健康体检问卷调查
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
老人体检调查问卷模板范文
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的健康状况，提高老年人健康管理水平，我们特开展此次老年人健康体检调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男B. 女2. 您的出生年份是：（）A. 1940年代B. 1950年代C. 1960年代D. 1970年代E. 1980年代F. 1990年代以后3. 您的婚姻状况是：（）A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的文化程度是：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您目前居住在：（）A. 中心城区B. 城郊结合部C. 乡村二、健康状况6. 您是否患有以下疾病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 冠心病D. 脑血管疾病E. 肺部疾病F. 骨折/骨质疏松G. 其他：（）7. 您的慢性病是否得到有效控制？（）A. 完全控制B. 部分控制C. 未得到控制8. 您在日常生活中是否经常感到疲劳、乏力？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您是否经常感到情绪低落、焦虑或抑郁？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不10. 您在日常生活中是否经常感到疼痛？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活方式11. 您的饮食习惯如何？（）A. 健康饮食B. 一般饮食C. 不健康饮食12. 您是否经常进行体育锻炼？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不13. 您平均每天吸烟量是多少？（）A. 不吸烟B. 少于10支C. 10-20支D. 20支以上14. 您平均每天饮酒量是多少？（）A. 不饮酒B. 少于50mlC. 50-100mlD. 100ml以上15. 您是否参加社区组织的健康教育活动？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不四、其他16. 您认为目前我国老年人的健康管理服务存在哪些问题？（）A. 健康知识普及不足B. 健康体检服务不完善C. 医疗资源分配不均D. 其他：（）17. 您对提高老年人健康管理水平的建议是什么？（）A. 加强健康知识普及B. 提高健康体检服务质量C. 优化医疗资源配置D.。
全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案
全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。
（×）保健食品不是药品，也不能代替药品治病。
（√）输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
（×）水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
（×）正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。
（）儿童青少年也可能发生抑郁症。
（√）长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。
（√）居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。
（√）“久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
（×）健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
（×）二、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。
如果不知道，请选择④）关于健康的概念，描述完整的是：①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态④不知道通常情况下，献血者要到进行无偿献血。
①医院②血液中心（血站）或其献血车③疾病预防控制中心④不知道乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳②可以通过性行为、输血、母婴传播③同病人或感染者说话、握手、拥抱④不知道关于自测血压的说法，错误的是：①自测血压对高血压诊断有参考价值②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了④不知道关于吸烟危害的说法，哪个是错误的？①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道下列哪项不是癌症早期危险信号？①身体出现异常肿块②不明原因便血③体重增加④不知道发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？①给病人喝水②将病人移到通风处③拨打120，送医院治疗④不知道对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物③住院免费④不知道从事有毒有害作业时，工作人员应该：①穿工作服②戴安全帽③使用个人职业病防护用品④不知道缺碘最主要的危害是：①患上“非典” ②影响智力和生长发育③引起高血压④不知道结B11. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。
个人健康情况调查
个人健康情况调查欢迎参加本次答题第1项：性别○女○男第2项：年龄○18岁以下○18-30岁○30-40岁○40-50岁○50岁以上第3项：学历○高职高专及以下○大专○本科○硕士及以上第4项：个人年收入○5万及以内○5-10万○10-20万○20万以上第5项：婚否○是○否第6项：子女情况○无○1个○2个及以上○备孕○计划3年内生宝宝第7项：家庭健康状况第8项：家庭内是否有成员患有以下慢性病？第9项：您是否有以下亚健康症状？第10项：您自己与家人平均体检周期为？第11项：您是否关注体检结果○很少查看体检结果○查看体检结果，但不会主动咨询身体指标的异常情况○查看体检结果，发现异常立即就医，想改变不良习惯，但时常忘记○查看体检结果，发现异常立即就医，注重改变不良生活习惯第12项：您和家人平均每年就医次数○5次以内○5-10次○10次-20次○20次以上第13项：您最需要以下哪些健康服务(最多选择5项）第14项：您是否关注个人健康第15项：你或家人目前使用过哪些网络健康服务？（可多选）第16项：使用一款健康类APP产品你最关注以下哪些因素？（最多可选3项）第17项：是否愿意用手机拍照上传个人或家人的健康档案及病历进行在线档案管理第18项：接上题，愿意是因为第19项：接上题，不愿意是因为第20项：你愿意为以下哪些网络健康服务付款？（可多选）□专业医师用药咨询□名医网络问诊□家庭健康计划与指导□在线健康档案记录与分析□化验单异常指标解答□婴幼儿健康问题咨询□在线慢病管理（记录、在线诊疗、用药指导、医院推荐等）□在线购药□健康档案数据分析与管理□在线挂号□我不愿意花钱用于网络健康服务第21项：以家庭为单位，你一年愿意花费多少钱用于上述网络健康服务？○100元以内○100-500元○500-1000元○1000-3000元○3000-5000元○5000-10000元○10000元以上○不愿意花钱用于网络健康服务第22项：本调研为有奖问卷，将在3月下旬公布中奖手机号，请留下您的联系方式便于中奖后的通知，如不需参与抽奖也可不填 ____________。
