4、肺结核患者管理与关怀
肺结核患者管理规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容(一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”.推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医.（二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者,具体内容如下：（1)确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。
若选择家属,则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间.按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡"或“耐多药肺结核患者服药卡"的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊.（2）对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染.（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1。
督导服药（1）医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药.（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2。
随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次.(1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
(2）对无需紧急转诊的,了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状.询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药,并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务内容
肺结核患者健康管理服务内容肺结核患者健康管理服务内容概述肺结核是一种严重的传染病，对人类健康造成了极大的威胁。
为了保障肺结核患者的健康和生命安全，提高其生活质量，需要对其进行全面的健康管理服务。
本文将介绍肺结核患者健康管理服务的内容。
I. 定期检查定期检查是肺结核患者健康管理服务的基础内容。
通过定期检查可以及时发现病情变化，采取针对性措施，防止病情恶化。
具体内容包括：1. 胸部X线检查：每3个月进行一次胸部X线检查，以了解病情变化。
2. 痰液检查：每月进行1-2次痰液检查，以判断治疗效果和预测复发风险。
3. 体温、血压、心率等常规生命体征监测：每周监测一次。
4. 化验指标监测：如血红蛋白、白细胞计数、血清谷丙转氨酶等指标监测。
II. 药物治疗药物治疗是肺结核患者健康管理服务的核心内容。
药物治疗的目标是杀灭结核杆菌，防止病情恶化和复发。
具体内容包括：1. 服药指导：医生应对患者进行详细的服药指导，包括用药时间、用药方法、剂量等。
2. 药物监测：每月对患者进行一次药物监测，以评估治疗效果和发现不良反应。
3. 不良反应处理：及时处理出现的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。
4. 联合用药：根据患者情况选择合适的联合用药方案，以提高治疗效果。
III. 营养指导营养指导是肺结核患者健康管理服务的重要内容。
营养不良会影响患者的免疫力和身体抵抗力，增加感染风险和病情恶化。
具体内容包括：1. 营养评估：对患者进行营养评估，并根据评估结果制定个性化营养方案。
2. 餐饮指导：为患者提供合理的餐饮指导，包括食物种类、食用量、食用时间等。
3. 营养补充：针对营养不良的患者，给予适当的营养补充，如蛋白质粉、维生素等。
IV. 心理支持心理支持是肺结核患者健康管理服务的重要内容。
肺结核是一种严重的传染病，会给患者带来很大的心理压力和负担。
具体内容包括：1. 心理评估：对患者进行心理评估，了解其心理状态和需求。
2. 心理干预：根据评估结果，为患者提供相应的心理干预措施，如咨询、心理治疗等。
肺结核病人管理
（１）结核病是呼吸道传染病，一定要注意不对人咳嗽、不随地吐痰，以减少对家人及周围人群的空气传播； （２）结核病是可以治愈的，要树立治愈肺结核病的信心，与医生密切配合。 （３）坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。 （４）服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，及时找医生处理，不要自行停药。 （５）原则上治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人8个月）到结防机构送痰（晨痰和夜间痰）检查和取药。
