针刺伤职业暴露上报表

江华瑶族自治县人民医院

医务人员针刺伤登记表

检字号姓名性别年龄

科室联系电话工别工龄

保健号伤害日期

接受乙肝疫苗：接种日期：是否有反应：

自然存在：

血清学检查日期：

HBsAg：HBsAb：HCV：HIV：TB：接受治疗：处理方法：

关联病人资料

姓名：科室：血标本送检日期：

HBsAg：HBsAb：HCV：HIV：TB：

静脉吸毒：血友病：相关性行为：

伤害资料

1.锐器伤

锐器类型：清洁情况：锐器名称：

关联操作：

2.粘膜接触

接触部位：

接触物质：关联操作：

保护措施：

报告者：报告日期：