中小学生健康体检问卷(通用版)
中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
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7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。
成人健康调查问卷模板
一、前言尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国成年人的健康状况、生活方式及健康状况影响因素，提高全民健康水平，我们特开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！二、指导语1. 请根据您自身实际情况，如实填写以下问卷内容。
2. 部分问题可能涉及个人隐私，请您放心，我们将严格保密。
3. 如有疑问，请随时与工作人员联系。
三、个人基本资料1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 身高：____cm5. 体重：____kg6. 民族：____7. 职业：____8. 文化程度：____9. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异10. 家庭人均收入：____元/年11. 参加的医疗保险：□ 社会保险□ 商业保险□ 公费□ 自费12. 家庭住址：____四、健康状况调查1. 您是否患有以下慢性病？请选择以下选项之一或多个：□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 心脏病□ 脑血管病□ 其他____ 2. 您是否有以下症状？请选择以下选项之一或多个：□ 头晕□ 疲劳□ 心悸□ 胸闷□ 消化不良□ 其他____3. 您的平均睡眠时间是多少？____小时4. 您的饮食结构是否均衡？□ 是□ 否5. 您的运动频率是多少？□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 不运动6. 您是否吸烟？□ 是□ 否7. 您是否饮酒？□ 是□ 否8. 您的饮食习惯是否健康？□ 是□ 否9. 您是否关注自身健康状况？□ 是□ 否10. 您是否接受过健康体检？□ 是□ 否五、生活方式调查1. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？____小时2. 您每天看电视、玩手机的时间大约是多少？____小时3. 您每天工作（学习）时间大约是多少？____小时4. 您每周参加社交活动的时间大约是多少？____小时5. 您是否经常参加户外运动？□ 是□ 否6. 您的饮食习惯是否偏重口味？□ 是□ 否7. 您的饮食习惯是否偏食？□ 是□ 否8. 您是否经常熬夜？□ 是□ 否9. 您是否经常饮酒？□ 是□ 否10. 您是否经常吸烟？□ 是□ 否六、结束语感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解成年人健康状况，为提高全民健康水平提供有益参考。
健康体检前问卷
宣汉县第二人民医院医院健康管理中心健康调查简表说明：这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容，包括疾病症状、情绪、日常习惯、遗传疾病倾向等，加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解，所以请您尽量回答问卷内的所有问题，并且圈出最合适的答案，每一个问题只可选择一个答案。
如对某一问题不能肯定或不太清楚，就选出最近似一个答案。
谢谢合作！1.在过去一年，您有否患上一些长期疾病，或未经诊治的轻微症状？（注：长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰）（1）有（请在下面空白处详细标明）（2）没有（转至问题2）2.最近一月，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心? （1）有（2）没有3.最近一月，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动中感到力不从心？（1）有（2）没有4.最近一月，您是否因为有情绪激动或常常与他人拌嘴，或不愿意和他人交往，甚至伴有经常心慌、无故冒汗水。
（1）有（2）没有5.最近一月，您大部分时间感到心平气和吗？（1）有（2）没有6. 最近一月，您有大部分时间感到精力充足？（1）有（2）没有7.您有吸烟的习惯吗？包括偶尔吸一支烟。
（1）有（2）没有8.您有经常饮酒的习惯吗？（1）有（2）没有9.您有常常站立、走动、或者运动的习惯吗？（1）有（2）没有10.您运动或日常有汗多、心慌、胸痛等不适吗？（1）有（2）没有11.您有经常熬夜或赶时间办事、上班的习惯吗？（1）有（2）没有12.您过去或直系亲属有糖尿病、高血脂、高血压、冠心病、脑卒中病史吗？（1）有（2）没有13.您过去或直系亲属有肿瘤疾病吗？（1）有（2）没有14.您饮食习惯均衡，定时，定量吗？（1）有（2）没有15.您有便秘、经常腹泻、大便不成型、大便形状变细、黑便、便中带血吗？（1）有（2）没有16.您最近一年有未通过节食、运动、药物干预减肥体重降低超过3斤吗？如有请注明详细斤数。
健康体检自测问卷(试行)三级健康管理师
健康体检自测问卷(试行)三级健康管理师健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶离异其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N.精神疾病O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.乳腺癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 M.Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.乳腺癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。