肺结核病人治疗须知
4.服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，应及时找医生处理，不要自行停药。 5.治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人8个月）要按期送痰到县疾控中心复查，复查请带好夜间痰和晨痰。医生将根据查痰的结果调整治疗方法。 6.结核病是呼吸道传染病，一定要注意不要面对身边的人大声说话、咳嗽，不要随地吐痰。 XX县疾控中心结防科
XX县结核病控制项目免费治疗协议
为了确保接受免费治疗肺结核病人的规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议： 县疾控中心结防科的义务 1） 免费提供项目规定的抗结核药物，化疗方案为 1、初治涂阳方案， 2、复治涂阳方案 2）如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水； 3） 经治医生应向病人讲清病情、服药方法、药物毒副反应及应对方法； 1） 按照医生规定的日期到县疾控中心结核病科取药； 2） 按照医生规定的日期到县疾控中心结核病科送痰标本进行复查； 3） 接受指定的督导员进行督导服药，
（四）落实治疗管理的程序
县级结防医生确定化疗方案后，并将强化期的抗结核药品发给病人，同时填写一份《村医生病人治疗管理通知单》，交给病人，并嘱病人将药品和病人治疗通知一并交给医生。村医生接到《病人治疗管理通知单》后，马上落实督导（村医生督导或家庭督导）。督导治疗工作落实后，及时将《病人治疗管理落实情况反馈单》寄到县结防机构。县疾控中心同时填写一份《病人治疗管理通知单》至乡防痨医生，乡防痨医生收到《病人治疗管理通知单》后，必须在三天内访视村医生与病人，了解并督促落实病人的治疗管理。
肺结核病患管理与隔离治疗规定
肺结核病患管理与隔离治疗规定第一章总则第一条为了防治肺结核病，保护患者及公众健康安全，确保医院医务人员的个人安全，订立本规定。
本规定适用于本医院全部涉及肺结核病患管理与隔离治疗的相关工作。
第二条肺结核病患是指被确诊为肺结核病的患者，包含活动性肺结核病患者和结核菌感染者。
第三条医院应建立完善的肺结核病患管理制度和治疗流程，确保患者接受及时、有效的治疗和隔离，并加强对医务人员的培训和健康监测，防止交叉感染。
第二章肺结核病患管理第四条医院设立肺结核病管理部门，负责肺结核病患的管理、隔离治疗和流行病学调查等工作。
该部门应配备充分的医务人员，并定期组织培训。
第五条肺结核病患应及时到医院就诊，接受诊断和治疗。
医院应设立特地的肺结核病门诊和住院区域，确保患者得到隔离治疗。
第六条对于怀疑或确诊为肺结核病的患者，医院应及时启动隔离措施。
患者应单独就诊，穿着口罩，避开与其他患者接触。
医院应加强对肺结核病患的教育宣传工作，提高患者的防控意识。
鼓舞肺结核病患参加到自我管理中，乐观搭配医院的隔离治疗。
第八条医院应加强对肺结核病患的管理和监测，定期进行复查和评估。
对于病情稳定、未传染性的患者，可以考虑转入社区连续隔离治疗。
第三章肺结核病患隔离治疗第九条肺结核病患在住院期间应佩戴口罩，并搭配医院的隔离措施。
住院期间，禁止患者外出，并限制探视时间和人数。
第十条医院应为肺结核病患供应有效的药物治疗，并监测患者的用药情况。
对于不合格用药或显现药物耐药的情况，医院应及时调整治疗方案。
第十一条医院应加强对肺结核病患的营养支持和护理。
定期进行体格检查、肺功能评估和试验室检测，及时发现并处理并发症和不良反应。
第十二条肺结核病患出院前应进行治疗效果评估，确保其治愈、稳定或发现病情加重。
符合出院标准的患者可以布置转入社区连续隔离治疗。
第四章医务人员防护第十三条医务人员应接受肺结核病的相关培训，并掌握正确的防护措施。
医务人员在接触肺结核病患期间应佩戴防护口罩和手套等防护用具。
肺结核病人管理总结
肺结核病人管理总结
肺结核病人的管理需要经过以下几个方面的考虑：
1.早期发现与诊断：肺结核病人的早期发现与诊断十分重要。
在疑似病例中，需要
进行相关的检查如胸部X光、痰涂片、结核菌素皮肤试验等，以确定是否存在肺
结核感染。
2.持续进行治疗：肺结核病人需要进行长期的抗结核药物治疗，通常需要至少6个
月的时间。
在治疗过程中，应遵循医生的嘱咐，按时服药，并完成整个疗程，以
确保病情得到完全控制。
3.良好的患者教育：肺结核病人需要对疾病有足够的了解，并接受正确的治疗方法
与生活习惯的指导。
患者需要知道肺结核的传染途径、预防措施、治疗方案等，
并在治疗过程中进行定期的复查与监测。
4.进行有效的追踪与管理：肺结核病人的追踪与管理是确保治疗有效性的重要步骤。
这包括定期的随访、病情评估、痰涂片检查等，以及结核菌血清学检测和胸部X
光复查等。
5.密切接触者筛查与隔离：对于与肺结核患者有密切接触的人员，如家人、同事等，需进行相关的筛查与检测。
在确诊病例中，需要考虑对患者进行隔离，以防止疾
病的传播。
综上所述，肺结核病人管理需要早期发现与诊断、持续进行治疗、良
