人数
人
保安机构名称
人数
人 电话
旅馆企业
客房数
间
床位数
张限接人数人
公安
派出
所承
办人
意见
签名：年 月 日
负
责
人
见
签名：年 月日
县、
区公
安机
关承
办人
三、经营方式：私人承包、集体承包。
填表人
填表日期年月日
意见
签名：年 月日
负
责
人
意
见
签名：年 月 日
市公
安机
关承
办人
意见
签名：年月 日
负
责
人
思
见
签名：年 月 日
核发特种行业
许可证字号
（）公特证字号
发证人：
பைடு நூலகம்发证日期：年 月 日
填
表
说
明
一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、印章刻制业、典当业、拍卖业（其中申请旅馆经
营企业的要填写客房数、床位数、限接人数；
二、经营性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资；
宿州市旅馆业特种行业许可证审批表
宿州市旅馆业特种行业许可证审批表1. 申请单位信息•单位名称：（填写申请单位的名称）•单位类型：（填写单位的类型，如旅馆、宾馆、酒店等）•法定代表人：（填写单位法定代表人的姓名）•经营地址：（填写单位的经营地址）•联系电话：（填写单位的联系电话）2. 申请事项申请单位特此申请宿州市旅馆业特种行业许可证，具体申请事项如下：•申请许可证类型：（填写申请的许可证类型，如经营旅馆业、经营宾馆业等）•经营范围：（填写单位经营的具体范围，如客房出租、餐饮服务、会议服务等）•计划开业时间：（填写单位计划开业的时间）3. 申请材料清单申请单位特此提交以下材料：•申请书：（填写申请书的份数）•法定代表人身份证明：（填写法定代表人身份证明的份数）•单位营业执照副本：（填写单位营业执照副本的份数）•单位组织机构代码证：（填写单位组织机构代码证的份数）•单位经营场所租赁合同：（填写单位经营场所租赁合同的份数）•单位经营场所房屋产权证明：（填写单位经营场所房屋产权证明的份数）•单位安全生产许可证：（填写单位安全生产许可证的份数）•单位消防安全评估报告：（填写单位消防安全评估报告的份数）•单位员工培训合格证明：（填写单位员工培训合格证明的份数）4. 申请人声明本人郑重声明，所提交的申请材料真实、完整、有效，如有不实之处，愿意承担相关法律责任。
申请人签名：______________________日期：______________________5. 审批意见•审批单位：（填写审批单位的名称）•审批意见：（填写审批意见，如同意、不同意等）•审批日期：（填写审批日期）•审批人签名：______________________6. 相关附件•附件1：（列出相关附件的名称和数量）•附件2：（列出相关附件的名称和数量）•…以上为宿州市旅馆业特种行业许可证审批表，申请单位请根据实际情况填写相关信息，并按要求提交申请材料。
如有疑问，请及时与相关部门联系。
八大特殊作业审批表
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
作业单位意见
签字：年月日
审批单位意见
签字：年月日
盲板抽堵作业单位确认情况
签字：年月日
审批单位确认情况
签字：年月日
动土安全作业证
申请单位
申请人
工程名称
监护人
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
高处安全作业证
申请单位
申请人
工程名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
特殊作业审批表
表3-1-1许可地下坑槽开挖许可证（动土证）文件编号：注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。
2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起止坐标。
应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。
3、此表由总承包项目总图管理或总调审批。
表3-1-2现场动火许可证申请单位：（盖章）编号：用水/电申请表注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。
射线探伤作业许可申报表工程名称：编号：射线探伤作业安全通知射线探伤会签单分包单位名称：注：此表附在《射线探伤作业许可申报表》后受限空间安全作业许可审批表注：1、受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
2、根据许可的范围进行审批。
总（分）变送电安全许可审批表编号：注： 1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可送电。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
烘炉安全作业许可审批表编号：注： 1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可点炉。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
