急性肝损伤药学干预监护路径.pdf
临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响
・1160・Guizhou Medical Journal,2019,Vol.43,No.7临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响史秀梅1胡永领1谢士宁1赵艳艳'#1.徐州市传染病医院药剂科，江苏徐州2210002.徐州市传染病医院肝病病区，江苏徐州221000）摘要目的探讨临床药学监护对肝功能损害患者的临床应用效果以及对用药安全性的影响。
方法选择2016年6月至2017年5月在我院治疗的315例肝功能损害患者的临床资料，依据药学监护方式的不同，分为对照组（常规药学监护，158例）与观察组（按照项目流程给予规范药学监护，157例），比较两组肝功能指标［总胆红素（total bilirubin,TBil）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase,ALT）,、复诊率与用药依从性$结果两组入院时TBIL、AST、ALT水平差异无统计学意义（P>0.05）,干预1周后两组TBIL水平差异无统计学意义（P〉0.05）,而在其他时间段各肝功能指标观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）出院后半个月，两组复诊率对比，差异无统计学意义（P〉0.05）出院后3个月与6个月，观察组复诊率均高于对照组，差异有统计学意义（!<0.05）出院后半个月，两组用药依从性对比,差异无统计学意义（P〉0.05）出院后3个月与6个月，观察组用药依从性均优于对照组，差异有统计学意义!<0.05）结论肝功能损害患者在治疗过程中接受临床药学监护，效果显著，可有效保护肝功能，利于提高复诊率以及用药依从性。
关键词肝功能损'临床药学监护'肝功能指标'用药依从性中图分类号：R575文献标识码：B文章编号：1000-744X（2019）7-1160-02人体肝脏具有排泄、代谢以及合成等多种生理功能，药物在此可完成耗化、氧化、还原以及聚合等代谢过程，但易受到免疫功能异常、免疫损害、病毒感染等多因素的影响，引发肝功能损害，可对机体药物的分布、代谢、吸收以及排泄过程等产生严重影响，进而可增加预后风险，影响药物治疗效果）12*+故探求合理有效的临床药学监护模式，以确保患者用药安全性显得尤为重要+基于此，本研究进一步探讨临床药学监护对肝功能损害患者的应用效果。
1例急性药物性肝损伤患者的药学监护
1例急性药物性肝损伤患者的药学监护王霞;吴胜林;晏妮;张圣雨;张瑞【摘要】目的探讨临床药师对药物性肝损伤患者的药学监护.方法临床药师参与1例慢性肾功能不全患者急性药物性肝损伤的诊治过程,协助医生诊断和治疗药物性肝损伤,并对患者进行药学监护.结果患者肝功能恢复正常,临床药师对药源性肝损伤诊断和药物治疗有了进一步的认识.结论临床药师发挥自身优势,参与药物治疗过程,可减少药源性损害的发生.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2016(035)001【总页数】3页(P93-95)【关键词】损伤,肝,药物性;阿法骨化醇;临床药师;药学监护【作者】王霞;吴胜林;晏妮;张圣雨;张瑞【作者单位】武汉市第五医院药学部,武汉430050;武汉市第五医院药学部,武汉430050;武汉市第五医院药学部,武汉430050;安徽医科大学附属省立医院药剂科,合肥230001;安徽省阜阳市第二人民医院药剂科,阜阳236037【正文语种】中文【中图分类】R969.3;R575.1随着临床药学的发展和深入，临床药师参与临床药物治疗是新形势下药学服务模式，临床药师在参与完善治疗方案、减少不良反应的发生、促进合理用药方面发挥了重要作用[1]。
笔者通过1例慢性肾功能不全患者住院期间出现急性肝损伤时，临床药师协助医生诊断为药物性肝损伤、判断并停用可疑药物、参与完善护肝治疗方案的过程，体现了临床药师在药物治疗团队中的重要作用。
患者，女，35岁。
5年前发现血糖升高，给予胰岛素降血糖，期间血糖控制稳定，2年前发现肌酐升高(320 μmol·L-1)，4个月前患者复查肌酐480 μmol·L-1，1个月前复查肌酐为700 μmol·L-1，半个月前患者出现纳差、恶心，2014年2月7日因纳差、恶心加重入我院就诊，肌酐1 509 μmol·L-1，入院诊断：慢性肾功能不全，肾性贫血；2型糖尿病。
体检：血压102/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，精神一般，慢性病容，全身皮肤及黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
药学干预下的依达拉奉致急性肝损伤的监护路径
·论著·6中国处方药 第17卷 第9期依达拉奉作为新型自由基清除剂，可通过抑制血管内皮细胞损伤及改善神经损伤而发挥神经保护作用，是目前临床研究证实唯一有效的自由基清除剂。
因其作用机制不是通过纤溶作用，故可用于治疗具有出血倾向的脑栓塞和脑血栓[1]。
药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[2]。
本文通过1例硬膜下血肿患者使用依达拉奉适应状况及药物不良反应关联性给予评价，探索循证建立标准化药学监护路径及方案，充分发挥临床药师指导合理用药的作用。
1 临床资料病历简介：患者女性，67岁，因外伤致头痛、头晕23 h于2018年11月3日入院。
CT提示颅内挫伤出血，予以止血、营养神经输液治疗，患者头痛无好转，复查头颅CT示“挫伤伴血肿较前变化不大”，提示病情无进展变化。
查体：BP：137/75 mmHg；GCS：14分，辅助检查：头颅CT：双侧额叶脑挫伤伴血肿形成，周围水肿，右额颞部少许硬膜下血肿，右顶少许硬膜下血肿，左颞部少许硬膜下血肿，少许蛛网膜下腔出血，左侧顶骨骨折，枕骨骨折。
