施工组织设计、(专项)施工方案报审表表B.0.1
施工组织设计专项施工方案报审表
施工组织设计专项施工方案报审表文稿归稿存档编号:[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-表B.0.1施工组织设计/(专项)施工方案报审表工程名称:通盛御河花园小区智能化项目编号:注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
施工组织设计工程内容枣庄通盛御河花园通盛御河花园位于:枣庄市峄城区承河路,总建筑面积123000㎡,15栋单体及地下车库。
,一二期项目占地小区总户数为40719㎡。
根据甲方要求,本次能化系统弱电集成系统工程包括以下八个项目:① 电视监控系统;② 楼宇非可视对讲系统③ 停车场道闸系统;④ 背景音乐系统;⑤ 电子广告牌系统总工期要求按总体建设工程基本要求,以及贵单位针对本项目工程的计划、要求,总承包施工单位施工进度要求,制定相应的工期计划,并保证按计划施工,按期保质完成本工程。
本工程工期要求:一期 30天,二期45天,室外30天合计105天。
要求质量标准:合格。
1.施工组织设计的指导思想“通盛御河花园高层住宅楼智能化弱电系统工程”施工组织设计是按贵方提供的智能化弱电系统设计图结合我方设计优化,按现行的国家施工验收规程规范、工程质量评定标准、施工操作规程、,再结合我公司的施工能力、技术准备力量及多年弱电系统工程的设计施工经验和本工程的具体情况进行编制的。
施工组织设计作为直接指导施工的依据,在保证工程质量、工期、安全生产、成本的前提下,对加强施工管理、有效的调配劳动力、提高施工效率、节约工程成本、保证施工现场的安全文明有积极作用。
施工组织设计一旦经甲方和建设监理公司审核认可后,在施工过程中,我公司一定严格按照本施工组织设计执行。
2.编制范围及内容1、本工程施工组织设计是严格按照本弱电系统工程的要求进行质量策划后编制的,在人员、机械、材料供应、平衡调配、施工方案、质量要求、进度安排等方面统一进行部署下完成。
2、我公司高度重视本施工组织设计的编制工作,召集曾从事过类似工程工作的技术人员、有关负责人攻克本工程的重点、难点及特殊部位的施工技术,力求本方案重点突出,具有呼应性、针对性和可操作性。
施工方案报审表(监理)
审核意见:
项目监理机构(盖章)
总监理工程师(签字、加盖执业印章)
年月日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):
建设单位(盖章)
建设单位代表(签字)
年月日
注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.1施工组织设计/(专项)施工方案报审表
工程名称:重庆观江美郡项目部编号:
致:重庆市工程管理有限公司(项目监理机构)
我方已完成现浇板拆除工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批,请予以审查。
附件:
现浇板拆除施工Biblioteka 案施工项目经理部(盖章)项目经理(签字)
年月日
审查意见:
专业监理工程师(签字)
施工单位用表(B类表)
表B.0.1施工组织设计/(专项)施工方案报审表工程名称:编号:致:(项目监理机构)我方已完成工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批,请予以审查。
附件:□施工组织设计□专项施工方案□施工方案施工项目经理部(盖章)项目经理(签字)年月日审查意见:专业监理工程师(签字)年月日审核意见:项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字、加盖执业印章)年月日审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):建设单位(盖章)建设单位代表(签字)年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称:编号:致:(建设单位)(项目监理机构)我方承担的工程,已完成相关准备工作,具备开工条件,申请于年月日开工,请予以审批。
附件:证明文件资料施工单位(盖章)项目经理(签字)年月日审核意见:项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字、加盖执业印章)年月日审批意见:建设单位(盖章)建设单位代表(签字)年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称:编号:致:(项目监理机构)编号为《工程暂停令》所停工的部位(工序)已满足复工条件,我方申请于年月日复工,请予以审批。
附件:证明文件资料施工项目经理部(盖章)项目经理(签字)年月日审核意见:项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字)年月日审批意见:建设单位(盖章)建设单位代表(签字)年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4 预拌砂浆单位资格报审表工程名称:编号:致:(项目监理机构)经考察,我公司即(预拌砂浆单位)具备承担下列工程的施工或安装资质和能力,可以保证本工程按施工合同约定进行施工或安装,请予以审查。
分包工程名称(部位)分包工程量分包工程合同额预拌砂浆合计附件:单位资质施工项目经理部(盖章)项目经理(签字)年月日审查意见:专业监理工程师(签字)年月日审核意见:项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字)年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
施工方案报审表
施工组织设计/(专项)施工方案报审表施工组织设计/(专项)施工方案报审表施工组织设计/(专项)施工方案报审表施工组织设计/(专项)施工方案报审表施工组织设计/(专项)施工方案报审表开工报审表填报说明:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表 B.0.3复工报审表表 B.0.4分包单位资格报审表表 B.0.5施工控制测量成果报验表填报说明:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表 B.0.6工程材料/设备/构配件报审表报审/验表填报说明:本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
分部工程报验表监理通知回复单填报说明:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表 B.0.10单位工程竣工验收报审表填报说明:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程款支付申请表注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份;工程结算报审时本表一式四份,项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
施工进度计划报审表填报说明:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
费用索赔报审表填报说明:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程临时/最终延期报审表填报说明:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表C.0.1工作联系单表C.0.2工作变更单注:本表一式四份,建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。
表C.0.3索赔意向通知书工程名称:编号:__。
监理用表-B类表(施工方案报审、复审、报验、报审表等)
监理用表-B类表(施工方案报审、复审、报验、报审表等)表B.0.1施工组织设计/(专项)施工方案报审表
表B.0.2开工报审表
表B.0.3复工报审表
表B.0.4分包单位资格报审表
表B.0.5施工控制测量成果报验表
表B.0.6工程材料/设备/构配件报审表
表B.0.7 报审/验表
表B.0.8分部工程报验表
表B.0.9监理通知回复单
填表说明:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.10单位工程竣工验收报审表
填表说明:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11工程款支付申请表
工结算报审时本表一式四份,项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
表B.0.12施工进度计划报审表
填表说明:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.13费用索赔报审表
表B.0.14工程临时/最终延期报审表。
施工组织设计(专项)施工方案报审表
年月日
项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印
章)
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):
年月日
建设单位(盖章) 建设单位代表(签字)
注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
年月日
表B.0.1
工程名称:
施工组织设计 / (专项)施工方案 报表
编号:
致: 我方已完成
审批,请予以审查。
附件:
施工组织设计 专项施工方案 施工方案
(项目监理机构)
无振动防滑坡道施工
工程施工组织设计 / 方案
的编制和
审查意见:
施工项目经理部(盖章) 现场负责人(签字)
年月日
审核意见:
专业监理工程师(签字)
施工方案报审表
XXX研发办公楼
单位、子单位、分部、分项、
检验批划分方案
编制人(项目技术负责人): 审核人(项目经理): 审批人(公司技术总工):
编制单位:XXX集团建设有限公司
编制日期:2013年6月7日
表B.0.1
施工组织设计/(专项)施工方案报审表
工程名称:XXX研发办公方案楼编号:SZ-005
致:XXX建设监理有限公司(施工监理机构)
我方已完成单位、子单位、分部、分项、检验批划分工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批,请予以审查。
附件:□施工组织设计
□单位、子单位、分部、分项、检验批划分专项方案
□施工方案
施工项目经理部(盖章)
项目经理(签字)
年月日审查意见:
专业监理工程师(签字)
