五期课程：医案讲解二

经典经方第五期课程医案讲解二病案解析——心梗危证西医辞治厥阴法则力挽狂澜（2017年7月14日）刘某，女，73岁。

初诊日期：2017年4月12日主诉：心绞痛伴右侧肢体瘫痪七天。

病史简要：一周前患者因心绞痛入当地县医院治疗，第二天出现右侧肢体瘫痪，神志昏昧，诊断为“急性心梗加脑梗”，主张转入上级医院治疗。

同日转入市医院治疗，症状缓解不明显，曾因为剧烈心绞痛注射“杜冷丁”止痛，五天后下病危而出院回家。

刻诊：神志昏昧，时有躁动，呼之可应，可言苦楚。

右侧肢体瘫痪，阵发性心绞痛掣背痛肋痛。

口干口渴，饮多饮温，喉中有痰粘滞，时时呛咳，鼻饲流食。

留置导尿管，尿液深黄有酸臭气。

大便数日不行，需服泻药。

腹痛，周身疼痛，时掀衣掲被，时又喜裹衣被。

夜间烦躁难眠，躁动不安，而白天又常身冷覆被，无汗。

下睑暗边红鲜，目睛少神，面容暗红晦腻，唇色青紫，腹满压痛，下肢肌肤甲错血络浮露，手足扪冷，手背有黑血点，家人挤捏后渗出黑血。

舌脉：脉弦迟缓，舌紫红苔黄厚干裂。

周喜梅：栝蒌薤白半夏汤杨维宇：大柴胡汤郑晓岑：温脾汤宋昱霖：温脾汤赵胜军：栀子大黄汤李晓旭：调胃承气苦酒汤周帅：温脾汤李忠渝：调胃承气加人参苦酒汤欧志穗：大柴胡汤邓茹月：温脾汤刘聚才：桃承气谢雨吟：前胡牡丹汤六病辨证：类厥阴病病机分析：表束+表寒+伤营太阴伤血+水饮阳明里热+里结+里燥+水热+外燥方证：桃核承气汤证处方：桃核承气汤大黄24 芒硝12（冲入）炙甘草12 桂枝12 桃仁24水煎服6剂二诊：目睛已有神，精神已好转，心绞痛大减，惟在服药期间，发生过心前区及心下不适感数次，家人诉肢体功能进步，已可从容翻身，尚不能自行坐起。

口干，饮多，饮温，喉中有痰粘滞，时时呛咳，鼻饲流食。

留置导尿管，尿液深黄味重。

大便四五日一行，便燥。

腹痛身痛已减。

阵发性烦躁有加重现象，时冷时热，时烦躁掀被时又裹紧衣被，无汗。

下睑暗红边红鲜，目睛已有神，面容微红已不晦腻，腹满压痛，下肢肌肤甲错血络浮露，手背有黑血点已不容易渗血。

舌脉：脉弦缓，舌淡紫红苔黄厚舌质已润。

原方续进6剂。

三诊：心绞痛已基本不发作，肢体功能明显进步，已可在家人牵引下走二十几步。

已拔除鼻饲管与导尿管。

烦躁大减，服二诊方中间曾因夜间烦躁谵语加服过两剂调胃承气汤（入暮到夜间一剂分两次服用）。

口干，饮水已少，咽痛，喉中痰滞，咳吐不利，时时呛咳。

大便时软时溏色绿，拔除导尿管后小便不利，数次才能尿完，近日身痛加重，肚皮时痛，腹痛拒按，时冷时热，无汗，眠差。

下睑暗红边红鲜，面容微红已不晦腻，腹满压痛，下肢肌肤甲错血络浮露，手扪微凉。

舌脉：脉弦缓，舌淡紫红苔薄黄白腻。

处方①柴胡加芒硝汤柴胡16黄芩6旱半夏8人参6炙甘草6生姜6大枣8芒硝8（冲入）水煎服6剂②柴胡去半夏加栝楼汤柴胡48黄芩18人参18炙甘草18生姜18大枣24天花粉24水煎服6剂四诊：心绞痛已基本消失，肢体功能明显进步，已可自主步行（上楼梯需要家人稍加扶持）。

