上消化道出血鉴别诊断及处理原则(最新课件)
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• 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、 NASIDs（非甾体类抗炎药 ）
药物后
• 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡
• 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕
2020-11-19
18
急性胃粘 膜病变
• 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 • 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称
Cushing溃疡 • 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 • 急诊内镜检查可明确
2020-11-19
19
NASIDs所致的糜烂性胃炎
2020-11-19
20
NASIDs所致幽门前区溃疡
2020-11-19
21
胃癌
• 很少大量出血，多为少量持续出血 • 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 • 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 • 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）
2020-11-19
28
Hale Waihona Puke Baidu 胆道出血
2020-11-19
29
EST术后出血
2020-11-19
30
食管贲门
黏膜撕裂 综合征
• 剧烈呕吐、腹内压骤增 • 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 • 急诊内镜可发现
2020-11-19
31
2020-11-19
32
食管贲门粘膜撕 裂伤伴出血
2020-11-19
2020-11-19
5
食管溃疡
2020-11-19
6
胃角溃疡A1 期
2020-11-19
7
溃疡腐蚀血 管
2020-11-19
8
球部对吻性 溃疡
2020-11-19
9
Du伴出血
2020-11-19
10
食管胃底
静脉曲张 破裂出血
• 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达 500~1000ml），色鲜红反复发作；
• 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可 出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊
• 老年人死亡率高
2020-11-19
39
氮质血症
• 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
• 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高
• 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 • 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持
呕血与黑 便
• 是上消化道出血的特征性表现 • 均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 • 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 • 与下消化道出血相鉴别
2020-11-19
38
失血性外
周循环衰 竭
• 程度随出血量多少而异 • 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态
2020-11-19
2
部位与范 围
2020-11-19
3
• 胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%；
• 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%；
病
• 出血性胃炎：占5%；
• 胃癌；
因
• 慢性胃炎及十二指肠炎；
• 胆道出血：占0.18%～5.5%；
• 胰腺出血；
• 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss syndrome）等
2020-11-19
4
胃十二指肠 溃疡出血
• 居消化道出血首位，年轻人好发 • 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 • 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 • 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血 • 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性
上消化道出血的鉴别诊断 和处理原则
临床医学实验中心 张吉翔 教授
2020-11-19
1
定义
• 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血， 胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。
• 上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的失血量超过800ml或循环血量的 20% 的上消化道出血。
2020-11-19
41
血象
• 失血性贫血 • 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血
• 正细胞正色素性贫血 • 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 • 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复
33
恒径动脉综 合症
2020-11-19
Dieulafoy综合征
34
毕II式术 后出血
2020-11-19
35
胃血管增生 不良
2020-11-19
36
临床表现
• 呕血、黑便 • 失血性周围循环衰竭 • 氮质血症 • 发热 • 血象 • 60岁以上患者死亡率高于中青年人
2020-11-19
37
串珠样食
管静脉曲 张
2020-11-19
12
串珠样食
管静脉曲 张
2020-11-19
13
胃底静脉 曲张
2020-11-19
14
食管曲张静 脉出血
2020-11-19
15
门脉高压 性胃病
2020-11-19
16
PHG伴 出
血
2020-11-19
17
急性胃粘 膜病变
• 起病急骤，常以出血为首发症状
续升高，提示出血未停止。
• 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭
2020-11-19
40
发热
• 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；
• 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代 谢增高；
• 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。
• 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； • 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； • 预后差，死亡率高； • 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出
血后脾可缩小； • 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。
2020-11-19
11
2020-11-19
22
溃疡型胃 癌
2020-11-19
23
肠型胃癌
2020-11-19
24
胃淋巴瘤
2020-11-19
25
MALT淋 巴 瘤
2020-11-19
粘膜相关组织淋巴瘤 （MALT ）
26
胃肠间质 瘤
2020-11-19
27
胆道出血
• 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 • 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 • 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊 • 可有周期性表现
药物后
• 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡
• 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕
2020-11-19
18
急性胃粘 膜病变
• 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 • 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称
Cushing溃疡 • 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 • 急诊内镜检查可明确
2020-11-19
19
NASIDs所致的糜烂性胃炎
2020-11-19
20
NASIDs所致幽门前区溃疡
2020-11-19
21
胃癌
• 很少大量出血，多为少量持续出血 • 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 • 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 • 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）
2020-11-19
28
Hale Waihona Puke Baidu 胆道出血
2020-11-19
29
EST术后出血
2020-11-19
30
食管贲门
黏膜撕裂 综合征
• 剧烈呕吐、腹内压骤增 • 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 • 急诊内镜可发现
2020-11-19
31
2020-11-19
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食管贲门粘膜撕 裂伤伴出血
2020-11-19
2020-11-19
5
食管溃疡
2020-11-19
6
胃角溃疡A1 期
2020-11-19
7
溃疡腐蚀血 管
2020-11-19
8
球部对吻性 溃疡
2020-11-19
9
Du伴出血
2020-11-19
10
食管胃底
静脉曲张 破裂出血
• 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达 500~1000ml），色鲜红反复发作；
• 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可 出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊
• 老年人死亡率高
2020-11-19
39
氮质血症
• 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
• 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高
• 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 • 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持
呕血与黑 便
• 是上消化道出血的特征性表现 • 均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 • 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 • 与下消化道出血相鉴别
2020-11-19
38
失血性外
周循环衰 竭
• 程度随出血量多少而异 • 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态
2020-11-19
2
部位与范 围
2020-11-19
3
• 胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%；
• 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%；
病
• 出血性胃炎：占5%；
• 胃癌；
因
• 慢性胃炎及十二指肠炎；
• 胆道出血：占0.18%～5.5%；
• 胰腺出血；
• 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss syndrome）等
2020-11-19
4
胃十二指肠 溃疡出血
• 居消化道出血首位，年轻人好发 • 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 • 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 • 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血 • 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性
上消化道出血的鉴别诊断 和处理原则
临床医学实验中心 张吉翔 教授
2020-11-19
1
定义
• 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血， 胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。
• 上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的失血量超过800ml或循环血量的 20% 的上消化道出血。
2020-11-19
41
血象
• 失血性贫血 • 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血
• 正细胞正色素性贫血 • 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 • 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复
33
恒径动脉综 合症
2020-11-19
Dieulafoy综合征
34
毕II式术 后出血
2020-11-19
35
胃血管增生 不良
2020-11-19
36
临床表现
• 呕血、黑便 • 失血性周围循环衰竭 • 氮质血症 • 发热 • 血象 • 60岁以上患者死亡率高于中青年人
2020-11-19
37
串珠样食
管静脉曲 张
2020-11-19
12
串珠样食
管静脉曲 张
2020-11-19
13
胃底静脉 曲张
2020-11-19
14
食管曲张静 脉出血
2020-11-19
15
门脉高压 性胃病
2020-11-19
16
PHG伴 出
血
2020-11-19
17
急性胃粘 膜病变
• 起病急骤，常以出血为首发症状
续升高，提示出血未停止。
• 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭
2020-11-19
40
发热
• 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；
• 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代 谢增高；
• 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。
• 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； • 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； • 预后差，死亡率高； • 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出
血后脾可缩小； • 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。
2020-11-19
11
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22
溃疡型胃 癌
2020-11-19
23
肠型胃癌
2020-11-19
24
胃淋巴瘤
2020-11-19
25
MALT淋 巴 瘤
2020-11-19
粘膜相关组织淋巴瘤 （MALT ）
26
胃肠间质 瘤
2020-11-19
27
胆道出血
• 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 • 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 • 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊 • 可有周期性表现