呼吸机相关性肺炎预防控制措施

呼吸机相关性肺炎预防控制措施

呼吸机相关性肺炎V AP是指病人经气管切开或气管

插管使用呼吸机支持或控制呼吸≥24小时后发生的感染性

肺炎包括撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48小时内发生的肺炎是医院获得性肺炎的一个类型。

1、如无禁忌症应将床头抬高30-45゜使病人处于

半卧位以减少胃内容物的返流或误吸。

2、对存在医院获得性肺炎高危因素的患者如免疫低下长期卧床者等应保持口腔清洁卫生给予口腔护理建议洗必泰口腔漱口或口腔冲洗每2-8小时一次减少口腔细菌定植。

3、鼓励手术后患者尤其胸部及上腹部手术早起下

床活动。

4、指导患者正确咳嗽必要时予以翻身、拍背及吸痰

以利于痰液排除和保持呼吸道通畅。

5、严格掌握气管插管和切开适应证使用呼吸机辅助呼

吸的患者应优先考虑无创通气如需气管插管应选择经口插管若必须经口插管插管时间应小于1周。

6、吸痰时应严格执行无菌操作吸痰前、后医务人员

应做手卫生。

7、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-2次有明显分泌

物污染时则应及时更换湿化器用水应使用无菌用水每天更换螺纹管冷凝水应及时倾倒不可使冷凝水流向气道。

8、每天评估是否可以撤机或拔管减少插管天数。

9、正确使用呼吸机及相关配件的消毒每天使用清水擦

拭呼吸机外壳、按钮、面板1次遇污染时随时清洁消毒。耐高温的物品送供应室进行清洗消毒灭菌干燥封闭保存

不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管雾化器等选择高水平消毒方法使用有效氯500-2000mg/L消毒剂浸泡消毒30分钟流动水冲洗、晾干密闭保存备用。

10、不依常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸机相

关性肺炎。

11、有关预防措施对全体医务人员定期进行教育培训。

预防呼吸机相关性肺炎质量控制指标

1.每天用洗必泰冲洗口腔。

2.固定将患者头部的床摇高形成3045°角无禁忌症。

3.气管置管超过3天者若无禁忌首选胃肠内营养按肠外

肠内营养指南《中华医学会肠外肠内营养学分会2006

版》指导进行否则完全深静脉营养。

4.始终保持呼吸机回路通畅、密闭同一病人使用的呼吸

机其气路管道包括接管、呼气活瓣以及湿化器更换间

隔时间不少于7日若有明显污染则及时更换气管腔内吸

引时保持远端无菌联接呼吸机管道上的冷凝液及时引流、

倾去引流液不可流向患者侧。

5.气囊放气或拔除气管插管前常规清除气囊上方的分泌

物并确认分泌物已被清除。

6. 医护人员接触病人前后和操作前后严格执行手卫生规

范。

7.直接或间接接触下呼吸道粘膜的器械或物品选择灭菌

或高水平消毒法消毒所有灭菌或消毒均按照“洗—消—洗”

的程序执行。

8要求医生掌握本病区内细菌流行病学特点每例V AP

患者做细菌培养和药物敏感试验并以实验室结果指导应用

抗菌药物禁止局部使用抗菌药物。

呼吸机相关性肺炎诊断标准

先决条件必须是进行机械通气时间>48小时若拔管者在48小时以内发生

的肺炎

(1) 肯定患有肺炎新发的、渐进的、或者持续存在的浸润气管内脓性分泌物和下列任意1条有关

①影像学检查确定为肺脓肿和针吸活检为阳性。

②开胸肺活检或尸体解剖组织学检查证实(脓肿形成或者中性粒细胞聚集的

实变)组织培养>104个微生物克肺组织。

(2) 可能患有肺炎新发的、渐进的、或者持续存在的浸润气管内脓性分泌物有下列任意1条

①由支气管肺泡灌洗(BAL)保护性标本刷检(PSB)获取的下呼吸道分泌物的

定量培养呈阳性。

②下呼吸道分泌物病原体和48小时内血培养均呈阳性且为同一病原体。

③胸腔积液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体。

④开胸肺活检或尸体解剖组织学检查证实(脓肿形成或者中性粒细胞聚集的

实变)组织培养<104个微生物克肺组织。

(3) 肯定没有肺炎患者没有诊断肺炎的依据且合并有下列中的一条

①临床怀疑有肺炎者3天内进行的尸体解剖没有显示肺部感染的组织学征

象。

②肯定有其它原因而且可靠的呼吸道的标本上没有明显的细菌生长。

③细胞学证实是非肺炎的其他疾病(如肺癌)并且可靠的呼吸道标本上没有

细菌生长。

(4) 可能没有肺炎在可靠的呼吸道标本上没有细菌生长并且有下列任意1 条者

①发热影像学的浸润或影像学浸润+肯定为其他疾病不用抗生素就可缓解。

②有持续发热和影像学的浸润合并有确切的其他疾病。

2 临床指标判断是否患有V AP的临床指标有4条

①

体温上升≥平时体温1℃或者>383℃。

②

白细胞计数>lOxl0

9

L或者比基础白细胞增高25。

③

呼吸道脓性分泌物。

④

新发生的逐渐进展的肺部浸润或胸片显示有空洞。

3 细菌学检查

1. 呼吸道分泌物的定量培养气管内吸取物(EA)的检查是最简便的无创性

操作。EA定量培养的敏感性为38一100而特异性为14100[sI。但如何区分上、下呼吸道的感染如何区分感染与定植、污染如何规范EA的

搜集方法和微生物学技术以及如何根据宿主的免疫状态病原体的数量抗生

素的使用来分析结果等是该技术面临的问题。而并非所有的医院都具备迅速进行

纤支镜检查的条件因此EA的定量培养仍用于临床。

2直接镜检和革兰氏染色经纤支镜技术是目前最有前途的检验方法。BAL

液的诊断敏感性为42~93平均为73诊断特异性为45~100%平均为82%。而纤支镜引导保护性标毛刷(PSB)的诊断敏感性为33%~100%诊断特异性

为50%~100。两者的特异性均较高故更能鉴别是否为细菌感染或定植、污染。

3 关于进行呼吸道取样重要性的问题(包括纤支镜和非纤支镜法) 如果采

用侵袭性技术的样本应首先进行涂片检查如上皮细胞>1提示口咽部污染中性粒细胞<10则肺炎的可能性不大。气管内吸取物亦应进行涂片标本要求<10 个上皮细胞低倍镜视野。

进行下呼吸道标本的细菌培养实验的重要性在于

①可以减少死亡率。

②为经验性使用抗生素治疗提供流行病学资料。

搜集方法和微生物学技术以及如何根据宿主的免疫状态病原体的数量抗生

素的使用来分析结果等是该技术面临的问题。而并非所有的医院都具备迅速进行

纤支镜检查的条件因此EA的定量培养仍用于临床。

2直接镜检和革兰氏染色经纤支镜技术是目前最有前途的检验方法。BAL

液的诊断敏感性为42~93平均为73诊断特异性为45~100%平均为82%。而纤支镜引导保护性标毛刷(PSB)的诊断敏感性为33%~100%诊断特异性

为50%~100。两者的特异性均较高故更能鉴别是否为细菌感染或定植、污染。

3 关于进行呼吸道取样重要性的问题(包括纤支镜和非纤支镜法) 如果采

用侵袭性技术的样本应首先进行涂片检查如上皮细胞>1提示口咽部污染中性粒细胞<10则肺炎的可能性不大。气管内吸取物亦应进行涂片标本要求<10