单体试车作业安全许可审批表编号：注： 1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可试车。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
特殊专项安全作业许可审批表注：1 特殊专项安全作业许可审批表为通用表格。
2 根据许可的范围进行审批。
起重吊装作业安全许可审批表注：1、起重吊装作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
2、根据许可的范围进行审批。
加班作业审批表高处作业安全许可审批表注： 1、此证必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各一份。
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它
特种行业许可证申请表
附件3：特种行业（）许可证申请表注：本申请表一式两份。
申报条件与材料一、旅馆业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。
7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。
9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。
二、公章刻制业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
4、经营场地平面设计图。
5、法定代表人、治安责任人及实际经营者的履历表、身份证复印件。
6、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
三、典当业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、《典当经营许可证》有效复印件。
3、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》有效复印件。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的简历及有效身份证件有效复印件。
6、公安部门出具的法定代表人、实际经营者、个人股东和其他高级管理人员无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
7、典当业经营场所及保管库房平面图、建筑结构图。
8、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图。
9、各项治安保卫、消防安全管理制度。
特种行业审批表(通用)
特种行业审批表(通用)
特种行业登记表
行政区域：
企业类别：
企业名称：
登记时间：年月日哈尔滨市公安局制
企业基本情况
性质辖区派出所
地址
经营范围
联系电话
主管部门
法人代表（负责人）基本情况
姓名性别
本人近期照片身份证号码
（2寸）家庭住址
无故意犯罪证明
派出所（公章）
年月日
（身份证复印件）
主要从业人员基本情况
职务姓名性别身份证号码
经营场所平面图
（粘贴处）
房产证明或租赁协议
（粘贴处）
消防合格证明
（粘贴处）
派出
所意见（公章）
年月日
治安
大队意见
（公章）年月日
分
局意见
（公章）年月日
市
局
意
见
年月日
填表说明
一、此表为新开办旅馆业（含提供住宿服务的洗浴场所、度假村，下同）、开锁业、旧移动电话交易业、废旧金属收购业、信托寄卖业、机动车修理业、金银手饰加工置换业申领《特种行业许可证》的通用登记表。
二、“企业基本情况”中的“性质”应当填写“国有、股份、个体、外资”；“主要从业人员”应当填写企业各部门主管的基本资料；“经营场所平面图”应当为打印图样，不允许手工绘画；旅馆业、废旧金属收购业、信托寄卖业、机动车修理业必须有消防合格证明材料。
三、派出所、分（县、市）局治安大队及主管领导签署意见后，此表报市局治安支队特种行业管理部门复核，同意后由市局制证下发。
四、此表由各分、县（市）局治安大队存档备查。
特种行业许可证审批表(典当行)
主管社区队长、所长： 年 月 日
社区、治安大队长： 年 月 日
主管局长： 年 月 日（公章）
地 区 局 审 批 意 见
大队长： 年 月 日
主管支队长： 年 月 日（公章）
特种行业许可证审批表（典当行）
________________公安局制
年 月 日
企业名称
法人代表
经营地址
电 话
企业性质
注册资本
经营范围
所属派出所
经营负责人
电 话
治保负责人
营业面积
从业人员
数 量
《典当经营许可证》编码及有效期限
申 请 理 由
申请单位：
年 月 日
身份证、暂住证粘贴处
近
期
免
冠
照
片
︵
一
寸
︶
有无产权证明或
使用权有效证明
租赁场所有无租赁协议
房屋是否符合
消防管理规定
房屋是否符合
国家安全标准
有无录像设备
录像资Байду номын сангаас保存时间
是否设置
报警装置
是否配备
保安人员
有无门窗防护设施
有无保险箱
（柜、库）
是否配备
消防器材
柜台是否设置防护设施
是否建立
安全制度
是否有法人个人股东、高管人员
无犯罪记录证明
以 上 项 目 由 申 请 单 位 填 写
特种作业安全管理审批表模板
4.按照动火方案和工艺操作票的要求，对动火部位进行隔离、放空、置换、吹扫、检测、检查，具备条件后才能进行动火作业。□