怕热，口干已减，饮水已少，时时呛咳，咳甚耸肩，咳则面红，甚至汗出，汗后不凉。

纳可，大便里急后重，日一两行，时欲便则无，小便浑浊，夜尿一至三次，微有不利，身痛已减，皮肤疼痛，腹满，眠差。

下睑暗红边红鲜，面容微红已不晦腻，按腹满，下肢肌肤甲错血络浮露轻微水气，手扪可。

舌脉：脉弦缓略有结代，舌淡紫红苔黄白腻水滑。

处方：枳实栀子豉汤枳壳36栀子12淡豆豉48酸浆水240ml水煎服10剂。

继续巩固调理。

【解析】初诊：患者神志昏昧，时有躁动，呼之可应，可言苦楚，右侧肢体瘫痪，阵发性心绞痛，彻背痛、肋痛，大家看当时面部的照片，面如死灰，神志昏昧，一派濒临死亡之象，伴随症状：口干口渴，饮多饮温，喉中有痰粘滞，时时呛咳，鼻饲流质饮食，留置胃管和导尿管，尿深黄酸臭，大便数日不行，需服用泻药，腹痛，周身疼痛，时掀衣揭被，时又喜裹衣被，时冷时热，夜间烦躁不眠，躁动不安，白天身冷覆被，无汗，目睛少神，面部暗红晦腻，油垢，泛着一种晦暗的光泽，非常暗滞的脸色，一派败证之象，唇色青紫，腹满压痛，手足冷，手背黑血点，渗出黑血，血干稠。

脉弦迟缓，舌紫红，苔黄厚干裂，下睑暗红边红鲜，下肢肌肤甲错，血络浮露。

六病辨证为类厥阴病，因为在厥阴病中分了两种，《伤寒论》原文中“此蛔厥也，非脏厥” （338、伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。

蚘厥者，其人当吐蚘。

今病者静，而复时烦者，此为藏寒。

蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出。

其人常自吐蚘。

蚘厥者，乌梅丸主之。

又主久利。

）在仲圣的体系中，厥阴的厥有两种，一种是脏厥，一种是蛔厥，脏厥就是人体的阴阳要离决，要断绝了，是一种真厥阴的现象；还有一种厥阴叫做蛔厥，蛔厥当然并不一定是蛔虫的阻碍，蛔虫是一种邪气，是一种有余的邪气的代名词，那么寒邪、水邪、淤血、气滞一样可以阻滞，所以所谓的蛔厥一定要辨证地去看，就是体内有邪气的阻碍，形成类似阴阳阻断的一种症候群，厥冷的现象或是寒热杂错或是厥热往复的现象，就叫蛔厥。

我们为了便于后世的理解和为了与脏厥（真厥阴）形成区别而命名为类厥阴病。

真厥阴就是脏厥，类厥阴就是蛔厥。

蛔厥在症候群上非常类似真厥阴，但是绝对不能单纯地使用附子干姜等回阳救逆药物，因为它里面有有余的东西，有多余风寒湿燥火，或是蛔虫，或是各种邪气集聚类。

由于本证为类厥阴，故而虽然症状凶险，但是从病机体系来分析还是可治的。

病机中有表束，凡是人体四肢百骸的失调、不安、不和就叫表束，因为经方最讲表里观的，比如说伤寒、中风，这都是有表证有表邪的现象，表束本身又是分层面的，经过我们研究解读《伤寒论》，表束分为三个层面。

第一个层面：有表证有表邪，比如麻黄汤证，身体疼痛，发热恶寒，既有表位的症状，又有风寒邪气侵袭表位，卫气津血凝滞在表的状态，此即为有表证有表邪。

治法是攻表，用汗法将已经变成废水废血的津液和邪气一起涌散掉即可。

第二个层面叫有表证无表邪，比如说，苓桂术甘汤证，也可以出现身体沉重、疼痛，也可以出现头晕目眩，以表和上焦为所急所苦，但是病机是由于内里的水饮冲逆引起，故而苓桂术甘汤这个方子是以治里为主，以茯苓、白术利小便，为苓术剂、苓甘剂、苓桂剂，以里为主兼顾表位，这就是有表证无表邪。

第三个层面是外证，比如伤寒论29条，“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。

”以复其阳，阳指的是里阳，甘草干姜是温里的。

这就是外证，因为经方的言辞风格跟后世有很大的不同，比如在金匮中，有种水叫里水，按照后世的理解，里水应该以里的表现为主，但是其恰恰相反，用的是甘草麻黄汤，解表的。

那里水是什么？里水是指人体表上的水邪向里走，影响到里叫里水。

比如防己茯苓汤治的是皮水，那我们想，肯定是治表的问题是引起人的症候群的一个原因，但是用的是茯苓配防己，是利小便的，为何叫皮水？是因为里的水饮冲逆，冲滞充斥影响到表的问题，就叫做皮水。