健康体检自测问卷
F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡J、骨质疏松K幽门螺旋杆菌感染O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核U、慢性乳腺疾病V、血脂异常健康体检自测问卷亲爱的居民朋友：您好！以下为一份居民健康体检自测问卷，用于您自我检查自身健康情况，请根据实际情况认真填写！我们将对您的信息进严格保密，本问卷结果仅用于您对自身健康评估，以及对您进行健康管理的参考，请放心填写！谢谢您的参与！一、健康史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2. 您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y恶性肿瘤Z、高血压3. 请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4. 您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头抱类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K洗洁剂M、化妆品N、其他5. 您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6. 您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）1、外周血管J、胃肠K肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节0、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他二、躯体症状（近3个月）7.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差8.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显10.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显11.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常13.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常14.您有过咳嗽带血或咯血吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常15.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常16•您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常17.您感到低热（体温偏高）吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常18.您感到头晕或头昏吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常19•您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常20.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常10%)21.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A 、没有B 、偶尔C 、 经常 22.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、 经常 23.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、 经常 24.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、 经常 25.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、 经常26.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如 厕时间、次 数、形状等）吗A、没有B、偶尔C 、 经常 27.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、 没有B、 偶尔C、 经常28. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的A、是B、否29. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用30. 您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用31•您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第33题））32.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、三、生活习惯（一）饮食习惯33.您通常能够按时吃三餐吗？A、能B、基本能C不能34.您经常暴饮暴食吗？A、是B、否35.您常吃夜宵吗？A、不吃B、偶尔吃C.经常吃36. 您参加请客吃饭（应酬）请客？A、不参加或偶尔参加（1-2次/月）B、比较多（1-2次/周）C、经常参加（3-5次/周）D、非常频繁（＞5次每周）37. 您的饮食口味？A、清淡B、咸C、甜D、高油脂E、辛辣F、热汤38.您的饮食偏好？A、不熏制、腌制类B、油炸食品C、甜点D、吃零食（坚果类除外）E、吃快餐F、喝粥（M5次/天）G、其它39.您的主食结构如何？A、细粮为主B、粗细搭配C、粗粮为主D、不好说40.您喝牛奶吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）41.您吃鸡蛋吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）42.您吃豆类及豆制品吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）43.您吃水果吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）44.您平均每天吃多少蔬菜？A、＜100gB、100-200gC、200-500gD、＞500g45.您平均每天吃多少肉？（猪、牛、羊、禽）A、＜50gB、50-100gC、101-250gD、＞250g46. 您吃肥肉吗？A、不吃B、偶尔吃一点C、经常吃47. 您吃动物内脏吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）48. 