好的患者教育、有效的追踪与管理以及密切接触者筛查与隔离等措施的综合应用，才能够有效控制疾病的传播，降低并发症的发生率，提高治愈率。
肺结核患者健康管理服务内容
肺结核患者健康管理服务内容一、背景介绍肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要侵犯肺部，但也可累及其他器官。
肺结核的患者需要长期药物治疗和健康管理才能有效控制病情并避免传染。
为了提高肺结核患者的治疗效果和生活质量，需要提供全面的健康管理服务。
二、健康管理服务内容1. 健康档案管理肺结核患者的健康档案是跟踪和记录患者病情及治疗情况的重要依据。
健康管理服务可以负责建立和管理每位患者的健康档案，包括个人基本信息、病史、体检结果、治疗方案等内容。
并及时更新和归档相关资料。
2. 治疗监督肺结核治疗需要持续用药，治疗期间需要进行定期监测和评估。
健康管理服务可以协助医生进行治疗监督，包括提醒患者按时服药、定期复查检查指标、定期随访评估治疗效果等。
并及时反馈患者的治疗情况和生活状况，如有需要，及时调整治疗方案。
3. 营养指导和支持良好的营养对肺结核患者恢复健康和增强免疫力至关重要。
健康管理服务可以提供个性化的营养指导和支持，包括制定合理的饮食计划、提供营养补充剂、监测营养摄入量等。
同时，也要关注患者的饮食习惯和生活方式，帮助其养成健康的生活习惯。
4. 心理支持和康复肺结核患者常常面临长期的治疗和康复过程，容易出现心理问题。
健康管理服务应提供心理支持和康复服务，包括心理咨询、心理干预、心理健康教育等，帮助患者克服心理困扰，增强康复信心。
5. 健康教育和宣传肺结核的传染性强，为了减少传播风险，健康管理服务应当加强健康教育和宣传工作。
通过开展健康讲座、制作健康教育宣传资料、发布健康宣传栏目等方式，向公众传播肺结核的预防知识和治疗方法。
同时，针对肺结核患者和家属，提供相关的健康教育和培训，让他们了解病情、正确使用药物、掌握生活护理技能等。
6. 患者群体管理肺结核患者通常需要长期治疗，因此建立患者群体管理机制非常重要。
健康管理服务可以组织患者群体活动，通过讨论交流、互助支持等方式，帮助患者建立社交支持网络，提高治疗依从性和生活质量。
肺结核患者管理制度
肺结核患者管理制度
以下是一般情况下，针对肺结核患者管理的一些常见措施和制度：
早期诊断和治疗：对于疑似或确诊的肺结核患者，及时进行相关检查并确诊，然后开始治疗，以减少病情的进展和传播风险。
隔离措施：对于传染性强的肺结核患者，如具有阳性的酸-fast杆菌涂片结果或有严重的咳嗽并有传染性的患者，需要进行隔离。
这可以是通过住院、居家隔离或放置在特定的隔离设施中实现。
医疗废物管理：对于从肺结核患者中产生的医疗废物，如咳痰标本、使用过的一次性口罩等，需要根据规定进行妥善处理和处置，以防止传染性物质的传播。
流行病学调查：针对肺结核患者，应进行流行病学调查，以了解其传播途径、接触者情况等，并采取相应的措施来防止进一步的传播。
患者教育和宣传：肺结核患者需要接受关于疾病特点、传播途径、治疗方法和遵守规定的相关教育。
同时，针对公众也需要进行宣传，提高对肺结核的认识和防控意识。
治疗监督和追踪：对于接受抗结核治疗的患者，需要进行定期监督和追踪，以保证治疗的依从性和有效性。
这可以通过定期随访、药物配送和监测，以及确保药物用法的正确
性等方式来实现。
确保医务人员的安全：对于接触肺结核患者的医务人员，需要提供相关的防护设备和培训，确保其在工作中的安全。
肺结核病人工作管理规定
肺结核防治工作制度为了认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法充分认识肺结核病管理工作的重要性和依法控制肺结核的严肃性,结核病防治纳入基本公共卫生服务项目后能规范肺结核的诊治与管理,严格执行”双向”转诊规定,特制定本制度.
l、全院医务人员要充分认识到结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病.
2、对发现的肺结核或疑似肺结核患者应及时做好痰检和胸片检查,做到谁接诊谁负责登记.并按规定填写好肺结核报告卡,及时报告防保科.
3、各级医师在填报肺结核报告卡时,要认真仔细,做到填报项目齐全、字迹清楚、及时准确.
4、对不需要住院治疗的或住院治疗的肺结核患者应及时转诊到柳州市人民医院、柳铁中心医院、柳州市龙谭医院诊治,并填写肺结核病人转诊单.
5、放射科必须认真做好肺结核病人的登记管理,发现肺结核或疑似肺结核,必须做好登记并填写肺结核病人的登记工作,同时通知送检医生,做好交接签收工作.
6、防保科负责收集、登记肺结核的疫情及肺结核病人转诊单,按传染病报告制度做好传染病疫情网络直报,务必做到发现一例,转诊一例,到位一例.
7、防保科协助开展肺结核和疑似肺结核患者的追踪.接到疾控部门或定点医院通知追踪信息后、1 周内落实追踪、督促患者到定点医院检查治疗,并做好相关记录.
8、做好结核病患者随访管理工作,做好结核病防治知识宣传教育和培训工作.
9、结核病防治纳入基本公共卫生服务考核内容,按肺结核患者健康教育服务规范具体实施.
