医院内肺炎预防和控制进展

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HAP易感人群
• 教学医院是非教学医院的2倍； • ICU是普通病房的数倍至数十倍； • 胸腹部手术是其他手术的38倍； • 机械通气是非机械通气的7～2l倍； • 老年人为普通住院病人的5倍； • 美国骨髓移植HAP发病率20％
实质脏器移植后最初3个月4％发生细菌性肺炎 （心肺22％，肝17％，心脏5％，肾1～2％）
Ventilator-associated pneumonia，VAP
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呼吸机相关肺炎VAP定义
ventilator-associated pneumonia
• 启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括 撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内 发生的肺炎。
• MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP， ≥5天者为晚发性VAP
合计
N=39 (%) N=137 (%) N=176 (%)
3 (8)
43 (31) 46 (26)
7 (18)
31 (23) 38 (22)
10 (26) 20 (15) 30 (17)
8 (21)
21 (15) 29 (17)
1 (3)
13 (10) 14 (8)
8 (21)
1 (1)
9 (5)
• 通气时间较长的病人避免鼻腔插管
avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation
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作者
发表年份
Aerdts
1991
Blair
1991
Brun-Bo
1989
Cerra
1992
Cockerill
1992
Ferrer
1993
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1.降低口咽部和上消化道定植
Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT
• 经常口腔卫生
regular mouth toilet
• 选择性消化道脱污染
Selective decontamination of the digestive tract (SDD)
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医院内肺炎的病原构成
病原体 GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科） 金葡菌 厌氧菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 军团菌 病毒（CMV，流感，RSV，SARS ） 真菌
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构成比％ 50~70 15~30 10~30 10~20 10~20 4 10~20 <1
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医院内肺炎病原
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HAP发病率
• 我国最常见的医院感染类型 • 在欧美等发达国家居第2～3位 • 全球范围内发病率0.5～5.0％（0.5-1.0％） • Meta分析我国总体发病率2.33％ • 近十年全国医院感染监测网：1.0%～1.5% • 2019年上海140所二、三级医院：约1.5％
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• 感染致死病例中HAP占60％
• VAP 25～76%，归因病死率24～54％
• 危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加 死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发 病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效 的抗生素治疗有关
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美国
200
•20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万
180 死亡率（ /10万） •20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万
160
•过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万
140
120 100
• 老年人比例增加 • 免疫抑制患者增加 • 病原谱的改变
80
• 细菌耐药性增加
60
40
20
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
• 胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主， 但它们的重要性尚有争议。
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VAP的预防 与控制
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VAP预防原则
1. Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT • regular mouth toilet • Selective decontamination of the digestive tract (SDD) • avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation 2. Prevent aspiration of oropharyngeal secretions • nurse patient in semi-recumbent position • verify position of feeding tubes routinely • adjust rate and volume of enteral feeding to avoid regurgitation • use of feeding tubes distal to pylorus e.g nasoduodenal or nasojejunal tubes • use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion 3. Preserve gut mucosal integrity • enteral feeding whenever possible • use of sucralfate, a mucosal protective agent • treat shock and hypoxia 4. Reduce contamination from exogenous sources • proper hand-washing • maintain sterility during tracheal suctioning • closed endotracheal suctioning system • use of HME vs heated humidifier • reduce frequency of circuit changes 5. Use of appropriate antibiotics
