四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准
中医医院住院病例质量评定标准
输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录。
5
项目
缺陷内容
扣分
标准
扣分
扣分理由
病
程
记
录
已输血病例中缺输血前8项检查报告单或化验结果。
5
缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）。
5
抢救记录书写不规范。
3
缺交(接)班记录、转科记录、阶断小结等或记录不完整。
5
其他
记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致；
2/项
医嘱开具和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况记录不规范。
2/项
其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）。
2/项
病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者。
1/项
中医望、闻、切记录不完整、不规范。
1/项
项目
缺陷内容
扣分
标准
扣分
扣分理由
入
院
记
录
体
格
检
查
遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。
5
阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征。
3
缺专科情况记录、专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）。
2
初
步
诊
断
诊断不确切,依据不充分。
重度缺陷
未按照规定书写各级医师查房记录。
3/次
缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录。
3
病情变化时无分析、判断、处理、及结果的记录。
中医医院住院病历书写质量评估标准.
第二十三条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）（拒签应注明）
特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：
对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录，病例讨论记录中要有医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容。入院三天内未明确诊断的病例要及时进行疑难病例讨论并记录。
第二十一条输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录输血病历病程记录中必须有输血记录、输血后疗效评价等输血的相关记录。第二十二条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。
中医医院住院病历书写质量评估标准
中医医院住院病历书写质量评估标准＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准缺陷内容1.医疗信息未填写(指空白首页)2.血型书写错误病案首页 3.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项(包括附页) 4.医院感染未填写10分 5.药物过敏未填写或填写错误6.非标准化书写，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠7.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录8.入院记录未在24小时内完成扣分标准扣分得分单项否决单项否决3221/项单项否决39.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分，主要症状（或体征）的持续时间不准确扣2分，主诉不能导致第一诊断扣5分10.现病史5分现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。
重大缺陷3分，一般缺陷1分入院记录20分主诉与现病史不符11.无既往史/输血史/过敏史/个人史/婚育史/月经史（女性）/家族史12.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无中医望、闻、切诊描述，或描述不准确。
13.无专科检查14.专科查体记录有缺陷15.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷（主次不分明、疾病名称不规范、臆造疾病名称等），或中医病名、证候诊断不准确16.非标准化书写，包括入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠17.首次病程未在病人入院后8小时内完成18.首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致21/项1/项322/项1/项单项否决单项否决病程记录19.病人入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、单项否决诊疗意见的西医和中医理法方药等内容、或无查房医师审核签名50分20.疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录、或无由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录、或疑难（危重）病例讨论记录中无医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容，或入院三天内未明确诊断的病例未及时进行疑难病例讨论并记录者21.输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录22.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决单项否决单项否决中医医院住院病历书写质量评估标准23.无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）拒签应注明）24.二级以上手术无术前讨论记录25.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认26.手术病人无手术知情同意书或手术知情同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）27.手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）28.输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同意书无病人/家属、医师签字（拒签应注明）29.无麻醉记录30.无手术记录或未在术后24小时内完成31.自动出院或放弃治疗无病人/家属签字（拒签应注明）32.死亡病人无死亡抢救记录33.死亡病人无死亡病例讨论记录34.死亡病人无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录（拒签应注明）35.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中缺陷内容36.对病情稳定的病人未按规定时间记录病程37.对危重症者不按规定时间记录病程38.无上级医师常规查房记录39.病情变化时无中、西医分析、判断、处理及结果单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决扣分标准3433扣分得分病程记录50分40.病程记录中中医理法方药不一致或未辨证使用中成药（含注射剂）并记录，或病程记录中有使用中药饮片的记录，但无相应医嘱41.