10、各科室应认真做好肺结核病的管理工作,对于工作不力,工作失误,一经查实将追究科室负责人及责任人的责任,并予以通报批评.。
肺结核患者管理工作计划
一、总体目标为有效控制肺结核疫情，提高肺结核患者的治愈率，保障人民群众的身体健康，特制定以下肺结核患者管理工作计划：1. 提高肺结核患者发现率，确保早期诊断、早期治疗。
2. 实现肺结核患者全程管理，降低复发率。
3. 加强患者健康教育，提高患者自我管理能力。
4. 提升基层医疗卫生机构肺结核防治能力。
二、工作措施1. 患者发现与转诊（1）建立健全肺结核患者发现网络，加强与基层医疗卫生机构的合作，开展肺结核筛查工作。
（2）对疑似肺结核患者进行痰检、影像学检查等，确保早期诊断。
（3）对确诊的肺结核患者，及时转诊至定点医疗机构进行治疗。
2. 患者治疗与管理（1）严格执行国家肺结核防治规范，为患者提供规范化的治疗方案。
（2）加强患者用药管理，确保患者按时、按量服药。
（3）定期对患者进行随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
（4）加强患者心理疏导，提高患者治疗依从性。
3. 患者健康教育（1）开展肺结核防治知识宣传活动，提高公众对肺结核的认识。
（2）对患者进行健康教育，使其了解肺结核的传播途径、预防措施及治疗知识。
（3）鼓励患者参与健康教育活动，提高自我管理能力。
4. 基层医疗卫生机构能力提升（1）加强基层医疗卫生机构肺结核防治人员培训，提高其业务水平。
（2）完善基层医疗卫生机构肺结核防治设施，确保患者得到及时、有效的治疗。
（3）加强基层医疗卫生机构与定点医疗机构的沟通与协作，提高患者转诊效率。
5. 信息化管理（1）建立肺结核患者信息管理系统，实现患者信息共享、追踪与监测。
（2）利用信息化手段，提高患者管理效率，降低管理成本。
（3）加强数据分析和应用，为政策制定提供依据。
三、实施步骤1. 第一阶段（1-3个月）：开展肺结核防治知识宣传活动，提高公众对肺结核的认识；加强基层医疗卫生机构肺结核防治人员培训，提高其业务水平。
2. 第二阶段（4-6个月）：建立健全肺结核患者发现网络，开展肺结核筛查工作；加强患者治疗与管理，提高患者治愈率。
肺结核病人管理工作计划
一、总体目标为了有效预防和控制肺结核的传播，保障人民群众的身体健康，提高结核病防治工作水平，特制定以下肺结核病人管理工作计划：1. 提高肺结核病患者的发现率、治愈率和治疗依从性。
2. 加强对肺结核病患者的健康管理，降低结核病的复发率和死亡率。
3. 提高公众对肺结核病防治知识的知晓率，形成全社会共同参与防治的良好氛围。
二、工作措施1. 加强肺结核病患者的发现与报告（1）医疗机构和社区卫生服务中心要严格执行传染病报告制度，对疑似肺结核病患者进行及时报告。
（2）开展社区肺结核病筛查活动，提高肺结核病患者的早期发现率。
2. 肺结核病患者的治疗与管理（1）对确诊的肺结核病患者，按照国家规定的治疗方案进行治疗。
（2）建立患者治疗档案，实施全程管理，确保患者完成治疗疗程。
（3）加强对患者治疗期间的随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
3. 肺结核病患者的健康教育（1）开展肺结核病防治知识宣传教育，提高公众对肺结核病的认识。
（2）指导患者养成良好的生活习惯，增强免疫力，预防结核病复发。
（3）普及结核病防治政策，让患者了解政府免费救治政策。
4. 肺结核病患者的密切接触者管理（1）对肺结核病患者的密切接触者进行筛查，及时发现潜在的感染者。
（2）对密切接触者进行预防性治疗，降低结核病传播风险。
5. 肺结核病防治工作的监督与评估（1）建立健全肺结核病防治工作监督机制，定期对医疗机构和社区卫生服务中心的防治工作进行督导检查。
（2）开展肺结核病防治工作评估，及时发现问题，改进工作方法。
三、工作保障1. 加强组织领导，明确各部门职责，确保肺结核病人管理工作顺利开展。
2. 加大经费投入，为肺结核病人管理工作提供必要的物质保障。
3. 加强人才培养，提高防治队伍的业务水平。
4. 加强与社会各界的合作，形成全社会共同参与肺结核病防治的良好局面。
通过以上措施，努力实现肺结核病人管理工作目标，为保障人民群众身体健康和促进社会和谐稳定作出积极贡献。
肺结核管理工作制度
肺结核管理工作制度
第一条为了加强肺结核防治工作，提高肺结核治愈率，降低复发率，根据《中华
人民共和国传染病防治法》等有关法律、法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国行政区域内各级疾病预防控制中心、医疗机构和基层医
疗卫生机构开展肺结核管理工作。
第三条肺结核管理工作坚持预防为主、防治结合、科学规范、综合施策的原则。
第四条各级人民政府应当加强对肺结核防治工作的领导，将肺结核防治工作纳入
国民经济和社会发展规划，保障肺结核防治工作经费。
第五条疾病预防控制中心负责肺结核的疫情监测、预防控制、宣传教育和技术指
导等工作。
第六条医疗机构应当建立健全肺结核诊疗制度，提高肺结核诊断和治疗水平。
第七条基层医疗卫生机构应当做好肺结核患者的随访管理、健康教育和转诊工作。
第八条肺结核患者的诊断和治疗应当遵循国家卫生健康委员会制定的肺结核诊疗
规范。
第九条医疗机构应当建立健全肺结核患者登记管理制度，对肺结核患者进行分类
管理。
第十条肺结核患者应当接受规范化的治疗，遵循医嘱，按时服药，定期复查。
第十一条疾病预防控制中心应当定期对肺结核患者进行随访，了解治疗情况和病
情变化，提供必要的支持和帮助。
第十二条肺结核防治工作应当加强宣传教育，提高公众对肺结核的认识和预防意识。
第十三条各级人民政府应当加强对肺结核防治工作的监督检查，确保肺结核管理
工作落到实处。
第十四条违反本制度的，由有关部门依法予以查处。
第十五条本制度自发布之日起施行。
原有规定与本制度不符的，以本制度为准。
第十六条本制度的解释权归国家卫生健康委员会。
肺结核患者治疗管理
2023年中央转移支付地方结核病 防治项目经费原则
管理患者分类
涂阳 患者
初治 （含空洞、粟粒）
复治
新涂阴患者 （不含空洞、粟粒）
各级督导发放额度（元）
县级
乡级
村级
20
20
60
20
20
80
10
10
40
跨区域肺结核患者管理
➢ 目旳 规范管理，建立合作和交流机制。