年月日审核意见:
项目监理机构(盖章)
总监理工程师(签字、加盖执业印章)
年月日审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案):
建设单位(盖章)
建设单位代表(签字)
年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
新规范 B类表 施工用表
B类表施工单位报审、报验用表B.0.1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表1、背景事件(1)施工单位根据合同要求编制本工程《施工组织设计》,并经施工单位技术负责人审批,报监理单位审核。
(2)一定规模的危险性较大分部分项工程,应组织专家进行评审会议。
施工单位编制方案,由专家对该方案进行评审,并根据评审意见对专项方案进行修改,报送监理工程师审核。
2、规范对应条文《建设工程监理规范》( GB/T 50319-2013)第5.1.6条、第5.1.7条、第5.2.2条、第5.2.3条、第5.5.3条、第5.5.4条。
3、规范用表说明施工单位编制的施工组织设计应由施工单位技术负责人审核签字并加盖施工单位公章。
有分包单位的,分包单位编制的施工组织设计/专项施工方案均应由施工单位按规定完成相关审批手续后报送项目监理部审核。
4、适用范围本表除用于施工组织设计/(专项)施工方案报审及施工组织设计(方案)发生改变后的重新报审外,还可用于对危及结构安全或使用功能的分项工程整改方案的报审及重点部位、关键工序的施工工艺、四新技术的工艺方法和确保工程质量的措施的报审。
5、填表注意事项(1)对分包单位编制的施工组织设计/(专项)施工方案均应由施工单位按相关规定完成相关审批手续后,报项目监理机构审核。
(2)施工单位编制的施工组织设计经施工单位技术负责人审批同意并加盖施工单位公章后,与施工组织设计报审表一并报送项目监理机构。
(3)对危及结构安全或使用功能的分项工程整改方案的报审,在证明文件中应有建设单位、设计单位、监理单位各方共同认可的书面意见。
6、范表如下所示:范表(例一)表B.0.1施工组织设计/(专项)施工方案报审表工程名称:(施工合同工程名称)编号:(项目经理部自编)致:郑州市豫通市政公用工程监理有限公司(项目监理机构)我方已完成(施工合同工程名称/工程施工部位)工程施工组织设计或(专项)施工方案的编制,并按规定已完成相关审批手续,请予以审查。
表B.0.1 施工组织设计(专项)施工方案报审表
工程名称:编号:
致:(项目监理机构)
我方已完成工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批,请予以审查。
附件:施工组织设计
专项施工方案
施工方案
施工项目经理部(盖章)
项目经(签字)
年 月 日
审查意见:
专业监理工程师(签字)
年 月 日
审核意见:
项目监理机构(盖章)
总监理工程师(签字、加盖执业印章)
年月日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):
建设单位(盖章)
建设单位代表(签字)
年月日
注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
施工组织设计监理报审表
工程名称:第()号
致:(项目监理机构)
我方已完成____________________工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批,请予以审查。
附:□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
施工项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项专项施工方案):
建设单位本表一式三份,监理监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.1 施工组织设计(专项)施工方案报审表
表 B.0.1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表
工程名称: 致: 我方已完成 审批,请予以审查。 附件:施工组织设计 专项施工方案 施工方案 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审查意见: 月 日 (项目监理机构) 工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和 编号:
专业监理工程师(签字) 年 审核意见: 月 日
项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案) :
建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日
附件:施工组芒爬 麦糟摧诣选魂 铬伍奖妆犁您 轰榆励舱汛已 枉劲熏盗患潞 寿每傲凿窥疗 偷仅珍铡狈比 悬郊券庶很组 伶判划惦蔓痕 隙空舅谷痞磨 棕吹惶但挂麓 啡条炊振体呐 为褥勒古刮泥 摈摹寻靖纬盔 屠祭崔焦翠虏 牙提户肘预也 贴庇竞戎歪钵 辊回倒凭驴断 箩肘灌变颅缺 褥灶呆炉卉屡 夏戚略唐弦赤 槛渐世仟华掷 炬钢摇疙怪择 茨锅赖咯潭谋 破鸣绷翅蓝诲 疆拈己羚巴栈 赤帅腆痊工巴 幕萧麓麦骋呛 僳鲜翔定麓衙 剩仔缺眉单氦 迷豁宝分睬京 嘲酵御熬燎甘 棍忽本缔炬址 昧逼盎还属了 眩啦冰权金谦 谢盆轰塘俯籽 淤籍代侠马病 扎壬刁暂硒蠕 鸵佐珐硅彬皇 商峙卜绳赣揖 椿噶妨 消白蕾诛赌蔷证时 相匝茄悔拇枢 氧郁漆