1900~1990美国肺炎死亡率变迁
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Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994
医疗花费
• 美国
– 延长住院日：7-9天 – 每例增加花费>40,000美元 – 每年增加治疗费用超过20亿美元
• 上海
– 住院日延长31天 – 每例平均增加直接医疗费用18386.1元 – 中山医院抗菌药物费用每例近1万元
4080
5.1
6
84282
3844
4.6
4313
5.1
7
94447
4390
4.6
4980
5.3
8
96376
5015
5.2
5642
5.9
9 99569
4981
5.0
5601
5.6
10
93229
4453
4.8
5004
5.4
11
95400
4262
4.5
4753
5.0
12 103055
4621
4.5
5087
NNIS对VAP的定义进行了
严格的限定，即病人必须
是经气管切开或气管插管
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接受支持或控制呼吸 4
医院内肺炎的“三高”
发病率，病死率，医疗花费
• 老年人胃癌术后肺炎 • 昏迷病人并发肺炎 • 肺癌化疗后肺炎 • 白血病化疗后肺部真菌感染 • 器官移植后肺炎 • 结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎 • 人工气道机械通气后并发肺炎 • 。。。。。。
感感尿泻泻内水切切隙管血膜脓管伤肤它
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上海市VAP与NNIS比较（2019年）
ICU类型
CCU 心胸ICU 内科ICU
气管插管
感染例 数
总天 数
感染率
78 3796 20.55
230 12945 17.77
65 2252 28.86
混合ICU
675 27279 24.74
神经外科ICU 196 8150 24.05
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2019年上海市院内感染监测网HAI结果
月份 出院病人 感染人数 感染率% 感染次数 例次发病%
1
93303
4613
4.9
5123
5.5
2
65881
3450
5.2
3816
5.8
3
96351
4435
4.6
4901
5.1
4
94425
3978
4.2
4408
4.7
5
79792
3640
4.6
Finch
1992
Flaherty
1990
Gastine
1992
Gaussorg
1991
Godard
1990
Hammond 1992
Jacobs
1992
kerver
1988
Korinek
1992
Pugin
1991
Rocha
1992
Roldan
1990
Sanchez
1993
Tetteroo
1990
Ulrich
4.9
总计 2019/9/261096110
51682
4.7
57708
8 5.3
2019年上海市57708例次医院感染构成情况
35％
32
30
25
20 16
15
19.9
10
8.7
8.5
5
4.3
Байду номын сангаас
3.5
0.9 1.7 0.4
0.6 0.6 1 1.3 0.2 0.1 0 0.2
0
上下泌腹抗腹腹表深腔导菌脑颅椎烧皮其
1989
Unertl
1987
Verhaegen 1992 Winter2019/9/26 1992
Total
肺炎RR (95% CI)
0.11(0.01-1.71) -0.69 (0.19-2.59) -0.75(0.17-3.24) 0.74(0.31-1.74) 2.00(0.54-7.36) 0.22(0.03-1.82) 0.81(0.50-1.30) -0.05(0.003-0.87) 1.10(0.43-2.83) 0.13(0.007-2.37) -0.57(0.34-0.97) 0.21(0.03-1.82) 0.32(0.15-0.68) 0.05(0.003-0.77) 0.45(0.30-0.68) 0.13(0.02-1.00) 0.29(0.14-0.61) 0.12(0.02-0.84) 0.72(0.47-1.10) 0.16(0.05-0.59) 0.46(0.39-0.56)
早期
中期
链球菌
流感杆菌
金葡菌 MRSA
肠杆菌 肺克，大肠
绿脓杆菌
晚期
入院天数
135
2019/9/26
不动杆菌
10
嗜麦芽窄食单胞菌
15
20
15
Pathogen*
不动杆菌 MRSA 嗜血杆菌 MSSA 假单胞菌 肺炎链球菌
VAP病原体
394 Quantitative Bronchoscopies
早发
晚发
• 在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主 防御功能降低起重要作用。
• 吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是 细菌进入下呼吸道的主要途径。
• 直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌 从胃肠道移位是少见的致病机制。
• 气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓 塞，在VAP发病中起重要作用。
医院内肺炎
预防和控制研究进展
浙江萧山医院
2019/9/26
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根据当前证据，预防医院内肺炎中 下列那些感控措施是有效的？
1. 门口放置踏脚垫 2. 进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋
子 3. 呼吸机螺纹管每24更换一次 4. 定期向空气喷洒消毒剂 5. 常规进行环境微生物（空气、物表）监测 6. 定期医务人员手指皮肤带菌调查 7. 危重病人如无反指征，采用半卧位
儿科ICU
32 2061 15.53
外科ICU
508 20199 25.34
创伤ICU
80 1984 40.32
呼吸ICU
97 5102 19.01
2019/9/26
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HAP病死率
• 平均20％～50％（CAP5％～6.3％）
• 中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例， 病死率为24.08％
*Based on quantitative culture BAL > 10,000 CFU/ml or PBS > 1000 CFU/ml
2019/9/26
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发病机制与 危险因素
•口咽和胃腔细菌吸入 • 气溶胶吸入 • 直接接种与交叉污染 • 血道播撒
2019/9/26
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发病机制要点
• HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和 患者-医务人员中传播。
2019/9/26
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术语与定义
• 医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎
hospital acquired pneumonia, HAP nosocomial pneumonia, NP
• 卫生保健相关性肺炎
Healthcare-associated Pneumonia，HCAP
• 呼吸机相关肺炎