您吃鱼肉或海鲜吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）49. 您喝咖啡吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）50. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）（二）生活习惯50. 您吸烟吗？A、不吸B、已戒，年C、被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）D、吸烟，每天吸烟（含戒烟前）支，吸烟（含戒烟前）年51. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A、不喝（跳至56题）B、喝C、以前喝，现已戒酒52. 您一般喝什么酒？A、白酒B、啤酒C、红酒D、什么都喝53. 您每周喝几次酒？（含戒酒前）A、1-2次B、3-5次C、＞5次54. 您每次喝几两酒？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A、1-2两B、3-4两C、＞5两55. 您持续喝酒_年或者戒酒年56. 您平常进行运动锻炼吗？A、不参加（请跳至第60题）B、偶尔参加C、经常参加57. 您经常做的运动锻炼是什么吗？（可多选）A散步B、慢跑C、游泳D、骑自行车E、爬楼梯F、球类运、动G广场舞H、瑜伽I、健身操J、爬山K太极拳M、健身房、N、跳绳O、其他58. 您锻炼的频率是？A、1-2次B、3-5次C、＞5次59. 您每次锻炼多长时间？A、30分以内B、30-60分钟C、60分钟以上60. 工作中的体力强度是？65. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？66. 您容易情绪激动或生气吗？67. 您感到精神紧张，很难放松吗？68. 您比较容易紧张或着急吗？69. 您容易发脾气，没有耐心吗？70. 您感到心力枯竭，缺乏热情吗？A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、脑力劳动为主B、轻体力劳动C、中体力劳动D、重体力劳动E、没工作（跳至63题）61. 您每周工作的天数是？A、3天以内B、3-5天C、＞5天62. 您每天评价工作时长_小时。
全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案
全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案，认为错误的划“×” ）一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。
（×）A02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。
（√）A03.输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
（×）A04. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
（×）A05. 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。
（）A06. 儿童青少年也可能发生抑郁症。
（√）A07. 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。
（√）A08. 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。
（√）A09. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
（×）A10. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
（×）。
二、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”如果不知道，请选择④）b5E2RGbCAPB01. 关于健康的概念，描述完整的是：①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态④不知道B02. 通常情况下，献血者要到进行无偿献血。
① 医院②血液中心（血站）或其献血车③疾病预防控制中心④ 不知道B03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳②可以通过性行为、输血、母婴传播③同病人或感染者说话、握手、拥抱④不知道B04. 关于自测血压的说法，错误的是：①自测血压对高血压诊断有参考价值②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了④不知道B05. 关于吸烟危害的说法，哪个是错误的？①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道B06. 下列哪项不是癌症早期危险信号？①身体出现异常肿块②不明原因便血③体重增加④不知道B07. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？①给病人喝水② 将病人移到通风处③拨打120，送医院治疗④ 不知道B08. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物③住院免费④不知道B09. 从事有毒有害作业时，工作人员应该：①穿工作服②戴安全帽③使用个人职业病防护用品④ 不知道B10. 缺碘最主要的危害是：①患上“非典” ②影响智力和生长发育③引起高血压④不知道B11. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。
基本健康调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国人民的健康状况，提高全民健康水平，我们特开展本次基本健康调查。
