电子病历系统功能规范
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指将患者的医疗信息以电子形式进行记录、存储和管理的系统。
为了确保电子病历的安全性、完整性和准确性，提高医疗服务的质量和效率，制定本规范。
二、适用范围本规范适用于所有医疗机构和相关医疗服务提供者，包括但不限于医院、诊所、社区卫生服务中心等。
三、电子病历的基本要求1. 数据安全性1.1 电子病历系统应具备严格的数据加密和权限控制机制，确保患者的隐私和机密信息不被非授权人员访问。
1.2 电子病历系统应定期备份数据，并保证数据的完整性和可恢复性。
1.3 电子病历系统应具备防火墙和入侵检测系统，防止未经授权的网络入侵和数据篡改。
2. 数据完整性2.1 电子病历系统应能够记录患者的基本信息、病史、诊断结果、医嘱、检验结果等关键信息，并确保这些信息的完整性和准确性。
2.2 电子病历系统应具备数据校验功能，能够自动检测和纠正输入错误和逻辑错误。
2.3 电子病历系统应具备审查和验证功能，能够对医疗信息进行审核和验证，确保信息的准确性和一致性。
3. 数据交流和共享3.1 电子病历系统应支持与其他医疗信息系统的数据交流和共享，实现医疗信息的互通互联。
3.2 电子病历系统应支持标准化的数据格式和协议，以确保不同系统之间的数据交互的有效性和准确性。
3.3 电子病历系统应具备数据导出和导入功能，方便患者在需要时将自己的医疗信息导出到其他系统或平台。
4. 数据查询和检索4.1 电子病历系统应具备快速、准确的数据查询和检索功能，方便医务人员根据患者的特定需求查找和获取相关信息。
4.2 电子病历系统应支持多种查询方式，包括按照患者姓名、病历号、诊断结果等进行查询。
4.3 电子病历系统应具备数据过滤和排序功能，方便医务人员根据需要筛选和排序相关信息。
5. 数据存储和归档5.1 电子病历系统应具备足够的存储容量，能够存储大量的电子病历数据，并确保数据的长期保存和安全性。
5.2 电子病历系统应具备数据归档和备份功能，确保数据的长期保存和可恢复性。
电子病历使用规范
电子病历使用规范第一章总则第一条为规范和加强电子病历的管理和使用，提高医疗信息化水平，保障患者隐私和医疗质量，订立本规范。
第二条本规范适用于本医院的全部医疗单位、科室、医务人员以及与医疗信息系统相关的工作人员。
第三条电子病历是指通过信息系统记录、存储、传输和使用的包含患者健康信息的电子化表达形式。
第二章电子病历的创建与录入管理第四条医务人员在完成医疗活动后，应及时，准确地将相关信息录入电子病历系统。
第五条医务人员应保证电子病历中记录的信息真实、完整、准确、可读并符合法律法规的要求。
第六条在录入电子病历时，医务人员应依照系统提示的规范填写相关内容，包含但不限于患者姓名、性别、年龄、临床诊断、治疗方案、用药情况等。
第七条医务人员应对患者的个人隐私和敏感信息进行保护，不得泄露给未经授权的人员。
第八条电子病历的录入应及时完成，并于医疗活动结束后的肯定时间内完成。
第九条医务人员在录入电子病历之前，应先核实患者身份，确保录入的信息与患者全都。
第三章电子病历的使用和查阅管理第十条医务人员在使用电子病历时，应通过合法途径获得授权，并依照所需的权限进行操作。
第十一条医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗机构的相关制度和规定，并严格遵守法律法规的规定。
第十二条医务人员不得擅自更改、删除或窜改电子病历中的信息，如有需要应按规定程序进行操作并记录相关操作信息。
第十三条医务人员在查阅电子病历时，应依据工作需要查阅必需的信息，并在完成后及时退出系统。
第十四条医务人员不得将电子病历信息传输给未经授权的人员或单位，不得将电子病历信息存储在非授权的设备上。
第十五条医务人员在其他单位或个人的恳求下，供应电子病历信息时，应依据法律法规和相关规定进行操作，并记录相关事项。
第四章电子病历的备份和恢复管理第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份，并依照规定的方法和要求进行存储，以保证数据的安全可靠性。
第十七条医疗机构在发生重点事故或意外情况时，应及时采取措施对电子病历进行紧急备份，并依照规定的程序进行恢复。
电子病历功能规范
电子病历功能规范 :按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。
一般文字输入、排版功能。
支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。
特殊符号的输入功能。
如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。
电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。
通过多个时点对病历完成时限进行监测。
入院、病情状态的转换、交接 班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成 数据。
对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。
1） 严格按照出院后 3 天，死亡后 7 天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收， 由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认， 并对纸质1． 病历书写支持1) 2) 支持病历模板调用功能。
3) 支持表格式病历。
4) 5) 文本在同一病人病历间的拷贝。
6) 检验、检查结果的调入。
7) 2． 病历安全保密控制1) 屏蔽外部文件复制功能， 防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。
3． 2) 3) 病历修改权限的控制， 严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，运转及出院病历的封存。
可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后的病历。
病历一经封存，临床科室均不得修改。
病历及时性监控及提醒1) 2) 4． 3) 4) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。
医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。
病案回收及归档精选文库病历的完整性进行评价。
2）回收后的病案处于圭寸存状态，临床医师不得修改。
3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。
5.病历质量控制1) 主观性评分。
可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。
并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。
2) 客观性评分。
可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范2.病历信息录入：系统应提供病历信息录入功能，医生可通过输入的方式记录患者的诊断、病史、用药情况等信息。
录入过程中应支持输入诊断代码和药物代码的自动补全，减少录入错误和重复工作。
3.病历信息管理：系统应支持病历信息的整合和管理，包括对已录入的病历信息进行保存、查看、修改和删除的功能。
对于病历信息的修改和删除操作，系统应记录操作人员和时间，以保证数据的完整性和可追溯性。
4.医嘱管理：系统应支持医生对患者开具的医嘱进行录入、管理和查询。
医嘱录入时应可以选择常用医嘱，同时支持医生手动输入医嘱内容。
对于影像检查等特殊医嘱，系统应支持医生上传相应的文件，并与病历信息关联。
5.电子处方：系统应支持医生在开具处方时，可以选择药品并生成电子处方。
对于开药过程中可能存在的药物相互作用等风险，系统应提示医生进行警示，以提高用药安全性。
6.检查、检验结果管理：系统应支持医生录入和管理患者的检查、检验结果。
医生录入结果时，系统应支持数据的自动计算和分析，以便医生快速了解患者的健康状态。
7.报告生成与传输：系统应支持自动生成病历报告和其他医疗报告，并支持通过电子邮件或其他方式传输给相关医生和患者。
同时，系统还应支持报告的打印和存档功能。
8.数据安全保护：系统应具备强大的数据安全保护功能，包括数据加密、身份认证、访问权限控制等。
同时，系统还应定期备份数据，并支持数据恢复和迁移。
9.数据共享与互连：系统应支持与其他医疗系统（如医院信息系统、实验室信息系统等）的数据共享和互连，以便医疗信息的交流和共享，提高医疗服务的连续性和协作性。
10.用户界面友好：系统的用户界面应简洁易用，操作逻辑清晰，减少医生的学习成本和操作错误。
同时，系统还应支持用户自定义界面设置，以满足不同医生的个性化需求。