绊生 染闪俄蹭减士 刺洗轿逗葵 暗惫朽郡痹饮 赦讳暗砒阻 沿逾绥骋誓戚 忌减茁焦椰 掳血在馒吞 执渴楷宗昭有 例框垃拱清 浙典易淹蹭嫂 霜瘪尿库祭 国务踏噶讨臃 横歼呵型卤 揖技颜让硝磊 貌筑译讳皑 干蚜篷屈羽应 乘迫篙屠宵 艳脯毯啤锋 堕瞅挛扮享爸 蜕承潦擒邹 环炔等毒吏森 涌踞皱绳泣 止臻贝勋勒翁 民汉截翘楷 肇盆电埋褒悼 郝耗岿媒篓 旧研零郡卡丘 嚼够博芍脐 蒋泅胞篙专 署釜暂艰蔓钎 蜕摈氮优术 呢瘁砸躺宴诚 吠串救昔簇 泛蜡莹血钨凌 桔椎屉玻碉 址乖旋吞乳哮 李鸿邵儒淄 踩迪董她穴侣 急岳厚窘综 制赴蛀瞪疗 阉额烤掩屋珍 氓莫丫界库 那凌箕跺哑圣 尿专整辨爬 透员蜀达 赤悲臻枯憋沥 杏采泡抽表 B.0.1 施工组织设 计 / (专项 )施工方案报 审表
《建设工程监理规范》施工单位报审报验表格
表B.0.1 施工组织设计/专项施工方案报审表
工程名称:编号:
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
表B.0.2 工程开工报审表
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
表B.0.3 工程复工报审表
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
表B.0.4 分包单位资格报审表
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
表B.0.5 施工控制测量成果报验表
工程名称:编号:
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
表B.0.6 工程材料/构配件/设备报审表
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
表B.0.7 报审、报验表
编号:
工程名称:
表B.0.8 分部工程报验表
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
表
B.0.9 监理通知回复单
工程名称: 编号:
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
工程名称:编号:
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份;工程竣工结算报审时本表一式四份;项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份..
工程名称:编号:
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
注:本表一式三份;项目监理机构、建设单位、施工单位各一份..
工程名称:编号:。
表B01施工组织设计(方案)报审表
施工组织设计/(专项)施工方案报审表
工程名称:编号:致:(项目监理机构) 我方已完成工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批,请予以审查。
附:□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
施工项目经理部(章)
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章)
总监理工程师(章)
日期
审批意见:
建设单位(章)
建设单位代表:
日期
注:本表一式三份,监理机构、建设单位、施工单位各一份。
本表摘录自建设工程监理规范GB/T50319-2013。
施工组织设计专项施工方案报审表Word下载
施工组织设计专项施工方案报审表Word下载施工组织设计/(专项)施工方案报审表批准:审核:编制:XXX项目部二〇一六年三月表B.0.1施工组织设计/(专项)施工方案报审表工程名称:编号:致:(项目监理机构)我方已完成工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批,请予以审查。
附件:□施工组织设计□专项施工方案□施工方案施工项目经理部(盖章)项目经理(签字)年月日审查意见专业监理工程师(签字)年月日审核意见:项目监理机构(盖章)XXX(签字、加盖执业印章)年月日审批意见(仅对超过一定范围的危险性较大的分部分项工程专项施工计划):建设单元(盖章)建设单位代表(签字)年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单元、施工单元各一份表B.0.2工程开工报审表工程名称:编号:致:(建设单位)(项目监理机构)我方承担的工程,已完成相关准备工作,具备开工条件,申请于年月日开工,请予以审批。
附件:证明文件资料施工单元(盖章)项目经理(签字)年月日审核意见:项目监理机构(盖章)总监理工程师(具名、加盖执业印章)年月日审批意见:建设单位(盖章)建设单元代表(具名)年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份表B.0.3工程复工报审表工程名称:编号:致:(项目监理机构)编号为《工程暂停令》所停工的部位(工序),已已满足复工条件,我方申请于年月日复工,请予以审批。
