甲状腺危象

2012年11月乳腺外介入科小型业务学习

一、甲状腺危象

1.临床表现：

典型甲状腺危象临床表现为高热、大汗淋漓、心动过速、频繁的呕吐及腹泻、谵妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循环衰蝎以及电解质失衡而死亡。

(1)体温升高:本症均有体温急骤升高，高热常在39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲状腺危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。

(2)中枢神经系统:精神变态、焦虑很常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷人昏迷。

(3)循环系统:窦性或异源性心动过速，常达160次/分以上，与体温升高程度不成比例，可出现心律失常，也可以发生肺水肿或充血性心力衰竭。最终血压下降，陷入休克。一般来说，伴有甲亢性心脏病的患者，容易发生甲状腺危象，当发生危象以后，促使心脏功能进一步恶化。

(4)消化系统:食欲极差，恶心、呕吐频繁，腹痛，腹泻明显。恶心，呕吐及腹痛可发生在病的早期。病后体重锐减，肝脏可肿大，肝功能不正常，随病情的进展，肝细胞功能衰蝎，常出现黄疸。黄疸的出现则预示病情预后不良。

(5)电解质紊乱:由于进食差，吐、泻以及大量出汗，最终出现电解质紊乱，约半数病人有低钾血症，1/5的患者血钠减低。

临床上，有很少一部分病人的临床症状和体征很不典型，突出的特点是表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低热，明显乏力，心率慢，脉压小，及恶液质，甲状腺常仅轻度肿大，最后陷人昏迷，甚而死亡。这种类型临床上称为“淡漠型”甲状腺危象，这种情况非常少见。

2.诊断鉴别：

（1）多数患者原有甲亢病史，且未得到有效控制。

（2）发热多数患者有高热或超高热，皮肤湿润，大汗淋漓。

（3）心血管症状心动过速，一般在120~140次/分或更快，心律失常(室上性心动过速、房颤、房扑)，可发展为心衰、休克。

（4）神经、精神症状多数患者有烦躁、焦虑、幻觉、震颤，严重者可出现谵妄、惊厥、昏迷。少数老年人呈“淡漠”型，表现为淡漠、反应迟钝、嗜睡、键反射消失或减弱，可呈恶病质状态。

（5）胃肠道症状食欲减退、恶心、呕吐及腹泻，因伴大量出汗易导致严重失水，不少患者可有黄疸和肝功能异常。

（6）实验室检查：血清TT4增高，但并不异于一般甲亢患者。少数患者由于TBG浓度下降使TT3 、TT4下降，此时测FT3、FT4更有价值。

3.主要诱因：

(1)内科方面的诱因:是甲状腺危象常见的诱发原因。诱因可以是单一的，也可由几种原因合并引起。常见的诱因有：①感染:常见4/5的内

科方面的危象是由感染引起，主要是上呼吸道感染、咽炎、支气管肺炎，其次是胃肠和泌尿道感染，脓毒病。其它如皮肤感染等，均少见。

②应激:精神极度紧张、过度劳累、高温、饥饿、药物反应(如过敏、洋地黄中毒等)、心绞痛、心力衰竭、糖尿病酸中毒、低血搪、高钙血症、肺栓塞、脑血管意外，分娩及妊娠毒血症等，均可导致甲状腺突然释放大量甲状腺素进入血中，引起甲状腺危象。

③不适当停用碘剂药物:突然停用碘剂，原有的甲亢表现可迅速加重，因为碘化物可以抑制甲状腺激素结合蛋白的水解，使甲状腺素释放减少，此外，细胞内碘化物增加超过临界浓度时，可使甲状腺激素的合成受抑制。由于突然停用碘剂，甲状腺滤泡上皮细胞内碘浓度减低，抑制效应消失，甲状腺内原来贮存的碘又能合成激素，释入血中的激素使病情迅速增重，而不规则的使用或停用硫脲类抗甲状腺药也会引起甲状腺危象，但不多见。

(2)外科方面的诱因:甲亢病人在手术后12~36h内易发生危象，手术引起甲状腺危象的原因有: ①甲亢未被控制而行手术:甲亢病人术前未用抗甲状腺药准备，或准备不充分，或虽用抗甲状腺药，但已停用过久，手术时甲状腺功能仍处于亢进状态，或是用碘剂做术前准备时，用药时间较长，作用逸脱，甲状腺又能合成及释放甲状腺素。②术中释放甲状腺激素:手术本身的应激、手术挤压甲状腺，使大量甲状腺激素释入血中。另外，采用乙醚麻醉时也可使组织内的甲状腺激素进入末梢血中。

4.护理措施

(1)避免诱因：指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素，做好术前准备。

(2)病情监测：观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压的变化，若出现发热（体温>39℃）、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心率达140次/分以上、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象的发生，立即报告医师并协助处理。

(3)紧急处理配合：

绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧，迅速建立静脉通道

②及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、β-肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物，并观察用药反应。准备好抢救物品，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等。

③密切观察病情变化：定期测量生命体征，准确记录24小时出入量，观察神志的变化。

（4）对症处理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温，躁动不安者使用床栏保护，昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生。

二、乳房自我检查

为了早期发现乳腺癌和乳腺其它疾病，比较方便实用的办法是提倡乳房自我检查。不少专家认为实行乳房自我检查的妇女能发现早期乳腺癌，能提高乳腺癌的治愈率。

1、检查最适合的时间：作乳房自我检查最适宜的时间是在每次月经干净后5~7天，进入更年期和绝经期之妇女在每个月的第一日或自定某一日。每月自我检查乳房一次。40岁以上的妇女、乳房癌术后病人每年行钼靶X线摄片检查，以便早期发现乳房癌或乳房癌复发征象。

2、自查方法包括：①视诊：室温需适宜，取立位（或坐位）为主，脱去上衣，面对镜子，目测双侧乳房。正常者乳头、乳晕对称，乳头稍下偏向外侧，无异常回缩；乳房大小、位置、色泽、外形、轮廓、弧度均正常，两侧对称。双手叉腰、双臂慢慢上举过头，再慢慢放下，连续数次，观察双乳房各部位有无异常现象，如乳头抽缩、抬高，局部皮肤粗糙脱屑，皮肤潮红、桔皮样变、水肿、隆起或下陷，弧度和外形轮廓不规则，还应注意腋窝和锁骨上下是否对称或有隆起，有无副乳和异常包块，乳头有无分泌液体。

②触（扪）诊：取坐位或卧位，手指伸开，手掌平置于胸前，右手检查左侧乳房，左手检查右侧乳房。检查顺序是先检查乳房外上方，再检查乳房外下方，再检查内下方和内上方，在逐步向腋窝方向检查