那么外证呢？外证是因为人体内部的失调影响到人体的外部，就叫做外以里为主要病因证，它是，而症候群也会表现在表上，所以经方的概念、名词、研究的风格，我们需要去了解。

患者病机第二个层面是表寒，表寒就是人体表面的、医者的他觉或者是患者自觉的寒冷现象，比如怕风、恶寒、手脚摸起来是凉的都是表寒。

第三个层面是伤营，伤营是人体的津血不能去温煦和濡养而出现的四肢冰冷或肢体麻木的症候群，甚至出现失眠、神志不安。

表位上的病机有什么特点呢？那就是后一层病机总能包含前一层病机，即伤精包含伤营包含中风包含表寒（伤寒），而表寒又统摄在表束之下，是这样的一种特点。

此案在太阴层面的病机，有太阴伤血，还有水饮。

伤血，凡是血的不和，不管是血虚、血实、血热、血寒，血的可见性的伤损或者医者可见的患者的面色萎黄、下睑淡白都是伤血层面。

那么水饮呢，水饮有四，有溢饮、淡饮、支饮、悬饮，金匮中有一个明确的概念，“问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳唾倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

”四饮是有明确概念的。

此案阳明层面有里热、里结、里燥、水热、外燥，这些基础病机。

为何叫做基础病机呢？是因为伤寒论的结构是这样的：辨太阳脉证并治、辨某某病脉证病治，是先有辨的过程，然后才有病的概念。

而不能直接套上某某病，那是想当然套上的而不是辨出来的。

辨，就是辨的基础的东西，就是刚刚分析的表的、太阴的、阳明的基础的病机元素，辨出来之后才能上升到六病的层面。

我们用基础病机分析之后才知道，这个病是个类厥阴病，因为它有表里的失和，有表里的、寒热的、阴阳的夹杂，整体又偏阴、偏虚、偏里，那么方证用的是桃核承气汤，大黄24芒硝12炙甘草12桂枝12桃仁24开了6副，据我们考证，其实汉代的1两，用在药上是折合6g的，1升折合60毫升，这是更符合仲圣原貌的，所以我们是原方原量、不加不减地去治病，我们这样已经用了好多年，临床疗效很可观，我建议大家若是做经典，就要从经典入手，尊崇经典，不要做加减，遵从经典的法度，不要楷法入隶。

二诊：目睛已有神，精神好转，心绞痛大减，服药期间，发生过心前区、心下不适感数次，而没有达到明显的心绞痛层面，家人反馈肢体功能有明显的恢复，仅服了六天的药，已经能自行从容翻身，尚不能自行坐起，兼证症候群：口干、饮多饮温，喉中有痰粘滞，时时呛咳，鼻饲流食，留置导尿管，大便4-5日一次，腹痛身痛已减，阵发性烦躁有加重现象，时冷时热，时烦躁掀被，时裹被无汗，大家说这种烦躁加重现象是什么引起的？是加重吗？不是的，这就是厥阴病的厥热胜复，热胜则生，寒胜则死，这个患者非常典型的体现了这种病传的过程，所以这个病案是非常的宝贵，它完整得体现了仲景的厥阴法度是真实存在的，体现了厥热胜复，是经方非常宝贵的理法。

也体现了我们提出的概念：凡病都是阴病转阳、里邪出表，就可以愈，反之，就会加重或死亡。

下睑暗红边红鲜，目睛已有神，面容微红，已经不是污腻感了，面部照片对照第一次，已明显不同。

腹满压痛，下肢肌肤甲错、血络浮露，手背有黑血点，不容易渗血，脉弦缓，舌淡紫红，苔黄厚舌质已润，舌苔较上一次好很多，上次伸舌不出，现在能从容的伸出来了，原方续进6剂，第二次整个眼睑、面色、神情、伸舌的幅度比第一次明显的提高。

三诊：舌苔、面色更好了一步，心绞痛已基本不发作，肢体功能改善明显，已经可以在家人的牵引下行走20余步，胃管、导尿管已拔出，烦躁大减，服二诊期间，曾因夜间烦躁、谵语，加服过2剂的调胃承气汤，两剂调胃承气汤后，烦躁好多，口干，饮水亦少，咽痛，喉中痰滞，咳吐无力，时时呛咳，大便时软时溏色绿，拔出导尿管后小便不利，需数次才能尿完，近日身疼加重，肚皮时疼，腹痛拒按，时冷时热，无汗，眠差，下睑暗红边红鲜，面容绯红，腹满压痛，下肢肌肤甲错，血络浮露，手凉，脉弦缓，舌淡紫红苔薄黄白腻。