全国第六批师承相关表格
中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格
中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表姓 名 性 别 民 族 照片出 生 年 月 籍 贯出 生 地 点参加工作时间 现从事主要职业 学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄 毕 业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省辖市卫生（中医）行政部门初审意见审核人签章印章年月日省中医管理局审核意见审核人签章印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期。
第六批全国老中医药专家学术经验继承人申报汇总表
注：1、每位申报人需提供身份证复印件、学历证书复印件、职称聘任证书复印件，所有复印件需经单位审核并加盖单位公章。2、请单位主管部门按 第六批全国老中医药专家学术经验继承工作实施方案（国中医药办人教函[2017]125号）的要求严格审核申报人的条件，确保申报人均为符合条件者 。3、请确保电子版与纸质版内容一致。
附件2：
第六批全国老中医药专家学术经验继承人申报汇总表
Hale Waihona Puke 单位：(公章）申报人数: 人
单位主管部门联系人：
序号 姓名 单位 性别
出生年 月
民族
现有学 历
毕业院 校及专
业
职称
聘任 时间
行政 职务
从事 专业
从事本 专业工 作时间
所报 导师
拟申请 学位
联系手机： 是否全 是否参 国第一 加岐黄 、二、 工程 手机号 备注 三、四 2017年 、五批 中医优
第六批全国老中医药专家学术经验方案
第六批全国老中医药专家学术经验方案Prepared on 22 November 2020附件1第六批全国老中医药专家学术经验继承工作实施方案为贯彻落实《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》《中医药发展“十三五”规划》《中医药人才发展“十三五”规划》，进一步强化中医药师承教育，国家中医药管理局将组织开展第六批全国老中医药专家学术经验继承工作（以下简称第六批继承工作），在全国范围内遴选800名指导老师，培养1600名继承人。
为做好第六批全国老中医药专家学术经验继承工作，根据原人事部、国务院学位委员会、教育部、原卫生部、国家中医药管理局《全国老中医药专家学术经验继承工作管理规定（试行）》（国人部发〔2008〕32号）精神，特制定本实施方案。
一、培养目标通过为期3年的跟师学习、临床（实践）和理论学习，继承人较好地继承掌握老中医药专家学术思想、临床经验与技术专长，成长为中医药理论基础扎实、坚持中医原创思维、临床（实践）能力较强、具有良好医德医风的中医药骨干人才。
二、遴选条件（一）指导老师。
同时具备下列条件：1．受聘担任主任医师、主任药师等正高级职称的老中医药（含中医、中药、中西医结合、民族医药）专家；2．从事中医药专业技术工作累计满30年（时间截止到2017年5月31日，时间截止点下同）；3．有丰富独到的学术经验和技术专长，是本专业的学科(学术)带头人或专科专病的知名专家，医德高尚，在群众中享有盛誉，得到同行公认；4．身体健康，坚持临床（实践），能够保证每周不少于个工作日的带教时间，保证教学计划和带教任务的完成。
国医大师、全国名中医、中医药高等学校教学名师优先入选。
符合遴选条件的全国优秀中医临床人才、国家中医药管理局重点学科（专科）学术带头人、全国中医学术流派传承工作室代表性传承人在同等条件下优先考虑，并在本省（区、市）申报人员中各占一定比例。
极少数评聘为副高级职称、在全国具有较大社会影响力的老中医药专家（含民族医药专家），符合指导老师其他各项条件的，也可作为指导老师的遴选对象。
中医药师承申请表
中医药师承申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
教育背景：
学历：
毕业学校及专业：
毕业时间：
学位授予时间：
工作经历：
工作单位：
从事中医药相关工作的时间：
职务：
工作职责：
承担项目及成果：
承担项目名称：
项目完成时间：
项目成果简介：
专业技能：
专业技能证书：
志愿承担师承任务的理由：
自述：
请您简要介绍一下您在中医药领域的学习和工作经历，以及您为什么有兴趣成为中医药师承人的原因。
请尽量详细地描述您的个人背景和动机。
推荐信和附件：
请附上您的推荐信以及任何与您的申请相关的附件。
声明：
我承诺以上填写的信息是真实的，如有任何虚假信息或隐瞒情况，一经发现，我愿意承担相关法律责任。
申请人签名：日期：
注意：此申请表只为参考，请根据实际情况和要求进行修改和填写。
中医师承和确有专长考核考试相关表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医专长和师承人员申请表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表姓 名 性 别 民 族 照片出 生 年 月 籍 贯出 生 地 点参加工作时间 现从事主要职业 学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄 毕 业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省辖市卫生（中医）行政部门初审意见审核人签章印章年月日省中医管理局审核意见审核人签章印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
国家中医药管理局办公室关于印发第六批全国老中医药专家学术经验继承工作实施方案的通知
国家中医药管理局办公室关于印发第六批全国老中医药专家学术经验继承工作实施方案的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2017.06.22•【文号】国中医药办人教函〔2017〕125号•【施行日期】2017.06.22•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文国家中医药管理局办公室关于印发第六批全国老中医药专家学术经验继承工作实施方案的通知国中医药办人教函〔2017〕125号各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院，各中医专业学位授予单位：为做好第六批全国老中医药专家学术经验继承工作（以下简称第六批继承工作），继承老中医药专家学术经验，培养中医药骨干人才，我局组织制定了《第六批全国老中医药专家学术经验继承工作实施方案》（附件1，以下简称《实施方案》）。
现予以印发，并将有关事项通知如下：一、《实施方案》是开展第六批继承工作的指南和依据，省级中医药管理部门、有关单位、中医专业学位授予单位要认真组织学习并贯彻落实。
二、省级中医药管理部门和有关单位要严格按照《实施方案》规定的程序和要求，组织开展指导老师和继承人的推荐、审核工作，并根据《第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师和继承人名额分配表》（附件2）确定的名额数进行遴选，不可超额推荐。
推荐的指导老师和继承人不得参加中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）2017年中医优秀人才项目。
