临床科研设计类型

临床科研设计类型

第一种是描述性研究，是测量一个时点，然后一个样本的人群，或者是连续观察一系列的病例。案例：欧洲国家开展的入户调查，把每一个家庭里面每一年红葡萄酒的消耗量进行统计（多少千克），然后跟这个家庭里面男性发生心血管疾病死亡的这些病例做一个回归分析。结果是说红葡萄酒的消耗量越大，心血管病的病死率越低，它呈现的是一个负相关的关系。它的缺点就是没有对照，你也不知道那些没有喝酒的人患心血管病的几率，你没有做一个平行的对照。还有就是个体的特征和群体的特征很难区分，然后就是容易发生选择性偏倚，因为这样的调查毕竟是抽样，不可能对所有的人都调查，所以它能得到假设，但是不能得到因果推断。

第二种是病例对照研究。病例对照研究有对照，但它是回顾性研究，是根据结果来选择病例组。比如说外科证实或者B超证实你得了胆囊结石，你就是病例组，然后做了B超未发现胆囊结石的就是对照组，之后回顾性去调查性别、年龄、家族史、饮食习惯等，而做这样一个分析就是病例对照研究。所以它最经典的是用于病因、危险因素的探讨。病例对照的一个研究特点就是把现在的病人分成两类，一类是有病的，一类是无病的，研究方向是回顾性的，然后去观察他们既往的暴露。这个暴露的概念，包括个体的特征，也包括接受的治疗措施，所以评价疗效也可以用这种方法。病例对照研究的优点是比较容易操作，做一个问卷调查，调一些病例就可以做，比较省钱、快速，比较适用于罕见的结局。但是它有其缺点，一个是测量误差，一个是回忆偏倚。因为它既然是过去发生的事，人的记忆随着时间延长就记不清楚了，所以有的时候问他过去的信息，他就记不清楚了。但是，如果这个时候你能从既往的医疗记录里面调阅出信息，它是非常可靠的，当初做的什么检查、什么诊断、做了什么治疗，这个就比较准确。

第三种是队列研究，不是我们人为地去分组，而是病人来就诊的时候，同样的疾病接受了不同的治疗。比如说腰椎间盘突出，一部分病人到医院来，可能去针灸，一部分病人可能去推拿科做推拿，有的病人会去做牵引，一部分病人还可能去做手

术，这个队列是自然形成的。只要我们规范他们的纳入标准和排除标准，形成不同的暴露，最后这个结果怎样，我们可以进行观察。所以，这个研究最早是用来评价病因和危险因素，把这种暴露作为一种治疗措施来评价对它的结局的影响。所以，现在很多人把它作为一种疗效评价，而且越来越多地用于大样本的疗效评价。如果你的样本量足够大，它还是可以回答一个疗效的问题，至少从总体的群体上评价这种暴露与结局之间有没有关联性。队列研究又叫随访研究，就是随访的时间很长，比如说冠心病或者高血压随访到终点，冠心病可能要随访10年，甚至20年。回顾前瞻的队列研究，它就可以节省我们的随访时间。

队列研究，你的设计应该包括这样一些内容。第一，要建立假说，一定是在临床长期的观察基础上。第二是设计，比如平行的前瞻性的队列研究，或者也可以是回顾加前瞻的队列设计，然后再估算样本量，再制订随访计划，比如说几个月随访1次，用什么方式随访。接着再开始在临床上进行实施，最后做统计分析报告。这里面设计的特点，第一是前瞻性，第二是要明确你的研究场所，是住院的医院人群还是社区的人群。然后研究对象怎么选，诊断标准怎么确定，纳入标准怎么确定，基线观察，暴露信息的收集，还有随访的结局，当中很重要的一个就是对暴露信息的收集，比如说接受的治疗和依从性。因此，它的优点是适用于那些罕见的暴露、常见的结局。它也是循证医学证据级别比较高的，仅次于随机对照试验。但是它的缺点是对照的选择特别重要，就像我们说的对照怎么选、怎么匹配、怎么配对，所以队列研究有同群组和不同群组之分。还有就是耗费时间，很多经费、很多时间花在随访上面。这里面还有一个问题就是队列的迁移，比如说原来是这个队列的研究对象，后来就跑到另外一个队列了，或者从另外一个队列跑到这个队列了。这个就是它的缺点。一般来说，如果迁移不大，不会对结果有太大的影响，因为临床试验也存在同样的问题，治疗组的病人如果对试验药物过敏，他可以到对照组去，改成对照药物的治疗。

第四种是随机对照试验（RCT），就是随机分组，医生和患者都不能决定治疗方案，必须随机决定。它的优点在于，它是一个金标准，评价干预措施的金标准，而且能够处理那些相关的影响因素，也就是它能够处理一些混杂因素，且保证基线

均衡可比。它的缺点就是有的时候不符合伦理，为什么呢？假如说有安慰剂对照组，那病人认为自己有50%的可能被分到安慰剂组，他就特别想知道是否被分到安慰剂组，他就特别好奇，想方设法，最后弄清楚了他是安慰剂组，就不吃药了，这个试验就失败了。中药做安慰剂难就难在这里，颜色、外观、气味、口味很难做到一致，气味就很难做，这个时候有一定难度。另外，它有严格的纳入、排除标准，影响结果的推广应用，还有就是跟现实世界不符合，推广应用性有限。队列研究和RCT 的区别：一个是观察，一个是干预；一个自然形成，一个随机分组；一个是宽松的纳排标准，一个有严格的纳排标准；一个适用于简单干预，标准化的，一个适用于复杂干预；一个是评价替代指标，一个是终点结局；一个样本量小，一个样本量大；还有伦理的问题也不一样。

第五是个案报道。国外叫Evidence-based case report（循证的个案报告），只要你做得好，同样可以发。那么，适用于什么呢？第一，适用于那些特殊病例，出现治疗结果超出了预期的结局。第二，可以评价干预措施的安全性。个案研究很重要，如果大家都不报告，大家就以为这个很安全，所以这也是评价安全性非常重要的。第三，个体化治疗，比如我们不断在调方，或者用各种特殊的方法治疗。第四，可以为研究的假说提供依据，就是你将来要深入往下研究的，个案研究就非常重要。它的缺点是可重复性差，就是再重复一个不一定出现同样的结果。