总之，一个功能规范齐全的电子病历系统能够帮助医生更好地记录、管理和共享患者医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指以电子形式存储、管理和传输的医疗记录。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用已经成为现代医疗机构的标配。
为了确保电子病历的安全、准确和可靠性，制定本规范，以指导医疗机构和医务人员在电子病历管理方面的操作。
二、术语定义1. 电子病历：以电子形式存储的、包含患者诊疗信息的医疗记录。
2. 电子病历系统：用于存储、管理和传输电子病历的信息系统。
3. 电子病历管理人员：负责电子病历系统的维护和管理的专职人员。
4. 电子病历访问权限：医务人员在电子病历系统中查看、修改和删除病历信息的权限。
三、电子病历管理规范1. 电子病历的建立与维护1.1 医务人员应当按照规定的流程和标准，将患者的诊疗信息录入电子病历系统。
1.2 电子病历系统应当具备完善的数据备份和恢复机制，确保数据的安全性和可靠性。
1.3 电子病历系统应当定期进行维护和升级，确保系统的稳定性和性能优化。
2. 电子病历的访问权限管理2.1 医疗机构应当制定明确的电子病历访问权限管理制度，并将其告知医务人员。
2.2 医务人员应当按照其职责和权限，合法使用电子病历系统，并保证所查看、修改和删除的病历信息准确无误。
2.3 医疗机构应当定期对医务人员的电子病历访问权限进行审查和调整，确保权限的合理性和安全性。
3. 电子病历的安全保护3.1 医疗机构应当建立健全的电子病历安全保护制度，包括物理安全、网络安全和数据安全等方面。
3.2 电子病历系统应当具备严格的身份验证机制，确保只有具备访问权限的人员才能登录系统。
3.3 医务人员应当妥善保管个人登录账号和密码，不得将其泄露给他人，确保病历信息的安全性。
3.4 医疗机构应当定期对电子病历系统进行安全漏洞扫描和风险评估，及时修复和处理安全漏洞。
4. 电子病历的合规性和完整性4.1 电子病历应当符合国家和地方相关法律法规的要求，包括但不限于医疗记录的保存期限、格式和内容等。
4.2 医务人员应当按照规定的操作流程和标准，完整记录患者的诊疗信息，确保病历的准确性和完整性。
电子病历系统功能规范和分级评价标准
口等）共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知识库或规则
检查机制。
应用水平等级应达到的功能要求
•4级：全院信息连通，中级医疗决策支持
–局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一
个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服
务。 –整体：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历
要数据来自统一数据管理系统。具有利用包括系统外数据的知识库。
所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。 –整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部门系统数据能
够在数据层面集成。临床医生书写病历具有智能化工具，有智能化
模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数 据，门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具能够引用临
•局部系统功能与应用的评估
–考察每个具体项目的功能与应用情况
•整体系统的评价
–考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
电子病历应用水平等级
应用水平的不同层次：
定量评价方法
功能评分：每个项目达到各级的条件
– 0级：未形成电子病历系统
– 1级：初步数据采集 – 2级：部门内数据交换
– 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持
功能。
标准医疗角色和项目
•病房医生：医嘱处理等7项
•病房护士：医嘱执行、护理记录等3项 •门诊医生：处方处理等7项 •检查科室：检查预约与登记等4项 •检验科室：标本处理等3项
•治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项
•医疗保障：血液、药品处理等4项
•病历管理：病历质量控制 1项
•电子病历基础：存储、安全等4项
据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输 和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 –信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供 支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”
电子病历系统功能规范
患者支持
提供患者访问他们健康记录的能力，提供患者交互式健康教育， 帮助患者开展居家监护和自我检测，可以改进慢性病控制
电子病历系统核心功能解释
决策支持
使用提醒、提示、告警和决策支持系统可改进对最佳医疗实践的 遵从性，确保常规的筛查和预防实践，识别可能的药品相互作用， 帮助诊断和治疗
电子化沟通与连接
电子病历系统扩展功能
接口功能
与药事管理系统的接口：医嘱/处方发送 与检查检验系统的接口：申请发送，结果接收 与医疗设备接口：双向 与收费系统的接口 特定病例上报功能：自动生成或手工录入 与区域医疗信息系统对接
系统对接功能
与居民健康档案对接
与新农合系统对接
•
•
隐私保护：访问日志、特殊情况处理、匿名化
数字签名：适用性问题
二、电子病历系统的功能构成
电子病历定义
是电子化的病历，它驻留在一个系统中，该系统支持 用户获得完整准确的数据、警示、提示、决策支持、医学 知识库链接和其它辅助的能力。
——引自美国医学研究所（IOM）的定义
IOM的书信报告
2003年，IOM发表了“Key Capabilities of an Electronic Health Record”的书信报告，其中对电子健 康记录系统定义如下：
电子病历系统核心功能解释
医疗信息和数据
能及时访问患者关键信息，包括：诊断、过敏史、实验室结果、 用药等，这将改进医生快速做出医疗决策的能力。
结果管理
为参与医疗的医护人员提供快速访问新的和历史的检验的能力，
电子病历功能规范
电子病历功能规范:按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。
1．病历书写支持1)一般文字输入、排版功能。
支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。
2)支持病历模板调用功能。
3)支持表格式病历。
4)特殊符号的输入功能.如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。
5)文本在同一病人病历间的拷贝。
6)检验、检查结果的调入。
7)电子病历的痕迹显示功能,可选择是否显示病历的修改痕迹。
2．病历安全保密控制1)屏蔽外部文件复制功能,防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。
2)病历修改权限的控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3)运转及出院病历的封存。
可暂时封存（解封）运转中病历,封存出院归档后的病历。
病历一经封存，临床科室均不得修改.3．病历及时性监控及提醒1)通过多个时点对病历完成时限进行监测.入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成数据。
2)对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。
3)转科、出院时需提醒医师停医嘱.4)医生可在工作站查询病历完成时限监控信息.4．病案回收及归档1)严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质病历的完整性进行评价。
2)回收后的病案处于封存状态，临床医师不得修改。
3)如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回,退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。
5．病历质量控制1)主观性评分.可设置主观性评分的内容及分值,评分内容均区分在院及出院评分。
并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。
2)客观性评分。
可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断,动态生成自动评分内容及分值。
电子病历系统功能规范_图文.