➢ 目旳人群 某一县（区）迁移到另一种县（区），并需要
患者将抗结核药物带回后，交给村医（小 区卫生服务站医生）保存。对实施家庭组 员或志愿者督导旳患者，村医（小区卫生 服务站医生）每两周向负责督导治疗管理 旳人员发放一次药物
督导服药旳实施
每例接受抗结核治疗旳肺结核患者，必须 由督导员填写一份“肺结核患者治疗统计 卡”。由督导员保存并填写治疗统计。患 者取药时携带治疗统计卡。治疗结束时， 由患者带到县结防机构，交给责任医生， 与病案一并保存。
教育，提升患者治疗依从性及家眷督促服药旳责任心。 5、确保充分旳药物贮备与供给。
治疗管理分工（县区级）
1、执行方案，提供药物； 2、健康教育； 3、发放结核患者联络卡，签订治疗管理协议； 4、告知基层医生做好患者治疗管理； 5、定时对基层和肺结核病患者进行督导和访视； 6、对治疗效果进行考核、分析和评价。
去向不明或未联络
转
经过邮寄、传真、电邮等方式向转
经过邮寄、传真、电邮等方式向患者户
出
入地提供转出单
“结核病人登记本”备注栏标识
机
构
患
3周内收到转入
3周内未收到转入地旳反馈
者
地旳反馈
管
与转入地所在旳省和地市联络， 发送协访单
耐药结核病患者基本关怀和个案管理
应对能力。
03
隐私保护
确保患者的隐私得到保护，减 轻其心理负担，增加治疗依从
性。
营养支持与关怀
03
营养评估
营养指导
营养补充
对患者进行营养状况评估，制定个性化的 营养支持方案。
提供科学的饮食指导，确保患者获得充足 的营养，提高免疫力。
针对患者的具体情况，提供必要的营养补 充剂，改善营养状况。
社区参与式个案管理
鼓励社区组织、志愿者等参与个案管 理，提供更加贴近患者需求的关怀和 支持。
提高个案管理效果的策略与方法
强化培训与教育
对个案管理人员进行系统的培训 和教育，提高其专业知识和技能
水平，确保服务质量。
定期评估与反馈
建立定期评估机制，对个案管理效 果进行监测和评估，及时发现问题 并调整管理策略。
总结词
个案管理是一种针对特定疾病或健康状况的全面管理和关怀方法，其特点包括个性化、综合性、协调性和长期性 。
详细描述
个案管理是一种针对特定疾病或健康状况的全面管理和关怀方法，它以患者为中心，通过建立长期的合作关系， 提供个性化的、综合性的、协调性的服务，以改善患者的健康状况和生活质量。个案管理具有长期性和连续性的 特点，能够满足患者的长期需求，并确保患者得到持续的关怀和支持。
耐药结核病的治愈率较低，需要长期治疗，且容易复发和传播，给患者和社会带来 了巨大的负担。
耐药结核病的防控需要加强患者管理和治疗，同时也需要加强公众对结核病的认识 和预防意识。
02
耐药结核病患者的基本关 怀
心理支持与关怀
01
心理疏导
为患者提供心理疏导，缓解其 焦虑、抑郁等情绪，增强治疗
《结核病防治管理办法》全文_办法_
《结核病防治管理办法》全文第一章总则第一条为进一步做好结核病防治工作，有效预防、控制结核病的传播和流行，保障人体健康和公共卫生安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》及有关法律法规，制定本办法。
第二条坚持预防为主、防治结合的方针，建立政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的结核病防治机制。
加强宣传教育，实行以及时发现患者、规范治疗管理和关怀救助为重点的防治策略。
第三条卫生部负责全国结核病防治及其监督管理工作，县级以上地方卫生行政部门负责本辖区内的结核病防治及其监督管理工作。
卫生行政部门应当积极协调有关部门加强结核病防治能力建设，逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。
第四条各级各类医疗卫生机构应当按照有关法律法规和卫生行政部门的规定，在职责范围内做好结核病防治的疫情监测和报告、诊断治疗、感染控制、转诊服务、患者管理、宣传教育等工作。
第二章机构与职责第五条卫生部组织制定全国结核病防治规划、技术规范和标准;统筹医疗卫生资源，建设和管理全国结核病防治服务体系;对全国结核病防治工作进行监督检查及评价。
第六条县级以上地方卫生行政部门负责拟订本辖区内结核病防治规划并组织实施;组织协调辖区内结核病防治服务体系的建设和管理，指定结核病定点医疗机构;统筹规划辖区内结核病防治资源，对结核病防治服务体系给予必要的政策和经费支持;组织开展结核病防治工作的监督、检查和绩效评估。
第七条疾病预防控制机构在结核病防治工作中履行以下职责：(一)协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作;(二)收集、分析信息，监测肺结核疫情;及时准确报告、通报疫情及相关信息;开展流行病学调查、疫情处置等工作;(三)组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理;(四)组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作;(五)组织开展结核病高发和重点行业人群的防治工作;(六)开展结核病实验室检测，对辖区内的结核病实验室进行质量控制;(七)组织开展结核病防治培训，提供防治技术指导;(八)组织开展结核病防治健康教育工作;(九)开展结核病防治应用性研究。
肺结核患者健康管理服务的工作指标
肺结核患者健康管理服务的工作指标肺结核是一种由结核分枝杆菌感染引起的传染病，对患者的身体健康和生活质量造成了很大的威胁。
随着医疗水平的提高和健康管理的迅速发展，肺结核患者的健康管理服务也得到了越来越多的关注。
为了提高肺结核患者的生活质量和预防并发症的发生，制定科学合理的工作指标对于提供高质量的健康管理服务至关重要。
首先，肺结核患者的体征监测是健康管理服务的重要指标之一。
定期测量体温、呼吸频率、血压等指标，以监测患者的身体状况，及时发现异常情况并采取相应的治疗措施。
此外，还需要检测患者的血常规、肝功能、肾功能等指标，以了解患者的全身情况，并根据检测结果调整治疗方案。
体征监测不仅可以指导治疗，还可以及时发现并处理并发症，提高患者的生活质量。
其次，肺结核患者的用药管理是健康管理服务的关键指标之一。
根据患者的病情和治疗方案，制定科学合理的用药计划，并严格执行。
确保患者按时服药、按量服药，避免漏服和过量用药的情况发生。