患者主诉无高血压、糖尿病、心脏病及肝肾病史。
11月3日，纤维蛋白原降解产物45.71 mg/L↑，D-二聚体3.048 mg/L↑，嗜酸性粒细胞0.01↓，总胆红素（TBiL）9.75 μmol/L。
入院为了减轻脑水肿，予以依达拉奉及预防消化道出血药奥美拉唑。
11月8日，患者GCS14分，生命体征正常，诉头痛；复查头颅CT示额叶挫伤血肿较前无增加，水肿加重。
11月12日，患者意识障碍同前，瞳孔光反应正常，额叶挫伤、血肿。
双侧额叶血肿较前吸收，周围水肿较前片稍明显。
右颞顶部少量硬膜下血肿较前片已吸收，蛛网膜下腔少许较前明显吸收。
ALT 304 IU/L↑，AST 150 IU/L↑，TBiL 21.57 μmol/L。
药物性肝损害临床路径.doc
药物性肝损伤临床路径一、药物性肝损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为药物性肝损伤。
（二）诊断标准根据《2007 急性药物性肝损伤诊治建议》（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。
(1)有药物治疗与症状出现的时间规律性：初次用药后出现肝损伤的潜伏期在5～90 d(提示)，有特异质反应者潜伏期可<5 d或>90 d(可疑)。
停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15 d，出现胆汁淤积型肝损伤的潜伏期≤30 d(可疑)。
(2)有停药后肝脏生化指标迅速改善的病程经过：肝细胞损伤型的血清ALT水平在8 d 内下降>50%(高度提示)，或30 d内下降≥50%;胆汁淤积型的血清ALP或TB在180 d内下降≥50%(提示)。
(3)必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。
(4)再次用药反应阳性：再次用药后，迅速激发肝损伤，肝酶活性水平升高至少大于正常范围上限2倍以上。
（三）治疗方案的选择根据《2007 急性药物性肝损伤诊治建议》（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。
1.内科治疗：(1)支持治疗①停止可能引起肝损伤的药物，注意休息药物性肝损伤的患者，应卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。
②营养药物性肝损伤患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。
恢复期要避免过食。
绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。
(2)药物治疗药物性肝损伤病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素Ｃ等。
根据不同病情，可采用相应的护肝抗炎(腺苷蛋氨酸，多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂)及中医中药治疗。
（四）标准住院日为14-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合药物性肝损伤编码。
临床药师对抗菌药物致急性药物性肝损伤的药学监护
关 键 词 临床 药师 ； 抗 菌 药 物 ；药物 性 肝 损 伤
Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ａ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ Ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ Ａｎ ｔ ｉ ｂ ｉ ｏ ｔ ｉ ｃ ｓ Ｃ ａ ｕ ｓ ｉ ｎ ｇ Ａｃ ｕ ｔ ｅ Ｄｒ ｕ ｇ － Ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ Ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｂ ｙ
摘
要 目的 ： 探 讨 临床 药师 对 抗 菌 药物 致 急 性 药物 性 肝 损 伤 （ ｄ ｕｇ ｒ ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｌ ｉ ｖ ｅ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ， Ｄ Ｉ Ｌ Ｉ ） 的 药 学监 护切 入 点 。 方 法 ： 临床 药 师
参 与 １例 抗 茵 药 物 导 致 急 性 Ｄ １ Ｌ Ｉ患 者 的 诊 治 过 程 ， 并 对 患 者进 行 药 学 监 护 及 用 药指 导 。 结 果 ： 该 患 者 考 虑 为 抗 茵 药 物 致 急 性
Ｄ ｏ ｎ ｇ ｇ ｕ ａ ｎ ５ ２ ３ ０ ０ ０ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
ＡＢＳ ＴＲＡＣＴ ＯＢ Ｊ Ｅ Ｃ Ｔ Ｉ ＶＥ：Ｔ ｏ ｐ ｒ ｏ ｂ ｅ ｉ ｎ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ｐ ｏ ｉ ｎ ｔ ｏ ｆ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ａ ｎ ｔ ｉ ｂ ｉ ｏ ｔ ｉ ｃ ｓ ｃ ａ ｕ ｓ ｉ ｎ ｇ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ
急性药物性肝损伤--1
（三）药物性胆汁淤积的机制
参考文献： 急性药物性肝损伤诊治建议
中华医学会消化病学会肝胆协作组 中华消化杂志，2007，（27），11:765~766