检查结果异常时无分析、判断、处理的记录42.未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明43.重要治疗未做记录或记录有缺陷44.抢救记录未在抢救后6小时内完成45.操作无记录46.无术前小结记录47.无手术前术者查看病人的病程记录48.无手术前/后麻醉师查看病人的记录（术前/术后访视记录）49.手术记录内容有明显缺陷50.无术后首次病程记录51.术后三天内无上级医师或术者查房记录52.术后三天内无连续病程记录53.无阶段小结54.变更管床医师未在交接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录55.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录56.无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写57.治疗或检查不当（包括滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于病人出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等以及检查目的不明确、未根据病人病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复3/处22245555353333323查而延误病情等等）58.缺出院前当天病程记录和出院前当天上级医师同意出院的病程记录2出院记录10分中医医院住院病历书写质量评估标准59.非标准化书写(除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写，如中医方药的记录格式等)60.缺出院（死亡）记录、或未按时完成出院（死亡）记录61.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符62.出院记录中无主要诊疗经过的内容63.无治疗效果及病情转归内容64.无出院医嘱65.死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单、病程记录、护理记录等时间不符66.死亡记录中死亡原因记录不明确67.各种医疗证明（病危通知书、死亡证明等）未装订在病历中68.非标准化书写(指出院记录、死亡记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项漏项及填写有缺欠)69.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告70.输血缺血型鉴定或合血结果报告1/项单项否决单项否决422222/项1/项单项否决单项否决71.有医嘱但缺辅助检查报告单（病人拒查项要病人签字后粘贴在病历中）2/项72.输血病历中缺输血前相关检查结果，如丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等3辅助检查73.医嘱（护理级别）与病情不符2及医嘱74.检查报告单与医嘱或病程不吻合者，或病程中已记录某项辅助检查结果，5分2缺相应检查报告单或医嘱书写基本要求5分75.肿瘤手术离体组织缺病理报告单或病程记录中对病理报告结果无记录76.非标准化书写(指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠)77.病历中摹仿或替他人签名78.缺少护理记录或整页病历记录，包括该病人应有的病员住院（门诊、急诊）诊治委托书、授权委托书、住院病人护理安全告知书、劝阻住院病人外出告知书、医患双方不收和不送“红包”协议书、各类知情同意书、手术安全核查表等手术相关表格及其它医疗文书，造成病案不完整79.涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名（前述涉及签字的其它项按相应标准扣分及累积评分）80.病历不整洁（严重污迹、页面破损）、或字迹潦草、不易辨认81.非标准化书写（指病历书写中出现的以上未涉及到的其它问题、欠缺和不规范用语）合计21/项单项否决单项否决单项否决21/项说明:一、医疗记录设百分制进行评价。
四川省住院病历质量评审标准
4、其他诊断填写完整正确率： 定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同
期出院病案总数的比例。 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体
现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相 关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他 诊断填写完整正确率能够更客观地医疗机构及 其医师的临床能力及诊治水平。
扣分标准15（44）条，重点扣分3 （20 ）条，
其中：丙级单否1（3）条，乙级单否0（3）条，扣
分值5分以上2（ 14）条。
首页空白
丙级单否1条：首页空白
2012版 出院诊断错误 手术操作名称错填
出院诊断错误
扣分5分 手术操作名称错填
病案首页管理相关要求
国家卫生计生委于2016年6月31日下发 了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 和住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016版）》的通知，旨在加强住院病案首 页质量管理与控制，提高住院病案首页填写 质量。 付：1、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
2012版第六项为“上级医师查房记录”，2016版 将
“上级医师查房”记录考核内容并入病程记录中，单 列
了“知情同意书”。
一、2016版与2012版评分标准 变化说明
（四）项目扣分条目分配：
2
48条
四川省住院病历质量评分标准(2016)
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。
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有关四川省住院病历质量评分标准的说明
有关四川省住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2010年卫生部颁发的《护理病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的护理病历质量，特制定护理病历质量评分标准。
（二）护理病历评分权重值为120分；根据护理工作的特点将护理病历分为四个部分；体温单30分、医嘱单20分、临床护理记录单50分、手术清点记录单20分。
护理病历病房部分100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥80分为乙级病历；≤80分为丙级病历。
手术清点记录单20分，根据所得权重分值划分病历等级：≧15分为甲级；﹤14分≥12分为乙级病历；﹤12分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对护理病历书写提出明确要求的内容作为评分项目，评分项目是护理病历书写中最基本和重点的要求，各级护士必须做到。
（四）无资质护士书写的护理记录为丙级病历。
中医住院病历评分标准
理、法、方、药有缺陷
乙级
术前讨论记录有缺陷
1-3
主病主症辩证有明显缺陷
乙级
术前缺术者及麻醉师查房记录
2
检查结果异常缺分析、处理
2/项
麻醉记录有缺陷或空缺
1-5
特殊检查治疗未记录
3/项
缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求
乙级
医嘱更改未记录理由
2/项
手术记录有缺陷
2/项
有抢救医嘱无抢救记录
乙级
术后病程记录有缺陷或空项
初步诊断有缺陷或空缺待查病例未列出可能性较大的诊断.