此外，还需要监测患者的药物不良反应和药物相互作用，以及定期复查患者的肺部病变情况，评估疗效并及时调整治疗方案。
用药管理的目标是确保患者快速康复，并减少药物的副作用和并发症的发生。
第三，肺结核患者的饮食管理是健康管理服务的重要指标之一。
制定科学合理的饮食方案，确保患者获得充足的营养，并根据患者的特殊情况进行调整。
肺结核患者通常需要增加蛋白质和维生素的摄入量，以提高免疫力和促进伤口愈合。
同时，还需要避免刺激性食物的摄入，如酒精、辛辣食物等，以减少对胃肠道的刺激，预防并发症的发生。
饮食管理的目标是提供充足的营养支持，促进患者康复。
第四，肺结核患者的心理支持是健康管理服务的重要指标之一。
肺结核是一种慢性疾病，患者需要长期的治疗和恢复过程。
由于病情的不确定性和长期的治疗，患者容易出现焦虑、抑郁和自卑等心理问题。
因此，提供心理支持是非常必要的。
通过心理咨询和心理干预等方式，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪，提高生活质量，促进康复进程。
2024年肺结核患者健康管理服务项目实施方案
为进一步贯彻我省结核病专病专防策略，指导全县基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目，提高镇村两级结核病防治工作质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《XX省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案》要求，结合我县实际，特制定本方案。
一、工作指标肺结核可疑者/疑似患者推介指标完成率达到100%，肺结核患者责任医师团队签约及规范管理率达90%以上；肺结核患者和疑似患者追踪到位率达95%以上，肺结核患者规则服药率达90%以上。
二、工作职责（一）项目实施单位1、依法开展本单位结核病疫情报告；2、推介肺结核可疑症状者到县定点医院结核门诊就诊；3、负责肺结核患者责任医师团队签约服务，按规范要求落实患者访视、健康管理；4、开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪及信息反馈；5、多种形式开展公众面对面健康教育；6、及时报告跨区域流动患者，对中断治疗患者进行追踪及信息反馈；7、负责对村卫生室人员开展培训；8、对村卫生室进行定期督导和检查；9、结核病防治工作档案管理。
（二）村卫生室1、推介肺结核可疑者到定点医院结核门诊就诊；2、负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药；3、开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪；4、采取多种形式，对村民（居民）及患者开展面对面结核病防治知识健康教育；5、对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；6、及时报告跨区域流动患者，追踪中断治疗患者及信息反馈；7、结核病防治工作档案管理。
三、工作任务（一）肺结核可疑症状者的筛查及推介转诊基层医疗卫生机构对辖区内前来就诊的居民或患者，老年人健康体检和糖尿病患者肺结核可疑症状及高危因素筛查，或肺结核患者随访家属密切接触者筛查，如发现肺结核可疑症状、疑似患者或已知未在本辖区登记管理患者，按《工作手册》要求填写推介单及时推介到定点医院结核门诊进行进一步检查，并做好推介转诊登记。
1 周内跟进其就诊情况，督促其及时就诊。
肺结核患者健康管理服务规范4
图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图
1.检查有无危急情况 · 患者是否有意识改 变？ · 是否有呼吸困难？ · 是否有紫绀？ · 是否咯血？ · 心悸气急吗？ · 胸痛胸闷吗？ · 刺激性的干咳吗？ · 出现少尿无尿吗？ · 是否有严重的皮疹？ · 是否视物模糊？ · 是否皮肤瘙痒、皮疹 2.其他不能处理的危险 疾病 3.检查有无其它疾病 有，按其它疾病诊疗规 范处理 无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重 继续督导服药
镇原县疾病预防控制中心 Zhenyuan center for disease control and prevention
评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估 ，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其 全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的 “肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患 者服药卡”。
筛查及转诊
1、对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳 痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺 结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。 2、推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进 行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
1、本表为结核病患者 在接受随访服务时由医 生填写。同时查看患者 的“肺结核患者治疗记 录卡”、耐多药患者查 看“耐多药肺结核患者 服药卡”。 2、漏服药次数：上次 随访至本次随访期间漏 服药次数。 3、全程服药管理情况： 肺结核患者治疗结案时 填写
。
肺结核患者健康管理登记册
序号 姓名 疾病分型 随访日期 临床表现 不良反应 服药情况 随访日期 临床表现 不良反应 服药情况
健康档案号
确诊日期
随访日期
临床表现
肺结核患者管理工作总结范文
肺结核患者管理工作总结范文一、工作概况。
咱们这个地区呀，肺结核患者就像散落在各处的小麻烦。
一开始接手管理工作的时候，感觉就像要在一片大草原里找小绵羊，不知道从哪儿下手。