本问卷旨在收集您的健康相关信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名，我们将为您保密）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 职业：____（请选择以下职业类别或填写其他职业）□ 专业技术人员□ 商业、服务业人员□ 农业生产人员□ 单位负责人□ 办事人员和有关人员□ 生产、运输设备操作人员及有关人员□ 军人□ 离、退休人员□ 学生□ 其他（请填写：____）5. 文化程度：____（请选择以下教育程度或填写其他教育程度）□ 硕士及以上□ 本科□ 专科□ 高中、中专□ 初中及以下6. 婚姻状况：____（请选择以下婚姻状况或填写其他婚姻状况）□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异7. 家庭人均收入：____元（请选择以下收入水平或填写其他收入）□ 2000以下□ 2000～5000□ 5000～8000□ 8000～10000□ 10000以上8. 参加的医疗保险（可多选）：____（请选择以下医疗保险类型或填写其他类型）□ 社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）□ 商业保险（指个人在保险公司购买）□ 公费□ 自费二、健康状况9. 您目前的健康状况如何？____（请选择以下健康状况或填写其他健康状况）□ 非常健康□ 健康不太健康□ 有慢性病□ 有严重疾病□ 其他（请填写：____）10. 您是否有以下慢性病？____（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管病□ 呼吸系统疾病□ 消化系统疾病□ 其他（请填写：____）11. 您是否有以下不良生活习惯？____（可多选）□ 吸烟□ 饮酒□ 节食□ 不锻炼□ 其他（请填写：____）12. 您是否有以下健康问题？____（可多选）□ 失眠□ 焦虑□ 脱发□ 食欲不振□ 其他（请填写：____）13. 您是否定期进行健康体检？____（请选择以下选项）□ 是□ 否14. 您对健康知识的了解程度如何？____（请选择以下选项）□ 非常了解□ 了解□ 一般□ 不了解三、生活方式15. 您每天锻炼时间约为多少？____（请选择以下选项）□ 0分钟□ 1-30分钟□ 31-60分钟。
健康评估问卷
健康评估问卷1. 个人信息为了更好地了解您的健康状况，请您提供以下个人信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：- 电子邮箱：2. 健康状况请您回答以下问题，以便我们对您的健康状况进行评估：- 1. 您是否有任何慢性疾病？如果有，请列举：- 2. 您是否有任何过敏史？如果有，请列举：- 3. 您是否有长期服用任何药物？如果有，请列举：- 4. 您是否有家族遗传性疾病史？如果有，请列举：- 5. 您是否有过任何手术？如果有，请列举：- 6. 您是否有任何不良生活习惯？如吸烟、饮酒、不规律饮食等，请详细描述：- 7. 您是否有定期进行健康体检？如果有，请注明最近一次体检的时间和结果：- 8. 您是否有任何心理健康问题？如焦虑、抑郁等，请详细描述：3. 饮食习惯请您回答以下问题，以便我们了解您的饮食习惯：- 1. 您每天的饮食结构是否均衡？请详细描述：- 2. 您是否有任何特殊膳食要求？如素食、低盐、低脂等，请详细描述：- 3. 您是否有大量摄入咖啡因或者碳酸饮料的习惯？请详细描述：- 4. 您是否有多食或者少食的习惯？请详细描述：- 5. 您是否有时常外出就餐的习惯？请详细描述：4. 运动习惯请您回答以下问题，以便我们了解您的运动习惯：- 1. 您是否有时常参加体育锻炼的习惯？请注明频率和运动项目：- 2. 您是否有长期久坐或者缺乏运动的工作环境？请详细描述：- 3. 您是否有任何运动限制或者禁忌？请详细描述：- 4. 您是否有时常参加户外活动的习惯？请详细描述：5. 睡眠质量请您回答以下问题，以便我们了解您的睡眠质量：- 1. 您每天的睡眠时间是否充足？请注明平均睡眠时长：- 2. 您是否有入睡难点或者早醒的问题？请详细描述：- 3. 您是否有时常熬夜的习惯？请详细描述：- 4. 您是否有睡眠相关的其他问题？请详细描述：6. 心理健康请您回答以下问题，以便我们了解您的心理健康状况：- 1. 您是否有时常感到焦虑或者紧张的情绪？请详细描述：- 2. 您是否有时常感到抑郁或者心情低落的情绪？请详细描述：- 3. 您是否有时常感到疲劳或者缺乏动力的情况？请详细描述：- 4. 您是否有时常浮现失眠或者多梦的情况？请详细描述：- 5. 您是否有其他心理健康相关问题？请详细描述：7. 健康目标请您回答以下问题，以便我们了解您的健康目标：- 1. 您是否有任何健康改善的目标？请详细描述：- 2. 您是否有任何减肥或者增重的目标？请详细描述：- 3. 您是否有任何改善生活方式的目标？请详细描述：- 4. 您是否有任何其他健康相关目标？请详细描述：8. 其他信息请您提供任何其他您认为对我们了解您的健康状况有匡助的信息：谢谢您完成我们的健康评估问卷！根据您提供的信息，我们将为您提供相应的健康建议和指导。
美年大健康体检前健康调查问卷男
美年大健康体检前健康调查问卷（男）1. 1.你读报时需要戴眼镜吗？［单选题］*。
是。
否2. 2.你看远处时需要戴眼镜吗？［单选题］*。
是。
否3. 3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？［单选题］*。
是。
否4.你是否有频繁的眨眼和流泪？［单选题］*。
是。
否5.你的眼睛是否经常很疼（或出现看物模糊的现象）？［单选题］*。
是。
否6.你的眼睛是否经常发红或发炎？［单选题］*。
是。
否7.你是否耳背（听力差）？［单选题］* 。
是。
否8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？［单选题］* 。
是。
否9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）［单选题］* 。
是。
否10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？［单选题］* 。
是。
否11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？［单选题］* 。
是。
否12.你经常连续打喷嚏吗？［单选题］* 。
是。
否13.你是否觉得鼻子老是堵？［单选题］* 。
是。
否14.你经常流鼻涕吗？［单选题］*。
是。
否15.你是否有时鼻子出血很厉害？［单选题］*。
是。
否16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？［单选题］*。
是。
否17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？［单选题］。
是。
否18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？［单选题］* 。
是。
否19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？［单选题］* 。
是。
否20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）［单选题］* 。
是。
否21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）［单选题］*。
是。
否22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？［单选题］*。
是。
否23.你是否有过咳血？［单选题］*。
是。
否24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？［单选题］*。
是。