1-2/项
个人史有缺陷或空缺
1-2/项
缺医师签名或签名不规范
2
婚育史有缺陷或空缺
1-2/项
病程记录
45分
首次病程记录未按时完成
乙级
抢救记录有缺陷
3/项
首次病程记录缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划
乙级
交接班记录有缺陷或空缺
扣1-3
首程中病例特点书写不规范不完善
乙级
医嘱单缺签名或有非医嘱内容
1/处
计算机打印病历缺医师手写签名
1
知情同意书
10分
有创检查治疗、手术缺同意书
乙级
放弃抢救缺患者委托人签名的同意书
2
有创检查治疗、手术缺同意书有缺陷
2/项
同意书的内容有缺陷
1/处
自费项目缺患者委托人签名的同意书
2
总分
输血治疗缺患者委托人签名的同意书
2
等级评定
自检 日
说明：90分以上为甲级,75-89为乙级,74分以下为丙级
中医住院病历质量评价标准
科别： 床号： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
四川省住院病历评分标准解析 PPT
/次）
单项扣5分的项目
医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以 上医师签名
抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束 后，医师未即刻据实补记医嘱
诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄 的辅助检查结果与原报告单内容不一致
共35项
单项扣（＞＜）5分的项目
疗文书
乙级病历项目
非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知 情同意书
无特殊检查、特殊治疗同意书 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同
意书 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查
报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
新生儿性别错误
无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名
单否丙级项目
无麻醉同意书或无签名
无麻醉记录单
无手术记录或24小时内未按规定书写手术 记录
无手术安全核查记录或手术风险评估表 （越级开展手术）
出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记 录
单否丙级项目
患者入院不足24小时出院的无24小时入出 院记录
重要遗漏
单项扣5分的项目
首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 病程记录无经治医师签名（5分/次） 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内
（至少3天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 病程记录重要病情变化、体征变化记录未 记录或记录不全（5分/次）
单项扣5分的项目
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说 明（5分/次）
确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 记录
死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未 进行讨论
四川省住院病历评分标准
四川省住院病历评分标准
在四川省，住院病历评分是非常重要的工作，它直接关系到患者的治疗质量和
医疗服务水平。
因此，四川省住院病历评分标准是非常严格和规范的。
下面将详细介绍四川省住院病历评分标准的相关内容。
首先，四川省住院病历评分标准包括病历书写规范、病历内容完整性、病历资
料真实性等方面。
在病历书写规范方面，要求医务人员书写病历必须工整、清晰，不能有涂改、错别字等情况。
同时，病历的内容必须完整，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，不能遗漏重要信息。
此外，病历资料必须真实可靠，不能有虚假记录和随意填写的情况。
其次，四川省住院病历评分标准还包括病历质量评分标准和评分流程。
在病历
质量评分标准方面，主要包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评分标准。
评分流程包括评分的时间、评分的人员、评分的程序等方面。
评分的时间一般是在患者出院后的一定时间内进行，评分的人员一般由医院内部专门组织的评分小组进行，评分的程序一般包括初评、复评等环节。
最后，四川省住院病历评分标准还包括评分结果的处理和使用。
评分结果一般
由评分小组进行统计和分析，形成评分报告，对病历质量进行排名和分级。
评分结果的使用主要是为了指导医务人员改进病历书写质量，提高医疗服务水平，保障患者的权益和安全。
总之，四川省住院病历评分标准是非常严格和规范的，它对医务人员的病历书
写质量提出了很高的要求，对医疗服务水平和患者的权益保障起到了重要的作用。
希望医务人员能够严格按照标准要求，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
四川省住院病历评分标准解析课件
n 新生儿性别错误
n 无手术同意书或无医师和病人(被委托人) 签名
.