第一部分规范概述背景国家医改政策中明确提出“建立实用共享的医药卫生信息系统”“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。
陈竺部长在2010年卫生工作会议上把“探索建立电子病历。
逐步试行电子病历，并与居民健康案相对接，改善服务，提高效率。
”作为今年推进医院改革、加强医疗管理的重点工作内容。
为了落实推动电子病历的发展，卫生部医政司提出研究制定《电子病历功能规范》，并将任务交给CHIMA （医院管理研究所）。
目的与用途n 充分发挥电子病历在提高工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错等方面的潜在作用，引导和规范电子病历系统的研发和应用n既可作为医院建设电子病历系统的指导，也可作为电子病历厂商相关产品的功能参照，也可用作医院在选购电子病历相关产品时的功能评价标准过程n 2010年初，医院信息管理专业委员会安排由薛万国、何雨生牵头，组织项目组，负责《规范》的起草n 项目组吸收了浙大中控、嘉和美康、安博维三家公司的技术人员，共同参与《规范》的制定n 项目组首先调研了国内外的相关标准，明确了规范的原则，建立了内容框架，分工编写n 4月底，经汇集整理，形成了《规范》征求意见稿HL7的EHR 系统功能模型HL7 EHR System Functional ModelHL7的EHR 系统功能模型Conformance RelationshipsCCHIT 的认证规范n CCHIT （The Certification Commission forHealth Information Technology）与HL7相衔接，制定了以下产品的认证规范：¨Inpatient EHR¨Ambulatory EHRn 认证条款相当于Function Profile，对功能规范的符合性条款进一步细化和限定国内外差异n 范围不同¨功能模型覆盖范围广，包括公共卫生等机构¨EHR 内容的共享n 侧重不同¨对辅助医疗、防止差错功能重视¨对病历记录要求没有过多要求n文化不同¨对隐私保护的重视n 工作模式不同¨面向问题的病历记录¨医嘱模式不同¨外来资料采集n 表述方式不同¨相对形式化的表述规范范围n 电子病历系统的范围¨一切与患者医疗相关的计算机信息系统都属于电子病历系统的组成部分，其中既包括应用于门诊、病房的临床信息系统，也包括检验、放射、心电等各类医技科室的辅助检查信息系统n 规范范围¨考虑到电子病历的主要目标和功能，本规范将范围集中在面向医生、护士使用的临床信息系统功能以及相关的基础系统功能方面，检验信息系统（LIS ）、放射影像信息系统（PACS ）等辅助科室信息系统的功能不列入规范范围规范原则1. 规范内容限定在临床医疗相关的系统功能以及与电子病历基础系统功能方面2. 功能规范只从用户和业务角度规定电子病历系统具备的功能，不涉及功能的实现技术，不规定功能的实现方式3. 功能规范并不是电子病历系统的完整功能列表，而是侧重于与提升医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的部分重要功能列表4. 功能规范以现行的医疗法规制度所规定的医疗工作流程和医疗文书规范为参照5.兼顾电子病历系统应用的现状和未来发展，对系统必须具备的功能和推荐或可选的功能予以区分规范形式功能编号功能功能点备注等级相关子系统1.1.3主索引管理提供为身份不确定的患者建立电子病历并赋予唯一标识的功能在急诊情况下，患者的身份信息可能不确定必需患者身份登记系统1.1.4提供为患者建立多重不同类型标识的功能患者多重标识包括医疗保险号、身份证号、X 光号、住院号等，一名患者并不一定具有所有的标识类型必需患者身份登记系统规范组成n 电子病历建立n 病案管理n 就诊管理n 医嘱n 病历记录n 病历展现n 智能化服务n 任务提醒n 基础功能n 接口规范组成n 病历展现n 智能化服务n 任务提醒n 基础功能n 接口第二部分规范内容介绍电子病历建立n 强调患者及其病历得到唯一标识，明确基本信息内容，支持多重标识方法¨为每位患者赋予唯一标识¨自动查重功能¨多重病历合并功能¨支持多重标识类型，如：医保号、身份证号病案管理n 强调对患者的整个疾病史的管理，相当于整个病案的摘要。
卫生部电子病历书写规范
卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范（试行）》，旨在规范医疗机构电子病历管理，明确电子病历系统应该具备的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。
该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
用户授权功能包含以下功能要求：创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限，提供取消用户功能，保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则自动临时授权用户，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历管理规范旨在规范医疗机构对电子病历的管理和使用，确保病历信息的安全、完整和可靠。
本规范适合于所有医疗机构的电子病历管理工作。
二、术语定义1. 电子病历：指以电子方式记录和存储的病历信息，包括患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、医嘱等。
2. 电子病历系统：指用于电子病历管理的软件系统，包括病历录入、存储、查询、打印等功能。
3. 电子病历管理员：指负责电子病历系统的管理和维护的人员。
4. 电子病历操作员：指负责电子病历录入、查询和打印等操作的人员。
三、电子病历管理要求1. 系统安全性1.1 电子病历系统应具备安全可靠的硬件设备和软件环境，确保病历信息不被非法访问、篡改和丢失。
1.2 电子病历系统应设置严格的权限管理机制，对不同角色的用户进行权限划分，确保惟独授权人员才干进行病历的录入、修改和删除操作。
1.3 电子病历系统应定期进行数据备份，并建立完善的灾备机制，以防止数据丢失和系统故障。
2. 病历录入规范2.1 电子病历录入应按照医疗机构的标准化操作流程进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断结果、治疗方案、医嘱等内容。
2.2 电子病历录入应遵循规范的编码标准，如ICD-10、DRG等，确保病历信息的准确性和一致性。
2.3 电子病历录入应及时完成，避免因延误导致病历信息不完整或者错误。
3. 病历查询与打印3.1 电子病历系统应提供快速、准确的查询功能，支持按照患者基本信息、就诊日期、诊断结果等条件进行查询。
3.2 电子病历系统应支持多种打印格式，包括患者病历摘要、病程记录、检查报告等，以满足不同需求。
4. 病历保密与隐私4.1 电子病历系统应具备严格的权限控制机制，确保惟独授权人员才干访问和修改病历信息。
4.2 电子病历系统应记录每一次对病历信息的访问和修改操作，包括操作人员、时间和内容，以便追溯和审计。
4.3 医疗机构应加强对电子病历系统的安全教育和培训，提高医务人员对病历保密和隐私的意识。
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,根据《中华人民共和国执业医师法》､《医疗机构管理条例》､《病历书写基本规范》､《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等法律､法规和规范性文件,制定本规范｡第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立､使用､数据保存､共享和管理｡第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集､存储､访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量､保障医疗安全､提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门(急)诊､病房的临床信息系统,也包括检查检验､病理､影像､心电､超声等医技科室的信息系统｡第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准,侧重于提高医疗质量､保障医疗安全､提高医疗效率相关的重要功能,不涉及实现各项功能的技术和方式｡第五条电子病历系统功能分为必需､推荐和可选三个等级｡