否25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？［单选题］*。
是。
否26.你是否得过结核病？［单选题］*。
健康体检结核病筛查问卷
定点医院诊断：
反馈医生：反馈日期：年月日
要求：对肺结核可疑症状者和有肺结核高危因素者要进行胸部X线片检查，每年一次。其他老年人每两年进行一次。
健康体检结核病筛查问卷
姓名
可疑症状（有下列情况在方框内打√）：有□ 无□
咳嗽、咳痰≥2周□ 咯血或血痰□
胸闷□ 胸痛□ 低热□ 盗汗□
乏力□ 食欲减退□ 体重减轻□
（2）高危因素（有下列情况在方框内打√）：有□ 无□
既往结核病史□ 结核病密切接触史□ 尘肺病史□ 慢阻肺□
肺部肿瘤□ 糖尿病□ HIV感染□ 其他部位肿瘤放化疗□
免疫系统疾病□ 长期应用激素或免疫抑制剂□
其他高危因素：
胸部X线片检查（描述）：
初步结论：
初步筛查结果：
（1）肺结核可疑症状者□ （2）肺结核疑似患者□ （3）无异常□
（4）其他：
医生签名： 诊断日期： 年 月 日
处理：（对肺结核疑似病例推介到县区结核病定点医院结核门诊）
健康体检自测问卷-单位1
健康体检自测问卷-单位1姓名: [填空题] *_________________________________体检号（未打指引单者不用填）： [填空题]_________________________________性别: [单选题] *○男○女出生年月日(如19880201)[填空题] [填空题] *_________________________________民族: [单选题] *○汉族○少数民族 _________________ *出生地:(省市县)[填空题] [填空题] *_________________________________婚姻状况: [单选题] *○未婚○已婚(含同居)○丧偶○离异○其他文化程度: [单选题] *○小学及以下○初中○高中○中专及技校○大学本科/专科○研究生及以上职业: [单选题] *○国家公务员○专业技术人员○职员○企业管理人员○工人○农民○学生○现役军人○自由职业者○个体经营者○无业人员○退(离)休人员○其他医保类别: [单选题] *○城镇职工医保○城镇居民医保○新农合医保○无您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? [单选题] *○是 (请跳至第12题)○否 (请跳至第15题)请选择疾病的名称: [多选题]□高血压病□脑卒中□冠心病□外周血管病□心力衰竭□糖尿病□肥胖症□慢性肾脏疾病□慢性阻塞性肺病□骨质疏松□痛风□恶性肿瘤□风湿免疫性疾病□精神疾病□其他请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? [单选题] ○是○否您是否患有明确诊断的疾病或异常? [单选题] *○是○否 (请跳至第19题)请您确认具体疾病或异常的名称: [多选题]□脑卒中□冠心病□外周血管病□糖尿病□脂肪肝□慢性肾脏疾病□慢性胃炎或胃溃疡□幽门螺杆菌感染□胃息肉□肠道息肉□慢性阻塞性肺病□哮喘□慢性胰腺炎□骨质疏松□慢性肝炎或肝硬化□慢性胆囊炎、胆石症□结核病□类风湿性关节炎□前列腺炎或肥大□慢性乳腺疾病□人乳头瘤病毒(HPV)感染□血脂异常□尿酸升高□恶性肿瘤请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□胃癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄:岁[填空题] [填空题] _________________________________您是否出现过过敏? [单选题] *○否 (请跳至第21题)请选择过敏源: [多选题] *□青霉素□磺胺类□链霉素□头孢类□鸡蛋□牛奶□海鲜□花粉或尘螨□粉尘□洗洁剂□化妆品□其他您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上) [单选题] *○是○否 (请跳至第23题)您长期服用哪些药物? [多选题] *□降压药□降糖药□调脂药(降脂药)□降尿酸药□抗心律失常药□缓解哮喘药物□解热镇痛药(如布洛芬等)□强的松类药物□雌激素类药物□利尿剂□镇静剂或安眠药□中草药□避孕药□抗抑郁药物□其他5.您是否因病进行过手术治疗? [单选题] *○是○否 (请跳至第25题)请您选择手术的部位? [多选题] *□头颅(含脑)□眼□耳鼻咽喉□颌面部及口腔□颈部或甲状腺□胸部(含肺部)□心脏(含心脏介入)□外周血管□胃肠□肝胆□肾脏□脊柱□四肢及关节□膀胱□乳腺□前列腺□其他□妇科您第一次来月经的年龄:岁[填空题] [填空题] *女性填写_________________________________您是否绝经? [单选题] *女性填写○是(绝经年龄岁) _________________ *○否您的结婚年龄:岁[填空题] [填空题] *_________________________________您是否生育过? [单选题] *○否 (请跳至第31题)○是 (请跳至第29题)初产年龄: [填空题] *_________________________________生产次数 [填空题] *_________________________________流产总次数 [填空题] *_________________________________您的孩子是母乳喂养吗? [单选题] *○是(哺乳时间？月) _________________ *○否您是否曾患有妊娠糖尿病? [单选题] *○是○否您是否曾患有妊娠高血压? [单选题] *○是○否您感觉身体总体健康状况如何? [单选题] *○好○一般○差您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您视力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您听力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您有鼻出血或脓血鼻涕吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过吞咽不适、哽噎感吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有明显的咳嗽、咳痰吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过咳痰带血或咯血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到胸痛或心前区憋闷不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到低热(体温偏高)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到头晕或头昏吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到恶心、反酸或上腹部不