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单否丙级项目
n 无麻醉同意书或无签名 n 无麻醉记录单 n 无手术记录或24小时内未按规定书写手术记
录 n 无手术安全核查记录或手术风险评估表(越
级开展手术) n 出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录
. 14
单否丙级项目
n 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院 记录
n 急会诊记录未按规定书写(会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结 束后即刻完成会诊记录)
. 29
单项扣3分的项目
n 手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性 别、科别、病房、床位号、住院病历号或病 案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、 手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中标本处理、出血量、输血量、 入出量应与麻醉记录相一致，术中出现的情 况及处理] (3分/项)
乙级病历项目
n 输血病人未做输血前相关九项检查
n 无新生儿出生记录(出生情况、脚印等)
n 病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具 体规定)无术前讨论
n 无按规定手术应经过审批或授权的记录
n 手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成 或科主任未审批
.
8
乙级病历项目
n 急诊手术无主治以上医师(注明姓名及职称)的 指示记录
(2分/项)
. 39
单项扣2分的项目
n 交(接)班记录未按规定书写
n 输血治疗知情同意书描述不清(患者姓名、 性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指 征、拟输血成份、输血量、输血前有关检查 结果、输血风险及可能产生的不良后果、患 者签署意见并签名、医师签名并填写日期) (2分/项)
四川省住院病历质量评分标准(2016)
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。
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四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准(单项否决)
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）单项否决项病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。
90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
四川病危通知书
四川病危通知书篇一：四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。
90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历(:四川病危通知书)不应有空白首页出现。
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准缺点内容扣分标准病1. 医疗信息未填写（指缺首页）单项反对2. 传得病及其余规定需报卡的疾病漏报 3案3. 血型书写错误单项反对首4. 主要诊疗选择错误或出院中医病名、证候诊疗错误或严重漏项 3页5. 无科主任、主（副）任（或病房主管医师）署名 3 106. 医院传染未填 2分7. 药物不良反响未填写 28. 非标准化书写（指上述未涉及的缺项等状况）1/ 项9. 无住院记录或无执业资格的实习医师取代执业医师书写住院记单项反对录、或虽为执业医师书写而无本院医师署名视为缺住院记录10. 住院记录未在24小时内完成 311. 主诉规范正确、要点突出、简短简要不规范扣 1 分，不简短扣1 分，不可以反反响疾病特色性表现映疾病特色性表现扣 2 分入现病史描述出缺点，参照取医十问内容，侧重①起病重要缺点 3 院12. 现病状况与生病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤分，一般缺点记史5 分陪伴症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。
1 分录主诉与现病史不符 220 13. 无既往史/家族史/个人史/输血史1/ 项分14. 体格检查记录出缺点，遗漏标记性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。
315. 无专科检查 316. 专科查体记录出缺点 217. 无初步诊疗或初步诊疗书写出缺点或缺中医病名、证候诊疗 218. 非标准化书写1/ 项19. 初次病程记录中无诊疗依照、鉴别诊疗和诊疗计划或中医辨病3 辨证依照之一者20. 初次病程记录未在患者住院后 8 小时内完成单项反对病21. 患者住院 48 小时内无主治医师初次查房记录 322. 改正管床医师未在接班后 24 小时内完成交接班记录或无交接程 3 班记录记23. 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 3录24. 对危重症者不按规定书写病程记录 45025 无科主任或主（副主）任医师查房记无查房单项反对。
四川省住院病历质量评分标准
有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另行制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
四川省病历书写规范版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准有关四川省住院病历质量评分标准的说明（一）根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