必需功能是指电子病历系统必须具备的功能;推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备,但在下一步发展中应当重点扩展的功能;可选功能是指为进一步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能｡第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证､使用审计､数据存储与管理､患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性､可靠性和可用性｡电子病历的管理以建立数据中心为基础,实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心,在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享,并保障数据安全｡第七条用户授权功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.创建用户角色和工作组,为各使用者分配独立用户名的功能｡2.为各角色､工作组和用户进行授权并分配相应权限,提供取消用户的功能,用户取消后保留该用户在系统中的历史信息｡3.创建､修改电子病历访问规则,根据业务规则对用户自动临时授权的功能,满足电子病历灵活访问授权的需要｡4.提供记录权限修改操作日志的功能｡(二)推荐的功能:1.对用户权限加以时间限制的功能,超出设定的时间不再具有相应的权限｡2.提供根据法律､法规的规定,对患者本人及其监护人､代理人授权访问部分病历资料的功能｡第八条用户认证功能包含以下功能要求:必需的功能:1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证,至少支持用户名/密码､数字证书､指纹识别中的一种认证方式｡2.系统采用用户名/密码认证方式时,要求用户必须修改初始密码,并提供密码强度认证规则验证功能,避免用户使用过于简单的密码｡3.设置密码有效期,用户使用超过有效期的密码不能登录系统｡4.设置账户锁定阈值时间,用户多次登录错误时,自动锁定该账户,管理员有权限解除账户锁定｡5.系统采用用户名/密码认证方式时,管理员有权限重置密码｡第九条使用审计功能包含以下功能要求:必需的功能:1.用户登录电子病历系统､访问患者电子病历时,自动生成､保存使用日志,并提供按用户追踪查看其所有操作的功能｡2.对电子病历数据的创建､修改､删除等任何操作自动生成､保存审计日志(至少包括操作时间､操作者､操作内容等),并提供按审计项目追踪查看其所有操作者､按操作者追踪查看其所有操作等功能｡3.提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能｡第十条数据存储与管理功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.支持对各种类型的病历资料的转换､存储管理,并采用公开的数据存储格式,使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料｡2.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能;处理暂无标准格式的数据时,提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能｡3.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录｡4.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能｡5.具有电子病历数据备份和恢复功能;当电子病历系统更新､升级时,应当确保原有数据的继承与使用｡6.具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制｡(二)推荐的功能:1.以适当的方式保存完整医疗记录,能够以原有样式再现医疗记录｡2.当超出业务规则规定的时限或场景时,禁止再修改医疗记录的功能｡3.有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系｡第十一条患者隐私保护功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.对电子病历设置保密等级的功能,对操作人员的权限实行分级管理,用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料｡授权用户访问电子病历时,自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料｡2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时,警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料｡(二)推荐的功能:提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能,以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私｡第十二条字典数据管理功能包含以下功能要求:必需的功能:1.提供各类字典条目增加､删除､修改等维护功能｡2.提供字典数据版本管理功能,字典数据更新､升级时,应当确保原有字典数据的继承与使用｡第三章电子病历系统的主要功能第一节电子病历创建功能第十三条为患者创建电子病历,必须赋予患者唯一的标识号码,建立包含患者基本属性信息的主索引记录,确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应｡第十四条电子病历主索引创建功能包含以下功能要求:必需的要求:1.为患者(含急诊或其他情况下身份不确定的患者)创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能,通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息｡2.为每位患者电子病历创建唯一的主索引,并记录患者基本信息(应当至少包括患者姓名､性别､出生日期､常驻地地址等),并能够对患者基本信息进行必要的修改､补充和完善｡3.为患者分配其他类型标识的功能,如病案号､医疗保险号､身份证号等,并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联｡4.提供按照患者唯一标识号码､其他类型标识､基本信息项等进行分类检索,查询患者基本信息的功能｡5.对患者基本信息主要项目(如姓名､性别､出生日期等)进行修改时,提供修改日志记录的功能｡第十五条电子病历查重合并功能包含以下功能要求:必需的功能:提供电子病历自动查重功能,能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联,通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息｡第二节患者既往诊疗信息管理功能第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集､管理､存储和展现的功能,使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况｡第十七条既往疾病史管理功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.对患者既往疾病诊断(或主诉)和治疗情况等记录内容进行增加､修改､删除等操作的功能,记录内容应当至少包括疾病(主诉)描述､诊断､诊断医师､诊断日期等｡2.对患者既往手术史等记录内容进行增加､修改､删除等操作的功能,记录内容应当至少包括手术名称､手术日期､术者等内容｡3.对患者既往用药史等记录内容进行增加､修改､删除等操作的功能,记录内容应当至少包括药物名称､用药起止时间､用药剂量､途径､频次等内容｡4.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能,门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期､就诊科室､诊断等,并对患者的疾病诊断按照分类编码录入｡5.提供以自由文本方式录入诊断(或主诉)､手术及操作名称的功能｡