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过不明原因跌倒或晕倒吗? [单选题] *○没有○经常您感到明显的手足发麻或刺痛吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您双下肢水肿吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您排尿困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过柏油样便或便中带血吗? [单选题] *○偶尔○经常您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%) [单选题] *○是○否您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗(与月经周期无关)? [单选题] *○是○否您有不明原因的阴道出血、白带异常吗? [单选题] *○是○否您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外) [单选题] *○是 (请跳至第60题)○否 (请跳至第61题)疼痛的部位? [多选题] *□头□颈肩□咽喉□腰背□胸部□腹部□关节您通常能够按时吃三餐吗? [单选题] *○能○基本能○不能您常暴饮暴食吗? [单选题] *○是○否您常吃夜宵吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃○经常吃您参加请客吃饭(应酬)情况? [单选题] *○不参加或偶尔参加(1~2次/月)○比较多(1.2次/周)○经常参加(3~5次/周)○非常频繁(>5次/周)您的饮食口味? [多选题] *□清淡□咸□甜□高油脂□热烫您的饮食偏好? [多选题] *□熏制、腌制类□油炸食品□甜点□吃零食(适量坚果除外)□吃快餐□喝粥(≥2次/天)□其他□无您的主食结构如何? [单选题] *○细粮为主○粗细搭配○粗粮为主○不好说您喝牛奶吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吃鸡蛋吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您吃豆类及豆制品吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃水果吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您平均每天吃多少蔬菜? [单选题] *○<100g○100~200g○200~500g○>500g您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)? [单选题] *○<50g○50—100g○101~250g○>250g您吃肥肉吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃一点○经常吃您吃动物内脏吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃鱼肉或海鲜吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您喝咖啡吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1—2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3—5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吸烟吗?(持续吸烟1年以上) [单选题] *○不吸 (请跳至第83题)○吸烟 (请跳至第80题)○吸烟,已戒(戒烟1年以上) (请跳至第80题)○被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上) (请跳至第83题)您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)支[填空题] [填空题] *_________________________________您持续吸烟的年限?(含戒烟前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒烟多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上) [单选题] *○不喝 (请跳至第89题)○喝 (请跳至第84题)○以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上) (请跳至第84题)您一般喝什么酒? [单选题] *○白酒○啤酒○红酒○什么都喝您每周喝几次酒?(含戒酒前) [单选题] *○1—2次○3~5次○>5次您每次喝几两?(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒) [单选题] *○1~2两○3~4两○>5两您持续喝酒的年限?(含戒酒前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒酒多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您参加运动锻炼吗? [单选题] *○不参加 (请跳至第94题)○偶尔参加 (请跳至第90题)○经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼>30分钟) (请跳至第90题)您常采用的运动锻炼方式: [多选题] *□散步□慢跑□游泳□骑自行车□爬楼梯□球类□交谊舞□瑜伽□健身操□力量锻炼□登山□太极拳□其他您每周锻炼几次? [单选题] *○1~2次○3~5次○>5次您每次锻炼多长时间? [单选题] *○<30分钟○30~60分钟○>60分钟您坚持锻炼多少年了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您工作中的体力强度? [单选题] *○脑力劳动为主 (请跳至第95题)○轻体力劳动 (请跳至第95题)○中度体力劳动 (请跳至第95题)○重体力劳动 (请跳至第95题)○不工作 (请跳至第97题)您每周工作几天? [单选题] *○<3天○3~5天○>5天您每天平均工作多长时间?