主要是摄入含有有毒生物 碱-野百合碱的草药：狗舌 草、猪屎豆、天芥菜、土 三七等； 化学药物：尿烷、长春新 碱、硫唑嘌呤等； 黄曲霉素、二甲基亚硝胺、 放射治疗等所引起。 引起HOVD的其他因素可 能有：①砷剂、汞、亚等 有毒物质；②先天性或获 得性免疫缺陷综合征；③ 雌激素等。
肝紫斑病
肝窦扩张可发生于右心衰，并可由于代谢性类固醇激 素的应用而加重。 肝紫斑病是一种少见的肝血管病变，以肝实质内出现 随机分布并充满血液的小腔隙为特征。 发病机制可能为原发性肝窦内皮细胞功能减弱和肝细 胞坏死。 紫斑病与应用硫唑嘌呤，代谢性类固醇激素和口服避 孕药有关。 紫斑病常无症状，一般为意外发现，但病灶可破裂。
细 胞 死 亡
释出溶酶体酶
细胞骨架破坏
不可预测的肝损伤
一些药物性肝损伤，仅发生在少数的服药人群中，系机体 特异性反应，损害较弥漫，可有发热、皮疹、关节痛和嗜 酸细胞增高等全身症状，代表了药物过敏。与免疫机制有 关。 其特点①与用药量、疗程无关; ②不能复制动物模型; ③发病率较低， 如常见药物有苯妥英钠、阿奇霉素等。 分为↗代谢异常:代谢特异体质Metabolic Idiosyncrasy） ↘过敏性反应:过敏特异体质Hypersensitive Idiosyncrasy
急性肝损伤的护理
急性肝损伤的护理1. 引言急性肝损伤是指肝脏在短时间内受到严重损伤，导致肝功能急剧下降的一种疾病。
其病因复杂多样，包括药物过量、感染、酒精滥用等。
对于急性肝损伤的护理，早期干预和综合治疗是至关重要的。
2. 护理目标- 减轻肝脏负担，促进肝细胞修复和再生- 维持水电解质平衡和酸碱平衡- 防止并发症的发生和进一步加重- 提供支持性护理，帮助患者恢复健康3. 护理措施3.1 监测和评估- 监测患者的生命体征，包括体温、心率、呼吸等，及时发现异常情况- 定期监测血常规、肝功能、凝血功能等指标，评估肝损伤的程度和进展情况3.2 营养支持- 根据患者的肝功能情况，制定适合的营养方案，包括低蛋白饮食、高糖、高维生素等- 监测患者的营养状况，及时调整饮食方案，保证患者的营养需求3.3 药物治疗- 根据患者的具体情况，给予相应的药物治疗，如抗病毒药物、抗感染药物等- 监测药物的疗效和不良反应，及时调整药物剂量或更换药物3.4 减轻肝脏负担- 避免使用对肝脏有毒性的药物，如非甾体抗炎药、抗生素等- 限制饮酒，避免进食高脂、高盐、高糖的食物- 避免剧烈运动和过度劳累，保持充足的休息3.5 并发症预防- 预防感染的发生，保持患者周围环境的清洁和卫生- 注意肝性脑病的预防，监测患者的神经系统状况，及时处理异常情况- 防止出血，定期监测凝血功能，避免创伤和过度活动4. 康复护理- 提供心理支持，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪- 鼓励患者积极参与康复训练，促进肝细胞的修复和再生- 提供相关教育，帮助患者了解急性肝损伤的原因、预防和护理知识5. 结论急性肝损伤的护理需要综合治疗和细致的护理措施。
通过监测评估、营养支持、药物治疗、减轻肝脏负担、并发症预防和康复护理等措施，可以有效地促进患者的康复和恢复健康。
护士在护理过程中应注重团队合作，与医生、营养师等专业人员密切配合，共同为患者提供优质的护理服务。
急性药物性肝损害的防治策略
方 案 ：①还 原型谷 胱甘肽联 合甘草 酸二
恰 当运 用特 殊 解 毒 剂
铵ｆ 后者具 有钠 、水潴 留的弊端 ，合并 高 血 压者改用异甘草 酸镁） ；②还原型谷胱
挽 救 生命 。治 疗 的关 键 是停 用 和 避 免
再 次 使 用 同种 （ 类） 的药 物或 生化 结构类
似的药 物。 停药标 准 美 国食 品药 品监督 管理
液滴速可减轻不 良反应 的发生几率 。 对 氨基水杨 酸钠可 对抗异 烟肼 的部 分 肝毒性 ；异烟肼 中毒 引起 肝脏损 害者 可应用 大剂量维 生素 Ｂ ；丙戊 酸钠 引起
除体 内氧 自由基 ，维持或恢 复肝脏 内重
要 的解毒物 质谷胱 甘肽 的水平 ，也可 通 过 改善 机体 血 液动 力学 和 氧输送 能力 ，
伤 、混合 性肝 损 害 可选 择前 ３种方 案 ，
抗结 核药 所致 肝损害优 先选 择第 ３ 种方 案 ，胆汁淤积性肝损害选择第 ４ 种方案 。 还原 型谷胱 甘肽 正 常情况 下 ，肝
在 兼 顾 护 肝 的 同 时 ，不 可 放 松 特 效 解 毒 剂 的应 用 。 中草 药 引 起 者 可 能 兼 有 血 液 、 肾脏
误服 大量药 物的患者 ，宜洗 胃、灌 肠 、导泻 ，并加用 吸附剂 ，以尽 快清 除
性 。甘草 酸制 剂常用 剂 型有 甘草 甜 素 、
甘 草 酸 二 铵 、复 方 甘 草 酸 苷 、异 甘 草 酸
胃肠 道残 留的药物 ，严 重者可酌 情采用
血液透析 、利尿等措施 ，以加速其清除。
镁等 。甘草酸二铵
甘 草酸 二 铵 １ ５ ０ｍ ｇ ，静 滴 ，１ 次／ 日Ｏ严 重
1例阿托伐他汀致药物性肝损伤患者的药学监护
1例阿托伐他汀致药物性肝损伤患者的药学监护洪丽绵1林玮玮2林志强1吴水发1陈喆鸣1（1. 福建医科大学附属泉州第一医院药剂科泉州 362000；2. 福建医科大学附属第一医院药剂科福州 350005）摘要目的：通过对1例阿托伐他汀致药物性肝损伤患者的药学监护，体现临床药师在临床实施药学服务的价值。
方法：通过1例65岁二次脑卒中患者使用高强度阿托伐他汀出现肝损伤的病例，深入分析临床药师如何进行药学监护。
结果：临床药师对患者实施药学监护后，患者肝损伤较前明显好转。
结论：阿托伐他汀诱发的药物性肝损伤并不少见，应引起临床的重视，临床药师对此类患者应加强药学监护。