三、2017年7月31日前，省级中医药管理部门和有关单位将《第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师申报表》《第六批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人及专业学位申报表》和《第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师和继承人基本情况表》（附件3）各1份，报送我局人事教育司师承继教处,并同时将电子版发送电子邮箱***************.cn。
四、相关表格可从国家中医药管理局政府网站（/）下载。
师承内科(实践技能)概要表格
生脉散合人参养荣汤加减
心肾阴虚
心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
滋阴清火，养心和络
天王补心丹合炙甘草汤加减
心肾阳虚
心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色光白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟
病证
证型
主症表现
治法
代表方剂
感冒
风寒束表
恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。
辛温解表
荆防达表汤或荆防败毒散加减
风热犯表
热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。
益气解表
参苏饮加减
阴虚感冒
身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数
滋阴解表
加减葳蕤汤化裁
咳嗽
风寒袭肺
咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧
疏风散寒，宣肺止咳
三拗汤合止嗽散加减
风热犯肺
咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表
益气养阴
保真汤或参苓白术散加减
阴阳虚损
咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，、或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力
全国第六批师承相关表格
表1第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作平时考核表本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：本月独立临床实践天数：天科室主任签字：注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
表2第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作年度考核表继承人姓名:导师姓名: 师承专业: 检查时间：年月日注：1、Ⅰ和Ⅱ项为考核项目，加★为重点指标；达到规定要求为考核合格；未达到规定要求为考核不合格；2、Ⅲ—Ⅴ项为检查项目，如实填写检查结果。
考核人(签章)：省级中医药管理部门(签章)：表3第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作学习档案省(区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：继承时间段：目录注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。
表4第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作跟师学习笔记本省(区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：表5第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作经典学习笔记本省(区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：表6第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作每月心得起止时间：年月日至年月日表7第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作经典学习心得起止时间：年月日至年月日表8第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语（不少于100字）：签名：年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表1
第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作
平时考核表
本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：
本月独立临床实践天数：天科室主任签字：
注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；
２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
表2
第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作
年度考核表
继承人姓名:导师姓名: 师承专业: 检查时间：年月日注：1、Ⅰ和Ⅱ项为考核项目，加★为重点指标；达到规定要求为考核合格；未达到规定要求为考核不合格；
2、Ⅲ—Ⅴ项为检查项目，如实填写检查结果。
考核人(签章)：
省级中医药管理部门(签章)：
表3
第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作
学
习
档
案
省(区、市)：
管理单位：
指导老师姓名：
继承人姓名：
继承时间段：
目录
注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；
2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；
3、在研课题情况提供年度进展报告。
表4
第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作
跟
师
学
习
笔
记
本
省(区、市)：
管理单位：
指导老师姓名：
继承人姓名：
记录时间段：
表5
第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作
经
典
学
习
笔
记
本
省(区、市)：
管理单位：
指导老师姓名：
继承人姓名：
记录时间段：
表6
第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作
每月心得
起止时间：年月日至年月日
表7
第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作
经典学习心得
起止时间：年月日至年月日
表8
第六批全国老蒙医药中医药专家学术经验继承工作医案记录（跟师□独立□）
患者姓名：性别：出生日期：
就诊日期：初诊、复诊发病节气：
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史：
体格检查：
辅助检查：
中医诊断：
证候诊断：
西医诊断：
治法：
处方：
复诊：
心得体会：
签名：
年月日指导老师评语（不少于100字）：
签名：
年月日。