2020年科室质量管理记录九大本模版

科室质量管理控制记录本

**医院

科

二○二○年

科室医疗质量与安全管理小组职责

一、科室医疗质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

二、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定本科室的质控工作计划、人员岗位职责；

三、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

四、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，确保科室医疗质量和安全。

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

一、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室质控；

二、医疗质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗护理常规、规范，强化质量和安全意识；

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、知情告知、护理文件等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

科室医疗质量与安全管理小组名单

（）月份质控工作活动记录

疑难病例讨论记录本

**医院

科

二○二○年

疑难病例讨论制度

第一章总则

第一条指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条我院疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

第四条凡遇确诊困难或疗效不确切病例，必须进行病例讨论。

第五条我院有统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

第六条参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

第七条我院疑难病历讨论分为院级疑难病例讨论和科内疑难病历讨论。

（一）院级疑难病例讨论：包括全院或多科参加的病例讨论。

由科室向医务部提出，由医务部主持，确定病例讨论的时间、地点、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知相关科室作好充分准备。

(二）科内病例讨论：原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

讨论时由主管医师汇报病历，提出当前诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上依次发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗方案。伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。

第八条病例讨论，须做详细记录，包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、个人发言、最后结论、记录者的姓名及签名，主持人需审核并签字。

第三章附则

第九条本制度由医务部负责解释。

第十条本制度自发布之日起施行。

疑难病例讨论记录

死亡病例讨论记录本

**医院

科

二○二○年

死亡病例讨论制度

第一章总则

第一条死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条死亡病例讨论原则上应在患者死亡1周内完成，特殊病例应及时讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论，不得遗漏。

第四条死亡病例讨论应当在全科范围内进行。死亡病例讨论由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

第五条死亡病例讨论应按医院统一的模板书写。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名、主持人审核签名等。具体讨论意见要记录每一位发言人的具体内容，重点包括诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项等。

死亡病例讨论结果应当记入病历。

第六条每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，并提出持续改进意见。特殊病人的死亡讨论，应将讨论结果上报医务部备案。

第三章附则

第八条本制度由医务部负责解释。

第九条本制度自发布之日起施行。

死亡病例讨论记录

术前讨论记录本

**医院

科

二○二○年术前讨论制度

第一章总则

第一条术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

第四条科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论的范围，我院术前讨论的范围包括手术组讨论和全科讨论。

（一）手术组讨论：由手术组组长或指定人主持，必要时请科主任、护士长或其他手术组相关成员参加。

（二）全科讨论：全科讨论由科主任或其授权的副主任主持，全科各组相关成员、护士长参加，必要时邀请医务部、血库、麻醉科及其他相关科室参加。

参加手术的医师包括术者和助手都必须参加术前讨论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

第五条术前讨论由主管医师报告病历，对拟实施的手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施进行讨论、记录，内容包括：术前准备情况（患者术前身体状况、必要的各项检查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等）、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

第六条术前讨论要详细记录，不能只记综合意见。内容包