关键词临床药师 脑卒中 阿托伐他汀 药物性肝损伤 药学监护中图分类号：R595.3; R972.6 文献标志码：B 文章编号：1006-1533(2022)13-0092-04引用本文洪丽绵, 林玮玮, 林志强, 等. 1例阿托伐他汀致药物性肝损伤患者的药学监护[J]. 上海医药, 2022, 43(13): 92-95.Pharmaceutical care for a patient with drug-induced liver injury by atorvastatinHONG Limian1, LIN Weiwei2, LIN Zhiqiang1, WU Shuifa1, CHEN Zheming1(1. Department of Pharmacy, Quanzhou First Hospital affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China;2. Department of Pharmacy, the First Hospital affiliated to Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China)ABSTRACT Objective: Through pharmaceutical care for a patient with drug-induced liver injury (DILI) by atorvastatin, the value of clinical pharmacist in clinical pharmacy services was reflected. Methods: How clinical pharmacist implements pharmaceutical care was in-depth analyzed for a 65-year-old second stroke patient with DILI by high-intensity atorvastatin.Results: His DILI was significantly improved after pharmaceutical care by clinical pharmacist. Conclusion: The DILI by atorvastatin is very common and attention should be paid to in clinic, clinical pharmacist should strengthen pharmaceutical care for such patients.KEy wORDS clinical pharmacist; stroke; atorvastatin; drug-induced liver injury; pharmaceutical care指南[1]指出，对于非心源性缺血性脑卒中或缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险。
临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响
临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响1. 引言1.1 患者的肝功能损害及其影响患者的肝功能损害是指肝脏受到各种因素的损害或破坏，导致肝功能异常。
肝是人体最大的内脏器官，具有多种重要生理功能，包括合成、代谢、解毒、排泄等功能。
当肝功能受损时，会对整个机体产生严重影响。
肝功能损害会导致肝脏内的代谢和转运功能受损，从而影响药物的代谢和排泄。
这样一来，患者在用药时就会面临更高的药物浓度和药效持续时间，增加了药物的毒副作用发生的风险。
肝功能损害还会影响患者的免疫功能和血液凝固功能，增加感染和出血的风险。
除了直接影响药物治疗效果和安全性外，肝功能损害还会对患者的生活质量造成负面影响。
患者可能会出现乏力、食欲不振、恶心呕吐等不适症状，影响正常工作和生活。
而且，严重的肝功能损害还可能导致肝功能衰竭和肝癌等严重并发症，危及患者的生命。
对于肝功能损害患者，我们需要更加重视其肝功能状态，及时发现并干预患者的肝功能异常。
临床药学监护在这一过程中发挥了重要作用，能够帮助医务人员更好地监测患者的用药情况，降低不良反应的发生风险，提高治疗效果和患者安全性。
1.2 临床药学监护的定义和作用临床药学监护是指在药物治疗过程中，由专业的临床药师参与，通过临床药师与医师之间的合作与沟通，监督和管理药物治疗的全过程，以确保患者获得最佳的治疗效果和最小的药物不良反应。
临床药学监护的主要作用包括：1. 药物治疗个体化：通过临床药学监护，临床药师可以根据患者的个体差异，包括肝功能损害的程度、病史、合并症等因素，为患者制定个体化的药物治疗方案。
2. 药物选择与监测：临床药学监护可以帮助医师选择最适合患者的药物，并监测药物的疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
3. 用药安全：临床药学监护可以减少药物的滥用和不合理使用，避免药物相互作用和不良反应的发生，保障患者的用药安全。
4. 教育与指导：临床药学监护可以在药物治疗过程中为患者和家属提供药物知识、用药指导和健康教育，提高患者的药物依从性和治疗效果。
肝病科 药物性肝损伤中医临床路径(试行版)
药物性肝损伤中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为药物性肝损伤的门诊患者。
一、药物性肝损伤中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为药物性肝损伤(TCD 编码：BNV190)。
西医诊断：第一诊断为药物性肝损伤 (ICD-10编码：K71.601)。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组2007年制订的《药物相关性肝损伤诊断标准》。
2. 证候诊断参照国家中医重点专科药物性肝损伤协作组制定的“药物性肝损伤中医诊疗方案”、中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》（GB/T16751.2-1997）。