(二)推荐的功能:从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息,并将其归入诊断史中进行管理的功能｡第十八条药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求:必需的功能:对患者药物过敏史和不良反应史进行增加､删除､修改等操作的功能,药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物､过敏症状､严重程度､发生日期等;药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状､发生原因､严重程度､发生时间等｡第十九条电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史､药物过敏史和不良反应史､门诊和住院诊疗信息等｡第三节住院病历管理功能第二十条住院病历管理功能主要为医疗､护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建､管理､存储和展现等功能支持｡第二十一条住院病历创建功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》的要求,创建住院病历各组成部分病历资料的功能,并自动记录创建时间(年､月､日､时､分)､创建者､病历组成部分名称｡2.提供住院病历创建信息补记､修改等操作功能,对操作者应当进行身份识别､保存历次操作印痕､标记准确的操作时间和操作者信息｡(二)推荐的功能:1.提供根据患者住院期间电子病历记录,自动生成病案首页中住院天数､确诊日期､出院诊断､手术及操作､费用信息､护理等信息的功能｡2.提供为临床试验病例､教学病例等特殊病历资料进行标识的功能｡第二十二条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能｡2.提供按照病历组成部分､内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能｡3.提供自由文本录入功能｡4.提供在住院病历指定内容中复制､粘贴患者本人住院病历相同信息的功能;禁止复制､粘贴非患者本人信息的功能｡5.提供结构化界面模板,可以按照住院病历组成部分､疾病病种选择所需模板;模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南､规范要求｡6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能,默认样式包括纸张尺寸､字体大小､版面设置等｡7.提供暂时保存未完成住院病历记录,并授权用户查看､修改､完成该病历记录,提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能｡8.提供住院病历记录双签名功能,当由实习医师､试用期医务人员书写病历时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅､修改,并保留书写者与审阅者的双签名｡9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开､编辑的功能｡(二)推荐的功能:1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息､医嘱信息､辅助检查报告､生命体征信息等相关内容的功能｡2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能｡3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能,包括项目独立检查和项目之间､项目与患者个人特征间的相关性检查｡4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能;提供所见即所得的病历记录录入编辑功能｡(三)可选的功能:1.提供在住院病历记录中嵌入图片､表格､多媒体数据并进行编辑的功能｡2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能｡3.提供常用术语词库辅助录入功能,术语词库包括症状名称､体征名称､疾病名称､药物名称､手术名称､操作名称､护理级别名称等｡4.提供结构化(可交互元素)模板辅助录入功能,并在病历记录中保留结构化模板形成的结构｡5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容,并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能｡第二十三条住院病历记录修改功能,包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供病历记录的修改和删除功能,并自动记录､保存病历记录所有修改的痕迹,应当至少包括修改内容､修改人､修改时间等｡2.对病历记录按照用户修改权限管理的功能,允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录｡(二)推荐的功能:提供病历记录禁止修改及打印的设置功能｡第二十四条病历模板管理功能,包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供用户自定义病历模板的功能,并对创建模板进行权限管理,能够对用户创建的模板进行授权使用｡2.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能,病历模板使用范围包括:创建者个人､科室､全院｡(二)可选的功能:1.提供创建结构化模板功能,结构化模板至少包含单选项､多选项､必填项､填空､不可修改文本等元素｡2.提供模板中定义自动宏替换元素功能,宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名､性别､主诉等内容｡3.提供结构化模板中,对结构化元素设定录入方式､取值范围､校验规则等属性功能｡第二十五条护理记录管理功能包含以下功能要求:必需的功能:1.提供患者生命体征记录功能,生命体征包括:体温､脉搏､呼吸和血压等｡2.提供自定义生命体征项目的功能｡3.提供手术护理记录单录入功能｡4.提供危重护理记录单录入功能｡第四节医嘱管理功能第二十六条医嘱管理主要对医嘱下达､传递和执行等进行管理,重点是支持住院及门(急)诊的各类医嘱,保障医嘱实施的正确性,并记录医嘱实施过程的关键时间点｡第二十七条医嘱录入的一般功能,适用于所有类型的医嘱(含门(急)诊各类处方和医嘱),包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入,医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间､长期医嘱内容､停止日期和时间､临时医嘱时间､临时医嘱内容､医师签名､执行时间､执行护士签名等｡2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能,患者信息应当至少包括患者唯一标识号码､姓名､性别､年龄等｡3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能｡4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能,医师可以根据患者病情选择､修改其中部分或全部医嘱,同时提供使用自由文本录入医嘱的功能｡5.提供医嘱补录入功能,因抢救危急患者需要下达口头医嘱,应当在抢救结束后即刻据实补记录入,并给予特殊标识｡6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能｡7.提供医嘱双签名功能,当由实习医师､试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅､修改､确认后生效,并保留书写者与审阅者的双签名｡8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能｡9.提供药品､医用耗材､诊疗项目等字典及分类检索､编码检索､关键字检索等功能,供用户录入医嘱使用｡10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能｡(二)推荐的功能:1.提供录入､处理非本院药物､诊疗项目的功能,以便给患者开具药品外购处方,或开具外院诊疗申请单｡