咱们可是有一套系统的办法的。
二、患者发现与转诊。
这就像是一场侦探游戏。
我们和基层的医疗小伙伴们密切合作，瞪大了眼睛找那些可能是肺结核的患者。
咳嗽咳痰超过两周的，那就是重点怀疑对象。
一旦发现有嫌疑的，就赶紧安排检查。
要是真确诊了，那就像接力赛一样，迅速把患者转诊到定点医院进行规范治疗。
这一环节就像是足球比赛的开场传球，得又快又准，不然就耽误事儿了。
三、治疗管理。
1. 监督服药。
治疗期间的患者就像需要时刻提醒的小学生。
我们的工作人员就像唠叨的班主任，要看着患者把药吃下去。
有些患者呢，就像调皮的孩子，老是忘记吃药或者偷偷减量。
这时候我们就得像哄小孩一样，给他们讲清楚按时吃药的重要性，什么“药到病除”啦，要是不好好吃药就像小怪兽会卷土重来啦之类的。
而且为了方便患者，我们还想了很多小妙招，像设置服药提醒闹钟啦，给患者发那种可爱的服药日历，让他们每次吃了药就打个勾，感觉像是完成了一个小任务似的。
2. 定期随访。
这就像是定期家访。
我们会按照规定的时间去看看患者的治疗情况。
看看他们的症状有没有减轻，有没有出现什么副作用。
有时候患者会像打开话匣子一样，跟我们说很多生活上的事儿，这时候我们就得一边耐心地听，一边从他们的生活习惯里找有没有不利于治疗的地方。
比如说有的患者喜欢抽烟喝酒，那我们就得苦口婆心地劝他们，这就好比告诉一个爱吃糖的孩子吃糖会蛀牙一样。
3. 心理关怀。
得了肺结核的患者，心理压力可不小，就像背着个小包袱。
他们有时候会担心自己好不了，或者被别人歧视。
我们就像他们的心理辅导员，要给他们加油打气。
跟他们说现在的治疗手段很厉害的，只要好好配合，肯定能打败肺结核这个“大坏蛋”。
还会给他们分享一些康复患者的故事，就像给他们看成功的范例，让他们充满希望。
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2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
肺结核患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间
年月日
年月日
治疗月序
第月
第月
督导人员
1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他
1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他
随访方式
1 门诊 2 家庭 3 电话□
/ 支/天 / 两/天
化疗方案
用法
1 每日 2 间歇□
用
药品剂型
1 固定剂量复合制剂□
1 每日 2 间歇□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
2 散装药□
药
3 板式组合药
□
3 板式组合药
□
漏服药次数
4 注射剂□
次
4 注射剂□
次
年月日 第月
1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话□ □/□/□/□/□/□/□ 其他：
/ 支/天 / 两/天
1 每日 2 间歇□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药
□
4 注射剂□
次
年月日 第月
1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话 □/□/□/□/□/□/ 其他：
/ 支/天 / 两/天
1 每日 2 间歇□
1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 3 板式组合药 4 注射剂□
1 门诊 2 家庭 3 电话□
症状及体征： 0 没有症状 1 咳嗽咳痰 2 低热盗汗 3 咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5 恶心纳差 6 关节疼痛 7 头痛失眠 8 视物模糊 9 皮肤瘙痒、皮疹 10 耳鸣、听力下降
生活
吸烟
方式
饮酒
指导
□/□/□/□/□/□/□ 其他：
/ 支/天 / 两/天
□/□/□/□/□/□/□ 其他：
医
疗
制定合理的用药计划，告知患者坚持服药的重要性，与患者
机 构
明确复诊安排计划
承 确定服药管理方式 担
共同确定适宜的管理方式
嘱咐患者，配合基层医疗医生的随访管理工作
若选用智能辅助工具，则要设置并培训患者
管理流程
由 定
实施治疗管理
点 医
住院治疗患者管理
疗
对住院患者采用“医务人员管理”的方式
定义
狭义：督导服药（看着患者服药）—DOT 广义：以患者为中心，支持患者完成较长的抗结
核治疗疗程
患者不依从的主要原因
• 拒绝 • 经济上的 • 不懂 • 不良反应 • 自认为已好 • 耻辱感 • 有中断服药的不良习惯 • 忘记 • 疲倦
不依从是个多因素的行为问题
通过促进健康的服药行为，提高患者依从性
如何开展治疗管理工作
管理流程
确诊开始治 疗
健康教育
确定管理方 式
实施治疗管 理
通知各级落 实管理
患者信息流的交互：由纸质转向互联网的信息平台
管理流程
治疗前健康教育
（治疗前对所有患者和/或其家属进行有针对性的健康教育)
由
定
抗结核基本知识、药品服用及贮存方法、个人感染控制措施、
点
留痰步骤，以及有可能出现的不良反应和应对措施等
/ 两/天
肺结核患者第一次入户随访记录表（续）
取药地点、时间
健 服药记录卡的填写 康 服药方法及药品存放 教 肺结核治疗疗程 育 不规律服药危害 及 服药后不良反应及处理 培 治疗期间复诊查痰 训 外出期间如何坚持服药
生活习惯及注意事项 密切接触者检查
下次随访时间 评估医生签名
1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握
5
我国治疗管理内容
具体内容—新版“规范”
督促患者按时服用抗结核药品，确保患者做到全疗程规律服药。 观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者及时采取措施，
最大限度地保证患者完成规定的疗程。 督促患者定期复诊，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。 对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的