药物性肝损伤临床常见证候：肝胆湿热证肝郁脾虚证肝阴亏虚证（三）治疗方法的选择参照国家中医重点专科药物性肝损伤协作组制定的“药物性肝损伤中医诊疗方案”、《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T93-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为药物性肝损伤。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤28天。
（五）进入路径标准1．第一诊断符合药物性肝损伤的患者。
2．患者病情符合急性轻中度药物性肝损伤（肝功能AST≤5倍正常值、ALT、GGT≤2倍正常值、TBIL≤2倍正常值）。
3.合并病毒性肝病者不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病诊断，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目1．必需的检查项目（1）肝功能（2）腹部超声影像学检查（3）血常规（4）肾功能（5）病毒性肝病相关病原指标（6）自身免疫学指标2．可选择的检查项目：根据病情需要，可选择凝血功能、免疫功能、甲状腺功能、CT、肝穿刺病理活检等。
药物相关性肝损伤的监测和管理
药物相关性肝损伤的监测和管理药物相关性肝损伤指的是因药物引起的肝损害，包括药物病理性改变、药物肝炎、药物肝内胆汁淤积和毒性肝炎等。
药物相关性肝损伤是药物不良反应中最常见的一种，引起了医学界的广泛关注。
本文将从药物相关性肝损伤的定义、影响因素、监测及管理等方面展开讨论。
一、药物相关性肝损伤的定义药物相关性肝损伤是指由于某种药物引起肝损害的一种疾病。
其临床表现包括黄疸、恶心、呕吐、乏力等，严重时可导致肝功能衰竭和死亡。
药物相关性肝损伤通常分为两类：急性和慢性。
急性药物相关性肝损伤多见于短期内服用大剂量药物，症状可在几天或几周内出现；慢性药物相关性肝损伤则常常是长期、低剂量用药所致，症状多在用药数月或数年后出现。
二、影响药物相关性肝损伤的因素1、药物自身特性：药物化学结构、代谢途径和药物的剂量等影响药物对肝脏的毒性。
通常来说，药物分子量、脂溶性、代谢方式等因素与药物对肝脏的毒性有密切关系。
2、个体因素：个体的基因、年龄、性别、身体质量指数、代谢能力等因素也影响药物对肝脏的毒性。
例如，对部分早期胚胎期发育的药物，如撑压感受器拮抗剂，孕妇使用易导致胎儿肝损害。
3、其他因素：药物与其他药物或饮食等的相互作用也可能影响药物对肝脏的毒性。
例如，利福平（Rifampicin）与异烟肼（Isoniazid）联合应用时，其肝损害的风险较单用任一药物时增加。
三、药物相关性肝损伤的监测1、临床监测：对于高风险患者，包括年龄大、基础肝脏疾病、长期用药等，需要持续进行临床监测。
对于一些可逆性肝功能改变的药物，肝功能测试、手表抖动度等指标的监测是必要的。
2、影像学监测：超声、CT等影像学检查可以发现肝结构异常，如具备药物相关性肝损伤的肝内胆汁淤积性肝病的典型表现之一——甲胆型胆管扩张与胆管壁增厚（CAPIR）。
除此之外，影像学还可以确定肝的大小、形状、实质密度、含脂情况等信息。
3、病理学监测：对于疑诊药物相关性肝损伤的患者，如果全面检查不能明确诊断，或者具备复杂情况，那么就需要考虑从患者的肝脏活组织进行检测。
疑盐酸胺碘酮注射液致急性肝损伤1例的药学监护
2019年12月第26卷第23期损伤发生率9.8%，特别是丁苯酞胶囊，说明书中明确提示Ⅳ期的临床试验中肝损伤发生率明显低于Ⅱ和Ⅲ期，但临床应用仍应引起重视。
本组资料显示，循环系统药物中注射用前列地尔与蔗糖铁注射液出现肝损伤罕见，一旦发生多为严重ADR，临床使用此类药时更应实时检测肝功能，以免导致事件严重。
药物性肝损伤是结核病正规治疗过程中常见的严重不良反应之一，多认为主要与毒性反应和过敏反应有关。
笔者认为，可能与患者身体素质（营养不良）、生活不良习惯（喝酒、抽烟）、基础疾病（糖尿病等）有关，当患者对抗结核药物承受能力差时，肝损伤概率会明显增高。
由于抗肿瘤药物本身的肝毒性及患者机体免疫力低下而对肝损伤有易感性，所以抗肿瘤药物发生肝损伤概率较高。
中成药对肝功能损害的报道越来越多，在宣传和加大传统中医药应用的同时，应提高对药物性肝损伤的认识，临床医生更应警惕中药的药物性损害，对公众进行中医药知识的宣传，改变“中药无害”的错误概念，同时加强中成药毒理学的深入研究并完善中成药说明书。
综上所述，临床药师建议医生确定诊断方案前，应详细了解患者既往病史、生活习惯等，用药前亦需要对肝功能情况做全面评价，用药过程中定期检测肝功能，发现问题及时停药，如抗感染药在停药后仍须检测肝功能约1周。
本文中提及的药物多为常见发生肝损伤的药物，对于偶发性的个别药物也希望临床医生引起重视。
参考文献[1]朱曼，田小燕，郭代红，等. 替加环素药源性肝损伤与胰腺炎的主动监测研究[J]. 中国医院感染学杂志，2017，27（20）：4581.[2]吴慧敏，姚志刚. 骨康胶囊所致药物性肝损害二例[J]. 上海医药，2018，39（24）：33.[3]朱兰，逢瑜，杨乐，等. 骨康胶囊肝损伤风险特点及因素分析[J]. 中国药物警戒，2018，15（4）：248.（收稿：2019-07-15）（发稿编辑：张戈薇）疑盐酸胺碘酮注射液致急性肝损伤1例的药学监护王晓艳徐知程媛陈显宏卢晨霞王金花药物性肝损伤是指由各类处方或非处方中的化学药物、生物药、中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所导致的肝损伤，是最严重的药物不良反应之一，重者可引起急性肝衰竭甚至死亡。
140.)一例药物性肝损害患者的药学监护
一例药物性肝损害患者的药学监护曹静山东大学附属临沂市人民医院药学部临床药学科，山东临沂 276003摘要：目的探讨临床药师开展药学监护的方法。