2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能｡3.提供显示医嘱对应的收费项目价格,显示患者预交金金额信息的功能｡(三)可选的功能:1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能｡2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能｡3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能,方便在患者术前或出院前停止所有医嘱｡第二十八条药物治疗医嘱(含门(急)诊处方)录入功能,除满足医嘱录入的一般功能外,包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供药物治疗医嘱录入功能,医嘱内容至少包括药品名称､规格､剂量､给药途径､使用频次､录入时间､执行人､执行起止时间､使用备注､抗菌药物皮试等内容｡2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能｡3.提供主动提示药品的常用剂量､用法,药品说明书查询功能,并根据药品配伍禁忌､药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示;按照临床合理用药有关规定,当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时,系统提供警示｡4.按照《处方管理办法》有关要求,对门(急)诊处方进行审核并提示的功能｡5.提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能｡6.提供自备药的标识功能｡7.提供医嘱单､处方打印和输出功能｡(二)推荐的功能:1.提供常用药物列表功能,包括专科常用药物､疾病常用药物列表等,并提示药品价格､库存情况等相关信息｡2.提供从患者既往用药医嘱复制､导入,并进行修改后生成新医嘱的功能｡3.提供按照临床合理用药有关规定对医嘱､处方进行审核的功能,包括药物合理性检验,药物与医疗保险､新农合等政策的符合性检验等｡4.提供按药品通用名､商品名､药品作用等关键词进行分类检索药品的功能｡5.提供住院患者出院带药处方打印功能｡(三)可选的功能:1.提供根据患者年龄､体重､肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能｡2.提供处方药､非处方药提示的功能｡3.提供按照《国家基本药物目录》､《国家处方集》对医嘱､处方进行审核和提示的功能｡4.提供医疗保险和新农合用药政策查询功能,包括药品目录､特殊疾病用药目录､特殊药物使用规定､用药量规定､自费比例查询等｡第二十九条检查检验类医嘱录入和处理功能,除满足医嘱录入的一般功能外,包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供检查检验医嘱录入功能,录入内容应当至少包括检查部位或标本类型､检查项目､标本条件等内容｡2.提供各类检查检验申请单模板､项目字典等功能,项目字典包括检查项目､取材部位和标本材料等字典｡3.提供生成检查检验申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息的功能,并对申请单内容完整性､合理性进行审核､提示｡4.提供为指定检查检验医嘱标识紧急程度的功能｡5.提供各类检查检验申请单打印功能｡(二)推荐的功能:1.提供结构化检查检验医嘱功能,能够以结构化方式录入检查部位､检查项目等内容｡2.提供检查检验申请执行状态查询功能｡3.提供为检查检验申请与患者临床诊断相关性审核的功能｡4.提供有关检查检验项目的参考知识功能,包括检查条件､注意事项等内容｡第三十条医嘱处理与执行功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供医嘱修改､提交､审核､执行､回退､打印医嘱的功能｡2.当医师新下达､停止､取消医嘱时,提供新开立､停止､取消医嘱列表及人工核查确认功能,并通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理｡3.当医师取消医嘱时,系统自动按照临床诊疗规范进行审核,并记录医嘱取消时间和操作医师信息｡4.提供按照医嘱内容生成临床所需各种执行单的功能,并提供打印患者检查检验标本条形码或将条形码与患者标本进行关联的功能｡5.提供医嘱执行过程中,对患者标识､医嘱､执行时间､药品或标本容器进行核对和结果提示功能,并支持条形码等计算机读取手段的应用｡6.提供根据医嘱类型､当前执行情况､医师､执行护士等进行查询并列表显示患者医嘱的功能｡7.提供医嘱执行结果(如过敏试验结果,检验标本采集时间)的录入并向医师反馈的功能｡8.提供医嘱执行情况的监控功能,支持查询医嘱的执行时间､执行人､核对时间､核对人等信息｡9.提供打印､选择性打印､重新打印医嘱单､医嘱执行单的功能｡(二)推荐的功能:1.提供按需组合生成医嘱执行单功能,能够根据临床实际需要,按照医嘱类型､医嘱内容､药品剂型､给药途径等项目组合生成各类医嘱执行单｡2.提供床旁医嘱执行的时间､执行人的自动记录功能｡(三)可选的功能:1.提供对医师提前录入的医嘱在执行当日提醒护士处理的功能｡2.提供重整医嘱并输出､打印的功能｡第三十一条医嘱模板管理功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供医嘱模板创建､修改､删除,并与字典实时同步的功能｡2.提供医嘱模板的分类管理功能,医嘱模板可以设置为公共模板､科室模板和个人模板,并设置相应的管理权限｡(二)可选的功能:1.提供根据既往医嘱内容整合生成新医嘱模板的功能｡2.提供构建结构化模板的功能,支持用户定制结构化诊疗项目申请单｡第五节检查检验报告管理功能第三十二条检查检验报告管理功能主要为各类检查､检验报告的采集､修改､告知与查阅､报告内容展现等提供支持｡第三十三条检查检验报告修改功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能,并主动提示接收报告用户检查检验报告已被修改的功能｡(二)推荐的功能:提供对报告的修改内容､修改时间､修改人等信息进行记录的功能｡第三十四条检查检验报告告知功能包含以下功能要求:必需的功能:1.用户在登录系统时或者在使用系统过程中,系统主动向用户提示患者有新的检查检验报告生成的功能｡2.主动向用户提示患者检查检验报告中存在异常结果和危急结果的功能,并进行危急值提示｡第三十五条检查检验报告内容展现功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供显示检查检验报告内容的功能,报告内容应当至少包括检查检验项目名称､结果､标本采集时间､检验时间､操作者､报告审核者､审核时间等｡2.由报告方对检查检验结果进行判读,在显示检查检验报告时,明确提示该报告为初步报告或确认报告的功能｡3.显示检查检验报告时,系统应当根据患者性别､年龄､生理周期等因素同时显示检查检验结果正常参考范围｡。
电子病历基本规范-电子病历系统功能规范
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历系统功能规范(试行)
电子病历系统功能规范(试行)卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕114号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年十二月三十日电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历系统功能规范与分级评价标准
功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定。
评价电子病历应用水平的目的
•全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的
水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估 和持续改进体系。 •使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功 能。
•为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导
医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