5.动火现场的容器、管线内、室内、坑内以及环境的可燃气体浓度必须低于爆炸下限的10%方可动火，并随时用检测仪进行检测。□
3、在防爆场所使用临时电源、电气元件和线路应达到相应的防爆等级要求。
4、临时用电线路不得采用裸线，架空高度符合相关规定。
5、套管埋设及地下电缆线路应设有“走向标志”和安全标志，埋深应大于0.5米。
6、现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施，临时用电设施、手持电动工具应一机一闸并安装漏电保护器。
7、用电设备负荷、线路容量应符合要求。
6.施工单位要进行风险预测，根据应急预案做好演练，设置警戒区域，动火现场周边内无易燃物、积水、障碍物，便于在紧急情况下施工人员迅速撤离，非动火人员未经许可不准进入动火现场。□
7.动火过程中如有漏气现象，必须立即停止作业，5级以上大风（含5级）不准动火，特殊情况经批准后，进行围火作业并控制火花飞扬。□
临时用电单位
临时用电地点
临时用电部位
接电部位
电压等级
临时用电期限
年 月 日 时 分—— 年 月 日 时 分
临时用电负责人
临时用电监护人
临时用电人员
现场监督人
用电作业安全条件确认
1、临时用电作业前，必须核准临时用电作业部位、临时用电作业时间是否与《特种作业许可审批表》相符。
2、安装临时路线人员应持有电工作业操作证。
XXXXX天然气开发有限公司编号：LXTRQ-DH-15-001
动火单位
动火地点
动火部位
特种行业许可证申请审批表
月
日
安队管责人见 治大分负丿意
年
月
日
治安大队意见
年
日Hale Waihona Puke 月县公安局意见年月
日
许可
号 证
备 注
人 证 领
它 其
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特种行业许可证申请审批表
编号:
企业名称
经济性质
法人代表
照片
营业地址
联系电话
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规 模及安全措施
有 何 娱 乐 场 所
从 业 人 员 情 况
姓名
性别
年龄
文化 程度
政治 面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
年
月
日
公 安 派 出 所 意 见
湖北特种行业审批表
单位名称
负责人或
法人照片
经营地址
主管部门
经营性质
负责人
资金营范围
从业
人数
合计
技术人员
正式工
临时工
旅店客量
项目
住客房数
住客人数
固定床位
加铺床位
申请数
核准数
典当类情况
公章类情况
备注
申
请
单
位
（人）
签
章
主
管
部
门
意
见
属地公安派出所
派出所
意见
地市级公安机关审核意见
行政审批服务科审核意见
签发特种行业许可证
字号
领证人
市局领导签批意见
发证人
说
明
1、经营特种行业须附职工名册和治保人员名册。经营旅馆业的，还须附建筑平面图；经营铸刻字业的；还须附设备种类和数量等情况。
2、此表各栏须逐项用钢笔填写清楚。
特种作业证审批表
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
19
用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
20
生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分
完工验收 签字： 年 月 日 时 分
吊装安全作业证
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
4
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
5
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业
8
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
特种行业许可证申请审批表格模板
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有
何
娱
乐
场
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
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特种行业登记表
行政区域：
企业类别：
企业名称：
登记时间：年月日哈尔滨市公安局制
填表说明
一、此表为新开办旅馆业（含提供住宿服务的洗浴场所、度假村，下同）、开锁业、旧移动电话交易业、废旧金属收购业、信托寄卖业、机动车修理业、金银手饰加工置换业申领《特种行业许可证》的通用登记表。
二、“企业基本情况”中的“性质”应当填写“国有、股份、个体、外资”；“主要从业人员”应当填写企业各部门主管的基本资料；“经营场所平面图”应当为打印图样，不允许手工绘画；旅馆业、废旧金属收购业、信托寄卖业、机动车修理业必须有消防合格证明材料。
三、派出所、分（县、市）局治安大队及主管领导签署意见后，此表报市局治安支队特种行业管理部门复核，同意后由市局制证下发。
四、此表由各分、县（市）局治安大队存档备查。