次
肺结核患者随访服务记录表（续）
药物不良反应
并发症或合并症
转
科别
诊
原因
2 周内随访，随
访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
1 出现停止治疗时间年月日
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上 级专业机构报告
患者居住环境评估
患者居住 环境评估
评估内容
居室分配 是否具备患者单独居 情况 住在一个卧室的条件
居室通风 患者家中是否能够保 情况 持通风良好
咳嗽习惯 是否了解并按照咳嗽 礼仪执行，是否会随 地吐痰
消毒情况 居住环境内是否使用 消毒水进行消毒，是 否配置带盖痰盂
WHO推荐的TB患者治疗管理
以患者为中心支持治疗-WHO针对敏感患者
推荐社区或居家直接面视下督导化疗 督导人员为接受过培训的人员或医务人员 提高依从性的干预服务包：情感和物质激励、访视、
健康数字信息交流、电子药盒、健康教育等
来源于：WHO指南《Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care（2017 update）》
家庭成员督导管理人员条件：
年龄在15岁以上。 具备小学及以上文化程度。
经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等 职责。
志愿者督导管理人员条件：
年龄在18岁以上。 具备初中及以上文化程度。
经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等 职责。
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
管理/评估内容
是否存在危急情况，如有则紧急转诊。 对无需紧急转诊的，了解患者服药情况，治疗过程中的症状等
随访管理/评估
Hale Waihona Puke 分类干预对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药。 患者未按医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转
诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次 数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。 对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊， 2周内随访。 提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊
构
即每周上门访视患者1次；
承
若患者一个月内漏服药14次及以上，要由医务人员对患者进行直接面视
担
下的督导服药管理
上述相关信息均填写至门诊病案
结案评估
（当患者停止抗结核治疗后，定点医疗机构要及时将停止治 疗的相关信息告知基层，由基层对患者进行结案评估）
记录患者停止治疗的时间及原因； 对其全程服药管理情况进行评估； 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者
“记录表”部分内容的信息来源
停止治疗及原因 全程管理情况
1 出现停止治疗时间年月日
2 停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□ 应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：___________
• 上述内容：
治疗依从性及家属督促服药的责任心
治疗管理方式
非住院治疗/门诊治疗
医务人员管理 家庭成员管理 志愿者管理 智能工具辅助管理
履行以下职能： • DOT督导服药/提醒患者服药 • 做好服药记录 • 监控不良反应 • 健康宣传
住院
• …..
医务人员管理
患者管理：智能化工具（数字化技术）
可摄入的感应系统
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
全程管理情况
2 停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□ 应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___% 评估医生签名：___________
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
• 咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。 • 痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。 • 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧
• 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂， 也可使用带盖的杯子。
• 痰盂或痰杯需进行定期消毒。 • 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。
共同居住 是否包括5岁以下的 的人员 孩子和65岁以上的老 人共同居住
有效 费用 操作 接受 性 成本 难度 度
正向
影像监控仪 （视频/照片）
电子药盒
提醒/自我报告系统 （电话、手机等）
负向
选择智能工具功能的若干问题
新工具的功能： • 能否适合不同的治疗方案/药量？ • 能否让患者容易理解自己的治疗方案？ • 能否督促患者（语音或视频提醒）按时服药和复诊？ • 能否为患者提供信息反馈的平台？ • 能否记录患者的服药依从性？ • 能否不受患者旅行/外出的限制？ • 对患者和医务人员之间实时交互，要达到何种程度？
随访时间
年月日
随访方式
1 门诊 2 家庭□
患者类型
1 初治
2 复治
痰菌情况
1 阳性
2 阴性 3 未查痰□
耐药情况
1 耐药 2 非耐药 3 未检测□