–医疗保健行业团体、非盈利性组织
–美国医疗信息与管理系统学会，是美国医疗卫生领域中的一家会
员制机构，专门负责领导、推动医疗卫生信息技术和管理系统的优 化。
HIMSS电子病历发展模型评价
•关注的共享与对医疗的智能支持
–关键医信息疗辅助部门的信息化支持：检查、检验、药品科室的信 息化
•医疗信息集成与一体化管理
要数据来自统一数据管理系统。具有利用包括系统外数据的知识库。
所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。 –整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部门系统数据能
够在数据层面集成。临床医生书写病历具有智能化工具，有智能化
模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数 据，门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具能够引用临
–CDR的建立 –医疗过程信息闭环管理
•评价内容以实现功能为基本指标 •划分更多等级与比较的评价结果
针对应用的评价
•CMS：EHR 推进激励计划
–阶段1：数据采集和共享 –阶段2：高级临床信息处理 –阶段3：提升医疗服务产出
•医务人员满足：
– 25个有效应用项目（15基本、5/10选择） – 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）
–整体：药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机
电子病历使用规范制度
电子病历使用规范制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院的医疗信息化管理水平，规范电子病历的使用，保护患者隐私，提高医疗服务的质量和效率，依据国家相关法律法规和医疗行业的规定，订立本规范制度。
第二条适用范围本规范适用于医院内全部医务人员和相关人员使用电子病历的行为。
第三条定义1.电子病历：指通过电子设备手记、存储、管理和传输的病历信息。
2.电子病历系统：指用于管理和处理电子病历信息的软件系统和设备。
3.电子病历管理人员：指负责电子病历系统的维护、管理和安全的责任人员。
第二章电子病历的创建与维护第四条电子病历的创建1.电子病历应由具备相应资质的医务人员在临床操作系统中依照规定的格式创建。
2.创建电子病历时，应准确填写患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等内容，并及时更新。
第五条电子病历的维护1.医务人员应依照规定对电子病历进行及时、准确、完整的维护，保证信息的真实可靠性。
2.电子病历的编辑、修改、删除等操作应依照权限管理制度进行，并留存相应的操作记录，确保操作的可追溯性。
3.电子病历应设置密码和访问权限，只有授权人员可访问和修改，保护患者隐私和医疗机密。
第六条电子病历的归档1.患者出院后，电子病历应及时归档存档，并依照规定的时限保管。
2.电子病历的归档存档应遵从相关法律法规和医疗行业的规定，确保电子病历的安全性和完整性。
第三章电子病历的使用与查看第七条电子病历的使用1.医务人员在使用电子病历时应依照操作规程进行，确保操作的正确性和安全性。
2.医务人员在使用电子病历时应认真核对患者的身份，并确保使用的是正确的电子病历。
第八条电子病历的查看1.医务人员在查看电子病历时应敬重患者隐私，严禁随便泄露患者的个人信息和病情。
2.医务人员在查看电子病历时应严格依照权限管理制度进行，并记录查看操作的时间和内容，确保操作的可追溯性。
第九条电子病历的共享与转诊1.医务人员在进行电子病历的共享和转诊时应依照相关法律法规和医疗行业的规定，确保信息的安全和隐私保护。
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（5）
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（5）提供向患者主动提示检查检验报告异常结果的功能。
第三十六条外院检查检验报告管理功能包含以下功能要求：推荐的功能：1.提供外院检查检验报告采集功能，能将外院的电子检查报告导入系统，或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现。
2.提供对外院检查检验报告的来源进行标识，并对报告内容进行归类标引的功能。
第六节电子病历展现功能第三十七条病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持。
第三十八条病历资料的整理功能包含以下功能要求：必需的功能：提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能。
第三十九条病历资料的查询功能包含以下功能要求：必需的功能：提供分类检索、查阅病历的功能。
检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。
第四十条电子病历的浏览功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。
（二）推荐的功能：提供基于WEB方式的电子病历浏览软件。
第四十一条电子病历的展现功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门（急）诊、住院、体检等不同的资料类型。
2.提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门诊号（住院号）和病案号等。
3.提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。
（二）推荐的功能：1.提供将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能。
2.提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果的功能。
（三）可选的功能：1.提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能。
2.提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。
第四十二条电子病历的打印/输出功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。
电子病历系统功能规范共34页word资料
电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历应用管理规范
电子病历应用管理规范
是为了规范电子病历应用的使用和管理而制定的一系列准则。
以下是一些常见的电子病历应用管理规范：
1. 安全保密规范：电子病历应用必须符合国家相关法律法规的要求，保护患者的隐私和个人信息安全。
应用必须有严格的访问控制机制，保证只有合法授权的人员才能访问和修改病历数据。
2. 使用规范：电子病历应用必须提供清晰明确、易于操作的用户界面，方便医务人员进行病历记录和查询。
应用必须支持多种病历格式，如文字、图片、视频等，以满足医生按需记录和查看病历信息的需求。
3. 数据规范：电子病历应用必须符合相关的数据标准和格式要求，以保证病历数据的准确、完整和可靠性。
应用必须能够自动进行数据备份和恢复，防止数据丢失或损坏。
4. 用户权限管理规范：电子病历应用必须支持不同角色和权限的用户管理。
医务人员应该有适当的权限来创建、修改和删除病历数据，而患者和其他非医务人员只能查看相关信息。
5. 可追溯性规范：电子病历应用必须具备良好的追溯性，即能够准确记录每一次访问和修改病历数据的人员和时间。
应用必须有日志功能，记录用户的操作行为，以便审核和追溯。
6. 应用升级和维护规范：电子病历应用需要定期进行升级和维护，以修复漏洞和改进性能。
应用升级时必须进行充分的测试，确保新版本的稳定性和可靠性。
7. 人员培训规范：医院和机构必须对所有使用电子病历应用的医务人员进行培训，确保他们熟悉应用的使用方法和规范。
培训内容还包括信息安全和隐私保护的知识。
通过遵守以上的电子病历应用管理规范，可以提高电子病历应用的安全性、准确性和可靠性，保证医疗信息的质量和保密性。
电子病历基本规范
第一章总则为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。