方法回顾性分析临床药师参与一例药物性肝损害患者药学监护的经过。
结果与结论临床药师开展用药监护，全程协助治疗，避免了潜在的药物治疗风险。
关键词：药物性肝损害；临床药师；药学监护药物性肝损害是指药物在治疗过程中，肝脏由于药物的毒性损害或对药物的过敏反应所致的疾病，也称药物性肝炎[1]。
现就我院临床药师参与的一例药物性肝损害患者的药学监护过程进行分析总结，探讨临床药师如何在药学监护中发挥作用。
1 病例介绍患者，女性，79岁，于2010年1月29日无明显诱因感乏力、纳差，伴腹胀，尿色深黄，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于我院消化科门诊就诊，2月7日查肝功能：ALT 1256 U/L、 AST 1510 U/L、TBIL197.2μmol/L、DBIL 151.5μmol/L、γ-GT 405 U/L ；查乙肝五项：HBsAb(+)、 HBeAb(+)、 HBcAb(+) ；甲丙丁戊肝炎病毒标记物：(-);；腹部B超：胆囊壁增厚毛糙。
予甘草酸二胺、谷胱甘肽及熊去氧胆酸等保肝、退黄治疗，上述症状仍进行性加重，并全身皮肤、巩膜黄染，3月17日复查肝功：ALT 282 U/L、AST 235 U/L、TBIL419.9μmol/L、DBIL 322.9μmol/L、γ-GT 123 U/L 。
为进一步诊治，于2010年3月29日，以“黄疸原因待查”收住入院。
自发病以来，食欲食量欠佳，精神状态欠佳，体力情况较差，大便秘结，尿量可，体重减轻约3kg。
既往病史：有“高血压病”史4年余。
有“类风湿性关节炎”史1年余，服用吲哚美辛片治疗10月余。
否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
入院查体：T 36.7℃，P82bpm，R18bpm，BP140/82mmHg。
急性药物性肝损伤【30页】
病 因
上市应用的1100种以上的药物有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药有导致肝损伤的可能。临床上引起药物性肝损伤常见的药物有抗结核药物、抗生素、激素及相关药物、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药以及中草药。由中草药引起的肝损害呈逐年上升趋势，占所有药物性肝损伤的20％～30％。
发 病 机 制
诊 断Leabharlann 我国诊断标准：1、肝脏损害大多出现在用药后1～4周内，少数药物潜 伏期长。2、初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象。3、周围血液中嗜酸粒细胞大于6%。4、肝内胆汁淤积或实质细胞损害等临床和病理征象。5、淋巴细胞转化试验或巨嗜细胞(白细胞)移动抑制试验阳性。6、肝炎病毒标志如HBsAg、抗-HBc抗体、抗HAV(IgM型)抗体、抗HCV抗体、抗HEV抗体等阴性。 7、偶然再次给药可诱发。 凡具备上述（1），加上（2）～（7）项条件中任2项，可考虑诊断为药物性肝损伤。
1项阴性 2 无 1
Ⅳ有意或无意再用药
在纳入分析的1022例急性药物性肝损伤报告病例中，82例因无法获得计算服药至发病时间而被认为无法评价，非常可能占16.8％，很可能占34.7％，可能占35.7％，绝大多数病例都处在可能和很可能的水平。
引起药物性肝损伤前五类的药物分别是抗结核药物、中药（包括各种中成药和中草药）、甲状腺机能亢进治疗用药、化疗药物和免疫调节剂。抗结核药物是最常见原因（229/1022，22.4％），其次是中药引起的肝损伤（190/1022，18.6%）。
Ⅲ肝外症状
出疹、发热、关节痛、白细胞减少、嗜酸细胞增多(>6%)
4项以上阴性 4
2 ～ 3项阳性 3
急性药物性肝损伤病因分析的关联性评价
非常可能 很可能 可能 不大可能 无关 无法评价 合计HC 144 274 288 36 4 55 801CS 19 58 71 8 0 26 182MIXED 9 23 6 0 0 1 39 172 355 365 44 4 82 1022
1例头孢克洛致急性胆汁淤积型药物性肝损伤儿童患者的药学监护
ｄ ｅ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｎ ｇ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ａ ｍｉ ｎ ａ ｓ ｅ ａ ｎ ｄ ａ ｂ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ ｊ ａ ｕ ｎ ｄ ｉ ｃ ｅ ｗｅ ｒ ｅ ｇ ｉ ｖ ｅ ｎ ｔ ｏ ｈｅ ｔ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ａ ｄ ｍｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ． Ｃ ｏ ｎ ｓ ｉ ｄ ｅ ｉ ｒ ｎ ｇ ｈａ ｔ ｔ ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｗａ ｓ ａ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ａ ｎ ｄ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｗａ ｓ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｅ ｘ ａ ｃ ｅ ｒ ｂ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅ ｓ ｆ ｏ ｃ ｕ ｓ ｅ ｄ ｏ ｎ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｄ ｕｇ ｒ ｓ ， ｅ ｓ ｔ ａ ｂ ｌ ｉ ｓ ｈ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ
肝损伤 ， 给 予保肝 、 退黄 、 降酶等对症 治疗 。针 对患者未成年 和肝 损伤急性加重等特点 ， 药学监护集 中于保肝 药物的合理选 用、 糖皮质激素个体化给 药方案 的制 定、 不 良反应的监测 以及药物不 良相互作用的干预 ，同时通过 用药教 育提 高患者用药依 从性 ， 减 少潜在的用药风险。治疗４ 周后 ， 患者肝 功能恢复正常出院。
Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅ ｏ ｎ ａ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｗｉ ｔ ｈ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｈ ｏ ｌ ｅ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｃ ｄ ｒ ｕ ｇ － ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｆ ｒ ｏ ｍ ｃ ｅ ｆ ａ ｃ ｌ ｏ ｒ
1例抗菌药物致急性肝损伤的药学监护
1例抗菌药物致急性肝损伤的药学监护杨蒙蒙;陈璋璋;任静;衡宇;张琰【摘要】目的：总结临床药师在1例药物性肝损伤药学监护实践。
方法采用文献复习并与临床实际相结合分析患者是否发生药物性肝损伤，以及肝损伤的分型。
结果临床药师在治疗初期制定患者肝功能监护计划，在治疗全程提供科学合理的保肝治疗方案并对患者进行用药教育。
结论临床药师在急性药物性肝损伤的药学监护中，应当充分发挥药学技能专长，尽早干预并能给予正确的保肝方案。
【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2015(000)007【总页数】3页(P972-974)【关键词】抗菌药物;肝损伤,急性;病例分析;临床药师【作者】杨蒙蒙;陈璋璋;任静;衡宇;张琰【作者单位】第四军医大学唐都医院药学部临床药学室，西安 710038;复旦大学附属中山医院药学部临床药学室，上海200032;第四军医大学唐都医院药学部临床药学室，西安 710038;第四军医大学唐都医院药学部临床药学室，西安 710038;第四军医大学唐都医院药学部临床药学室，西安 710038【正文语种】中文【中图分类】R984;R969.3药物性肝损伤(drug induced live injury，DILI)发生率1/10 000～1/1 000 000暴露患者年[1]，接受药物治疗患者住院期间约1%可发生DILI，实际发生数至少为报道的16倍[2]，其中急性DILI是DILI最常见的发病形式，占报道病例数的90%以上，少数患者可发生威胁生命的爆发性或重症肝功能衰竭[3]。
肝损伤也是抗菌药物的常见不良反应之一。
临床实践中，临床药师应当积极发挥尽早预防和治疗DILI的作用。
1 病例概况患者，男，46岁，主诉“发热1周，咳嗽、咯痰、胸痛3 d”，以“肺部空洞病变性质待查”收入院。
入院诊断:肺部空洞病变性质待查:肺脓肿?肺结核?;2型糖尿病;巨幼细胞性贫血。
出院诊断为:肺脓肿;2型糖尿病;巨幼细胞性贫血。
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【摘要】目的探讨临床药师对药物性肝损伤患者的监护路径。
方法临床药师参与1例脑挫伤患者致急性肝损伤的诊治过程，参与并有效干预患者药物治疗过程。
结果患者肝功能恢复正常，临床药师对药源性肝损伤诊断和药物治疗有了进一步的认识。
结论临床药师发挥自身优势，可减少同类药源性损害的发生。
【关键词】药学干预；依达拉奉；药物性肝损伤；监护路径
依达拉奉作为新型自由基清除剂，可通过抑制血管内皮细胞损伤及改善神经损伤而发挥神经保护作用，是目前临床研究证实唯一有效的自由基清除剂。
因其作用机制不是通过纤溶作用，故可用于治疗具有出血倾向的脑栓塞和脑血栓[1]。
药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[2]。
本文通过1例硬膜下血肿患者使用依达拉奉适应状况及药物不良反应关联性给予评价，探索循证建立标准化药学监护路径及方案，充分发挥临床药师指导合理用药的作用。
1临床资料
病历简介：患者女性，67岁，因外伤致头痛、头晕23h于2018年11月3日入院。
CT提示颅内挫伤出血，予以止血、营养神经输液治疗，患者头痛无好转，复查头颅CT示“挫伤伴血肿较前变化不大”，提示病情无进展变化。
查体
：BP：137/75mmHg；GCS：14分，辅助检查：头颅CT：双侧额叶脑挫伤伴血肿形成，周围水肿，右额颞部少许硬膜下血肿，右顶少许硬膜下血肿，左颞部少许硬膜下血肿，少许蛛网膜下腔出血，左侧顶骨骨折，枕骨骨折。
患者主诉无高血压、糖尿病、心脏病及肝肾病史。
11月3日，纤维蛋白原降解产物45.71mg/L↑，D-二聚体3.048mg/L↑，嗜酸性粒细胞0.01↓，总胆红素（TBiL）9.75μmol/L。
入院为了减轻脑水肿，予以依达拉奉及预防消化道出血药奥美拉唑。
11月8日，患者GCS14分，生命体征正常，诉头痛；复查头颅CT示额叶挫伤血肿较前无增加，水肿加重。
11月12日，患者意识障碍同前，瞳孔光反应正常，额叶挫伤、血肿。
双侧额叶血肿较前吸收，周围水肿较前片稍明显。
右颞顶部少量硬膜下血肿较前片已吸收，蛛网膜下腔少许较前明显吸收。
ALT304IU/L↑，AST150IU/L↑，TBiL21.57μmol/L。
予以停用可疑药物、保肝药物应用。
患者出现乏力、食欲减退、厌油、肝区肿胀及上腹部不适等消化道症状。
11月17日，患者意识清楚、回答切题，近两日输液门冬氨酸鸟氨酸时患者恶心呕吐、心慌，不能排除药物不良反应引起，予以停用后患者症状消失。