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四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准, 试行, 病历号: 科室: 病人姓名:床位号: 病历得分: 等级: 评阅者:住院病历书写评估标准缺陷内容扣分标准1.医疗信息未填写,指缺首页, 单项否决病2. 传染病及其他规定需报卡的疾病漏报3 案3. 血型书写错误单项否决首4. 主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项3 页5. 无科主任、主, 副, 任,或病房主管医师, 签字3 106. 医院感染未填2 分7. 药物不良反应未填写28. 非标准化书写, 指上述未涉及的缺项等情况, 1/ 项9. 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记单项否决录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录10. 入院记录未在24 小时内完成311. 主诉规范正确、重点突出、简明扼要不规范扣1分〜不简明扣1分〜不能反反映疾病特征性表现映疾病特征性表现扣2 分现病史描述有缺陷〜参考中医十问内容〜着重?起病重大缺陷3 入情况与患病时间?主要症状?病因诱因?病情演变?分〜一般缺陷12.现病院伴随症状?治疗经过等六个方面进行判断。
1 分史5 分记录主诉与现病史不符2 20 13. 无既往史/家族史/个人史/输血史1/ 项分14. 体格检查记录有缺陷〜遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴3 性体征, 或缺中医舌苔、脉象描述。
15. 无专科检查316. 专科查体记录有缺陷217. 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断218. 非标准化书写1/ 项19. 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病3 辨证依据之一者20. 首次病程记录未在患者入院后8 小时内完成单项否决21. 患者入院48 小时内无主治医师首次查房记录322. 变更管床医师未在接班后24 小时内完成交接班记录或无交接3 班记录病23. 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录3 程24. 对危重症者不按规定书写病程记录4 记25 无科主任或主, 副主, 任医师查房记无查房单项否决。
缺签名4 分录录或无查房医师审核签名5026. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决分27. 无特殊检查、治疗同意书, 含自费应用的贵重药品、医用材料单项否决设备、假体,28. 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字,拒签应注明, 单项否决29. 中等以上的手术无术前讨论记录或无讨论单项否决〜缺主持人签名扣4分缺主持人签名for the national strategy of developing the West, Yibin city as "Yangtze towns" and Southern towns, have become areas of Sichuan, Yunnan and Guizhou provinces central city location advantages, will take Chengdu, Chengdu, Chongqing, Chongqing's30. 新开展的手术及大型手术无科主任单项否决或授权的上级医师签名确认31. 手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/ 家属、医师签字单项否决拒签应注明,32. 无麻醉记录单项否决33. 无手术同意书或手术同意书中无患者/ 家属、医师签字, 拒签应单项否决注明,34. 无手术记录单项否决35. 手术记录无手术者签名或未在术后无亲自签名或未及时完成扣4 分24 小时内完成36. 无死亡抢救记录单项否决37. 抢救记录未在抢救后6 小时内完成扣4 分38. 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字,拒签应注明, 单项否决39. 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字,拒签应注明, 540. 无术前小结记录541 无手术前查看病人的病程记录542. 无麻醉医师查看病人的病程记录543. 手术记录内容有明显缺陷3 病44. 治疗检查不当3 程45. 无术后首次病程记录5 记46. 无阶段小结3 录47. 无会诊记录单2 50 48. 病情变化时无分析、判断、处理及结果3 分49. 异常检查无分析、判断、处理的记录250. 未对治疗中改变的药物〜治疗方式进行说明251. 重要治疗未做记录或记录有缺陷252. 无上级医师常规查房记录353. 无术后麻醉医师查看病人记录354. 术后三天内无上级医师或术者查房记录355. 术后三天内无连续病程记录356. 缺出院前一天记录257. 缺出院前上级医师同意出院的记录258. 非标准化书写1/ 项59. 缺出院, 死亡,记录单项否决60. 出院记录无中医病名证候诊断扣3分61. 未按时完成出院, 死亡, 记录单项否决62. 出院记录无主要诊疗过程内容2 出63. 无治疗效果及病情转归内容2 院64.无出院医嘱2 记65. 死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记4 录录等不符10 66.死亡记录中死亡原因记录不明确2 分67. 