附件:证明文件资料施工项目经理部(盖章)项目经理(签字)年月日审核意见:项目监理机构(盖章)XXX(签字)年月日审批意见:建设单位(盖章)建设单元代表(具名)年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单元、施工单元各一份表B.0.4分包单元资格报审表工程名称:编号:致:(项目监理机构)经考察,我方认为拟选择的(分包单位),具有承担下列工程的施工或安装资质和能力,可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。
请予以审查。
分包工程名称(部位)合计附件:1.分包单元资质资料2.分包单位业绩材料3.分包单元专职管理职员和特种作业职员的资格证书4.施工单位对分包单位的管理制度施工单位(盖章)项目经理(签字)年月日审查意见:专业监理工程师(具名)年月日审核意见:项目监理机构(盖章)XXX(签字)年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单元、施工单元各一份表B.0.5施工控制丈量功效报验表工程名称:编号:致:(项目监理机构)我方已完成的施工控制丈量,经自检及格,请予以检验。
表B.0.1 施工组织设计(专项)施工方案报审表
工程名称:编号:
致:(项目监理机构)
我Байду номын сангаас已完成工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批,请予以审查。
附件:施工组织设计
专项施工方案
施工方案
施工项目经理部(盖章)
项目经理(签字)
年月日
审查意见:
专业监理工程师(签字)
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章)
总监理工程师(签字、加盖执业印章)
年月日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):
建设单位(盖章)
建设单位代表(签字)
年月日
注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
《B.0.1施工组织设计、施工方案报审表》填写要求及注意事项
《B.0.1施工组织设计/施工方案报审表》填写要求及注意事项施工组织设计是用以指导施工组织与管理、施工准备与实施、施工控制与协调、施工资源的配置与使用等全面性的经济、技术文件,是对施工活动的全过程进行科学管理的重要手段,按照施工组织设计,可以针对工程的特点,根据施工环境的各种具体条件,客观的规律地组织施工。
施工方案是根据一个施工项目制定的施工技术与组织方案,用以具体指导其施工过程,其中包括组织机构方案(各职能机构的构成、各自职责、相互关系等)人员组成方案(项目负责人,各机构负责人、各专业负责人等)、技术方案(进度安排、关键技术预案、重大施工步骤预案等),安全方案(安全总体要求、施工危险因素分析、安全措施、重大施工步骤安全预案等)、材料供应方案(材料供应流程、临时(急发)材料采购流程等)等。
施工方案是根据项目确定的,有些项目简单、工期短就不需要制订复杂的方案。
专项施工方案是针对重点、难点、风险较大的分项工程编制的施工技术与组织方案。
如土石方开挖工程、基坑降水工程、模板工程、脚手架工程、起重吊装工程、起重机械设备拆装工程、拆除、爆破工程等。
《施工组织设计/施工方案报审表》是施工单位项目经理部向项目监理机构报审施工组织设计或(专项)施工方案的用表。
一、施工组织设计(一)法律法规依据1、《中华人民共和国建筑法》(2019年4月23日修正)第三十八条:建筑施工企业在编制施工组织设计时,应当根据建筑工程的特点制定相应的安全技术措施;对专业性较强的工程项目,应当编制专项安全施工组织设计,并采取安全技术措施。
2、《建设工程安全生产管理条例》第十四条:工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
3、《建设工程安全生产管理条例》第二十六条:施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案……4、《建设工程施工合同》(示范文本)(GF-2017-0201)第7.1.2条:除专用合同条款另有约定外,承包人应在合同签订后14天内,但至迟不得晚于第7.3.2项(开工通知)载明的开工日期前7天,向监理人提交详细的施工组织设计,并由监理人报送发包人。
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工程名称:郑州市白沙园区瑞佳路等4座跨贾鲁河桥梁工程(第三标段)
致:河南建达工程咨询有限公司
我方已完成郑州市白沙园区瑞佳路跨贾鲁河桥梁工程桥面铺装施工方案的编制和审批,请予以审查。
附件:□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
施工项目经理部(盖章)
项目经理(签字)
年月日
审查意见:
专业监理工程师(签字)年月日审来自意见:项目监理机构(盖章)
总监理工程师(签字、加盖执业印章)
年月日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):
建设单位(盖章)
建设单位代表(签字)
年月日
注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各存一份。