TBiL7.13μmol/L。
11月20日，患者生命体征平稳，复查生化转氨酶较前改善。
11月23日，患者颅内血肿、水肿减轻，硬膜下积液增多，脱水药物减量。
11月29日，药物减量，TBiL5.97μmol/L。
12月4日，复查头颅CT示：双侧额叶脑挫伤伴血肿形成，双侧额叶血肿较前明显吸收好转。
左侧额部及大脑镰旁少量硬膜下积液，较前变化不大。
好转出院。
入院诊断：双侧额叶脑挫伤，右额颞、右顶、左颞部急性硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧顶骨、枕骨骨折，枕顶部头皮挫伤。
出院诊断：双侧额叶脑挫伤，右额颞、右顶、左颞部急性硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧顶骨、枕骨骨折，枕顶部头皮挫伤。
2分析与干预
2.1药物性肝损伤的判定及评估。
患者双侧额叶脑挫伤，主诉无高血压、糖尿病、心脏病及肝肾史。
入院前肝功能示正常范围。
血清ALT、ALP、GCT和TBiL改变是判断肝功能损伤的主要实验室指标。
DILI的临床表现没有特异性，差异较大，可表现为肝脏生化指标升高但无明显症状，或伴随过敏现象，如发热、皮疹症状、外周血嗜酸性粒细胞升高。
临床表现及分型DILI可分为急性和慢性两大类，其中急性DILI是最常见的发病形式，占90%以上，多发生在用药后
5～90d[3]。
根据受损的靶细胞，将急性DILI分为3型：①肝细胞损伤型：临床表现类似病毒性肝炎，ALT＞2倍正常上限或R≥5，R＝ALT/ALP；②胆汁淤积型：主要表现为黄疸和瘙痒，ALP＞2倍正常上限或R≥2；③混合型：临床和病理兼有肝细胞损伤和淤胆的表现，ALT和ALP均＞2倍正常上限，且R介于2～5之间[4]。
国际上专家推荐用因果关系评估来诊断DILI，临床上进行DILI诊断时首选RUCAM评分表。
国际上通用的诺氏不良反应评估法，因DILI自身特点及特殊性不再适用[5]。
此模式也解决了临床评估不能明确量化的问题。
RUCAM对3种DILI模式的因果关系进行评估，这3种DILI模式的区分临床上通常根据血清ALT、ALP和R值进行断。
计算R值所需的ALT和ALP以初诊时的测定值为准；若已采用糖皮质激素、熊去氧胆酸及其他降酶保肝药物治疗，则R值的计算和意义不再准确。
本例患者评估前未使用上面药物。
RUCAM量表根据评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级。
极可能＞8分；很可能6～8分；可能3～5分，不太可能：l～2分；可排除≤O分[6]。
对该病例进行量化评估，根据其7条评判参数逐一打分[2]，该病例从初次服用可疑药物至出现肝功能异常，时间为10d（得2分）；停药后10d内AKP下降≥50%ULN（得2分）；年龄≥55岁（得1分）；有合并用药且时间具有提示性（扣1分）；完全排除各类肝炎、胆道梗阻、新近发生过低血压以及排除巨细胞等病毒感染（得2分）；肝损伤反应已在产品介绍中标明（得2分）；再用药反应（0分）。
总分为8分。
最后诊断结果为：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM8分（很可能），严重程度2级；临床药师判断很可能为依达拉奉引起的药物性肝损伤。
临床药师循证查找文献：急性药物性肝损伤患者中，以肝细胞型急性药物性肝损伤最多见，胆汁淤积型和混合型少见。
胆汁淤积型和混合型相比，肝细胞型的RUCAM评分为“极可能”和“很可能”两个级别的诊断例数较多[7]。
2.2药学监护。
2.2.1依达拉奉的药学干预。
药源性因素：临床药师药学查房时，患者否认既往病史和用药史，也否认自发病来在入院前曾服用药物，另外肝功能指标异常发生在入院第10天，初入院时肝功能各项指标均正常，因此主要考虑院内治疗药物对肝功能造成的影响。
循证文献报道及说明书，有超过1100种药物可能引起DILI。
如心血管用药，钙离子拮抗剂、蛇毒抗栓酶、依达拉奉
等[8-10]。
临床药师循证并提醒医生关注依达拉奉潜在的肝损伤，并明确告知依达拉奉适应证仅适用于脑梗死急性期患者使用。
本例用药为超说明书用药，应充分评估有效性与风险性的利害后使用。
医师采纳临床药师的意见停用该药。
临床药师经过参与该病例的诊治，提示应详细了解患者的用药情况及药物不良反应状况，关注特殊患者的肝功能，尤其对肝功能损害的患者，避免再次使用同类药物而导致药物性肝损。
2.2.2药物肝损伤的治疗。
DILI的基本治疗原则是
：①及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同一生化家族的药物；②应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；③根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗[2]。
患者出现肝损伤后，确认为依达拉奉引起，根据《药物性肝损伤诊治指南》推荐的治疗方法，立即停用该药物。
应用具有补充肝内SH基团，有利于药物的生物转化还原性谷胱甘肽，促进药物的代谢和肝功能的恢复[11-12]，注射用门冬氨酸鸟氨酸降低血氨，减轻脑水肿及恢复肝功能治疗。
处理措施合理，患者肝功能好转，TBiL指标由高时的21.57μmol/L降为正常值的5.97μmol/L，病情稳定。
3小结
近年随着医改推进及临床药学的深入，合理用药理念渗入到临床各科室的方方面面。
我国人口众多，临床不规范用药现象较为普遍，临床关注点及公众对DILI的认知警惕性不高。
笔者通过1例脑挫伤伴血肿住院期间出现急性肝损伤时，临床药师协助医生诊断为药物性肝损伤、判断并停用可疑药物、参与完善护肝治疗方案的过程，体现了临床药师在药物治疗团队中的作用。
并以此次常见问题做一总结，探索本方案标准的监护路径，以便于全院推广规范使用。
作者:孙伟 孙艺文 单位:丰县人民医院药剂科。