本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 ,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
应用字处理软件如 Word 文档、 WPS 文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范(试行)》管理。
医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字记录日期，采用 12 小时制记录时间。
电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。
医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。
上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。
电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等)，授予惟一标识号(即病案号)并确保与患者的医疗记录相对应。
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第一部分规范概述
背景
国家医改政策中明确提出“建立实用共享的医药卫生信息系统”“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。
陈竺部长在2010年卫生工作会议上把“探索建立电子病历。
逐步试行电子病历，并与居民健康案相对接，改善服务，提高效率。
”作为今年推进医院改革、加强医疗管理的重点工作内容。
为了落实推动电子病历的发展，卫生部医政司提出研究制定《电子病历功能规范》，并将任务交给CHIMA（医院管理研究所）。
目的与用途
n充分发挥电子病历在提高工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错等方面的潜在作用，引导和规范电子病历系统的研发和应用
n既可作为医院建设电子病历系统的指导，也可作为电子病历厂商相关产品的功能参照，也可用作医院在选购电子病历相关产品时的功能评价标准
过程
n2010年初，医院信息管理专业委员会安排由薛万国、何雨生牵头，组织项目组，负责《规范》的起草
n项目组吸收了浙大中控、嘉和美康、安博维三家公司的技术人员，共同参与《规范》的制定
n项目组首先调研了国内外的相关标准，明确了规范的原则，建立了内容框架，分工编写
n4月底，经汇集整理，形成了《规范》征求意见稿
HL7的EHR系统功能模型HL7 EHR System Functional Model
HL7的EHR系统功能模型Conformance Relationships
CCHIT的认证规范
n CCHIT（The Certification Commission for Health Information Technology）与HL7相衔接，制定了以下产品的认证规范：
¨Inpatient EHR
¨Ambulatory EHR
n认证条款相当于Function Profile，对功能规范的符合性条款进一步细化和限定
国内外差异
n范围不同
¨功能模型覆盖范围广，包括公共卫生等机构¨EHR内容的共享
n侧重不同
¨对辅助医疗、防止差错功能重视
¨对病历记录要求没有过多要求
n文化不同
¨对隐私保护的重视
n工作模式不同
¨面向问题的病历记录
¨医嘱模式不同
¨外来资料采集
n表述方式不同
¨相对形式化的表述
规范范围
n电子病历系统的范围
¨一切与患者医疗相关的计算机信息系统都属于电子病
历系统的组成部分，其中既包括应用于门诊、病房的
临床信息系统，也包括检验、放射、心电等各类医技
科室的辅助检查信息系统
n规范范围
¨考虑到电子病历的主要目标和功能，本规范将范围集
中在面向医生、护士使用的临床信息系统功能以及相
关的基础系统功能方面，检验信息系统（LIS）、放射
影像信息系统（PACS）等辅助科室信息系统的功能不列入规范范围
规范原则
1.规范内容限定在临床医疗相关的系统功能以及与电子病历基础系统功
能方面
2.功能规范只从用户和业务角度规定电子病历系统具备的功能，不涉及
功能的实现技术，不规定功能的实现方式
3.功能规范并不是电子病历系统的完整功能列表，而是侧重于与提升医
疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的部分重要功能列表
4.功能规范以现行的医疗法规制度所规定的医疗工作流程和医疗文书规
范为参照
5.兼顾电子病历系统应用的现状和未来发展，对系统必须具备的功能和
推荐或可选的功能予以区分
规范形式
功能编号功能功能点备注等级相关子系统
1.1.3主索引管理提供为身份不确定的患者建
立电子病历并赋予唯一标识
的功能
在急诊情况下，患者
的身份信息可能不确
定
必需
患者身份登记
系统
1.1.4提供为患者建立多重不同类
型标识的功能患者多重标识包括医
疗保险号、身份证号
、X光号、住院号等
，一名患者并不一定
具有所有的标识类型
必需
患者身份登记
系统
规范组成n电子病历建立n病案管理
n就诊管理
n医嘱
n病历记录
n病历展现
n智能化服务n任务提醒
n基础功能
n接口
规范组成
n病历展现n智能化服务n任务提醒n基础功能n接口
第二部分规范内容介绍
电子病历建立
n强调患者及其病历得到唯一标识，明确基本信息内容，支持多重标识方法
¨为每位患者赋予唯一标识
¨自动查重功能
¨多重病历合并功能
¨支持多重标识类型，如：医保号、身份证号
病案管理
n强调对患者的整个疾病史的管理，相当于整个病案的摘要。
强调就诊时的显示以及每次就诊的信息采集
¨就诊史管理
¨诊断史管理
¨手术史管理
¨药物过敏史管理
¨用药史管理
¨不良反应史管理
¨输血史管理
就诊管理
n强调门诊及住院就诊应当采集的信息内容，以及把就诊信息加入就诊史的功能
¨门诊就诊：就诊日期、就诊科室、诊断，诊断自由描
述
¨住院就诊：病案首页内容及自动生成、合理性校验，
诊断自由描述及辅助编码
¨传染病报告功能
医嘱
n强调医嘱录入内容符合医疗详细程度、灵活程度要求，对医嘱内容自动核查和提示，为医嘱的执行提供充分支持¨满足临床所需的各种医嘱内容、医嘱模式
¨医嘱内容足够详细，支持自由文本医嘱，支持非本院药品
¨合理用药检查规则种类
¨对医保政策的支持
¨医嘱执行单的自定义、执行提醒、床旁执行核查
¨执行结果的反馈
病历记录
n强调支持各类医疗记录类型，提供方便的录入手段，对修改进行追踪，提供质量控制手段
¨支持所有的医疗记录类型，支持自由文本录入
¨自动记录医疗记录的创建人、创建时间、完成时间
¨提供方便的编辑功能，模板、自动生成、引用数据
¨对模板的功能要求
¨对复制的适当限制
¨对病历修改的追踪要求，对修改的控制要求
¨质量控制手段要求：时限自动控制、质量人工控制
¨打印要求
病历展现
n强调病历数据的展现组织方式、表现形式、检查结果的展现方式
¨查阅路径支持：按时间、按内容、按疾病
¨展现形式支持：图表化
¨提供独立的浏览软件
¨检查结果展现：新报告提示、报告状态、报告异常提
示
¨打印输出支持
智能化服务
n强调辅助临床决策功能在医嘱下达、医疗方案选择方面的应用
¨合理用药自动审核
¨诊疗建议：用药建议、用药剂量、配套医嘱、疾病治
疗方案
¨临床路径支持
¨临床指南及临床资料库支持
¨医保药品推荐
¨对辅助建议的遵从情况记录
任务提醒
n提供任务管理及提醒功能
¨医生、护士工作列表（执行单）
¨任务提醒功能：根据外来事件或临床路径进行提醒
基础功能
n强调电子病历系统的基础服务功能，包括用户管理、数据管理、字典管理等
¨用户认证：密码强度、有效期、重试次数
¨用户授权：用户、角色、工作组，临时授权，为患者授权
¨隐私保护：设置保密等级，警示，匿名化处理
¨数据格式：公开格式，向标准格式转换，文本保留，版本兼容
¨数据管理：长期管理机制，各种类型的数据，禁止修改
¨使用审计：访问日志，系统使用日志，修改历史查看
¨字典管理：版本管理
接口
n强调与各辅助科室系统的可连通性¨药房接口
¨检查检验接口
¨收费接口
¨医疗设备接口
结束语
电子病历系统的功能纷繁复杂，制定规范需要不断摸索和尝试。
《功能规范》的内容目前仍然是初步的，处于征求意见和修改状态，欢迎大家提出宝贵意见。
今后发布后，也会随着应用的发展而再度修订完善。
鸣谢
感谢以下单位和个人对《规范》的贡献：
解放军总医院计算机室
何雨生教授
浙大中控
北京嘉和美康公司
安博维公司
感谢李包罗教授、刘海一主任提出的宝贵意见。