各种医疗证明,出院证明、病危通知书、死亡证明等,未粘贴2/项在病历中nces central city location advantages, will take Chengdu, Chengdu, Chongqing, Chongqing'sdeveloping the West, Yibin city as "Yangtze towns" and Southern towns, have become areas of Sichuan, Yunnan and Guizhou provi for the national strategy of268. 非标准化书写1/ 项69. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决70. 辅助检查项目医嘱与病情不符2 辅助71.输血缺血型鉴定或合血结果报告单项否决检查72.缺输血相关检查结果〜如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、3 及医肝功嘱573. 检查报告单与医嘱或病程不吻合者2 分74. 非标准化书写1/ 项75. 病历中缺授权委托书、检查治疗同意书、离院责任书、药物不 2 分/ 项良反应表、病历自评分表75. 病历中摹仿或代替他人签名单项否决76. 缺整页病历记录造成病案不完整单项否决书写77.涂改/伪造/拷贝病历单项否决基本78.病历不整洁,严重污迹、页面破损, 2 要求79. 字迹潦草、不能确认2 5 分80. 未按规定使用蓝黑墨水书写281. 非标准化书写1/ 项nces central city location advantages, will take Chengdu, Chengdu, Chongqing, Chongqing'sdeveloping the West, Yibin city as "Yangtze towns" and Southern towns, have become areas of Sichuan, Yunnan and Guizhou provifor the national strategy of 3《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的:用于规范病历书写质量评估工作〜提高病历书写质量〜从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则:, 一, 维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性〜确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
, 二, 突出三级医师职责〜加强各级医师对病历书写的责任。
, 三, 适用于数字化管理〜可以进行计算机网络传输〜能够与医院信息管理系统连接。
, 四, 符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序〜具有可操作性。
三、操作程序:, 一, 医疗记录设百分制进行评价。
, 二, 用于病历环节质量评估时〜按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题〜不进行评分。
, 三, 用于病历终末质量评估时:1、先用单项否决的方法进行筛选〜如病历中存在单项否决所列项目之一者〜为不合格病历〜不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法〜最高不得超过本书写项目的总分值。
如: 病程记录部分总分值40 分〜在病程记录部分扣分累计最高应为40 分〜不得超过该分数。
4、总分值为100分〜?75分为合格病历,,75 分为不合格病历。
90 分以上为甲级病历, 有两项以下单项否决或89，75 分为乙级病历, 有三项及以上单项否决或75 分以下为丙级病历。
四、各项说明:, 一, 单项否决: 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目〜也是病历书写的最基本要求〜各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一〜仅限于对行业内部的管理。
实际情况中〜病历中可能出现类似单项否决的其他问题〜而此评分表完全可能未涉及〜评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写, 空白首页, 系病案首页中临床医师所填写的内容〜应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写〜出院病历不应有空白首页出现。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中〜不得有误。
第九条无入院记录nces central city location advantages, will take Chengdu, Chengdu,Chongqing, Chongqing'sdeveloping the West, Yibin city as "Yangtze towns" and Southern towns, have become areas of Sichuan, Yunnan and Guizhou provi for the national strategy of4入院记录内容包括: 患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史〜体格检查、辅助检查，指患者入院前作的检查，及初步诊断和书写医师签字等。
须在患者入院24 小时内由执业医师完成。
入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等〜大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。
而且入院记录必须要有本院医师审核签名。
第二十条首次病程记录未在患者入院后8 小时内完成首次病程记录须在患者入院后8 小时内完成〜超过此进限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第二十五条无科主任或主, 副主, 任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例〜必须有科主任或主,副,主任医师的查房记录〜或由科主任或主,副主,任医师主持的疑难,危重,病例讨论记录。