小时[填空题] [填空题] * _________________________________除工作、学习时间外,您每天坐着(如看电视、上网、打麻将、打牌等)的时间是? [单选题] *○<2小时○2~4小时○4—6小时○>6/小时您的工作,生活场所经常会接触到哪些有害物质? [多选题] *□无或很少□噪音、震动□电磁辐射□粉尘□化学污染□空气污染□建筑装修污染□烹饪油烟□其他您感到闷闷不乐,情绪低落吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易情绪激动或生气吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到精神紧张,很难放松吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您比平常容易紧张和着急吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易发脾气,没有耐性吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到心力枯竭,对人对事缺乏热情吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易焦虑不安、心烦意乱吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感觉压抑或沮丧吗? [单选题] *○没有○经常您注意力集中有困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常最近1个月,您的睡眠如何? [单选题] *○好 (请跳至第111题)○一般 (请跳至第111题)○差 (请跳至第109题)您睡眠差的主要表现: [多选题] *□入睡困难□早醒□多梦或噩梦中惊醒□夜起□熟睡时间短□其他影响您睡眠差的主要原因: [多选题] *□工作压力过大□负性生活事件□环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)□身体不适或疾病□气候变化□倒班或倒时差□其他您每天平均睡眠时间:(不等于卧床时间) [单选题] *○<5小时○5~7小时○7~9小时○>9小时您多长时间做一次体检? [单选题] *○从来不做○半年○1年○2~3年○>3年您是否主动获取医疗保健知识? [单选题] *○是 (请跳至第114题)○否 (请跳至第115题)您获取医疗保健知识的途径? [多选题] *□电视□广播□图书和报刊杂志□上网□卫生机构及医生您入厕观察二便(大小便)吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您自测血压、心率吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您出差或旅游带常用或急救药品吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您乘坐私家车或出租车时系安全带吗? [单选题] *○从来不系○有时系○每次都系您经常晒太阳吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常你认为以下血压值哪个最理想？ [单选题] *○140/90mmHg○120/80mmHg○150/100mmHg○不知道您认为成年人腋下体温最理想的范围是? [单选题] *○35~36℃○36~37℃○37~38℃○不知道您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是? [单选题] *○30~50次/分钟○51~70次/分钟○71~90次/分钟○>90次/分钟○不知道您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克? [单选题] *○<6克○<8克○<10克○<12克○不知道您认为成年人正常体重指数是? [单选题] *○≤18.5○24~27.9○28以上○不知道您认为男性:成年人正常腰围是? [单选题] *○≤80cm○≤85cm○≤90cm○≤95cm○不知道您认为女性成年人正常腰围是? [单选题] *○≤70cm○≤75cm○≤80cm○≤85cm○不知道你认为成人空腹血糖正常值是？ [单选题] *○＜3.9mmol/L○3.9~6.1mmol/L○6.1~7.0mmol/L○＞7.0mmol/L○不知道您认为成人甘油三酯正常值是? [单选题] *○>1.7mmol/L○不知道您认为成人总胆固醇理想值是? [单选题] *○<5.18mmol/L○>5.18mmol/L○不知道答完该问卷后,您对自己的健康状态感觉如何? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好或较差○不好说您对该健康自测问卷的总体印象是? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好说○较差或不好。
身体素质调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国公民的身体素质现状，为制定有效的健康促进策略提供科学依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上4. 职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 公务员E. 自由职业者F. 其他二、生活习惯5. 您的睡眠状况：A. 每晚睡眠时间超过8小时B. 每晚睡眠时间6-8小时C. 每晚睡眠时间4-6小时D. 每晚睡眠时间不足4小时6. 您的饮食习惯：A. 健康均衡饮食B. 偏食或挑食C. 饮食不规律7. 您的饮酒情况：A. 不饮酒B. 偶尔饮酒C. 经常饮酒8. 您的吸烟情况：A. 不吸烟B. 偶尔吸烟C. 经常吸烟三、运动锻炼9. 您每周参加体育锻炼的频率：A. 每天B. 每隔一天C. 每周3-4次D. 每周1-2次E. 几乎不参加10. 您的锻炼项目：A. 有氧运动（如跑步、游泳、骑自行车等）B. 无氧运动（如举重、健身器材等）C. 其他（如瑜伽、太极等）11. 您每次锻炼的时间：A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60分钟以上四、健康状况12. 您是否有以下疾病或症状：A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 肥胖E. 痛风F. 眼睛近视G. 其他（请注明）：___________13. 您在过去一年内是否接受过体检？A. 是B. 否14. 您的体检结果是否正常？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
体检中心健康调查问卷(成人综合版)
【普洱阳光口腔】体检中心健康调查问卷（成人综合版）健康调查承诺书本人：身份证号：承诺所提交健康调查问卷资料真实有效，如未据实填写所造成的后果完全由本人承担。
您的姓名： [填空题] *_________________________________您的性别： [单选题] *○男○女您是否有以下疾病 [多选题] *□甲状旁腺功能抗进症□糖尿病□巨幼细胞贫血（恶性贫血）□慢性肝炎□肝硬化□短肠综合症□胃癌□慢性萎缩性胃炎□胃溃疡□胃息肉□肥厚性胃炎□手术后残胃□无或不知道您以前是否发现过幽门螺杆菌（Hp）感染？ [单选题] *○有○无或不知道您以前是否进行过杀灭幽门螺杆菌的治疗？ [单选题] *○有○无或不知道您的居住地： [单选题] *○城市○农村○郊区○少数民族自治区（县）您的民族： [单选题] *○汉族○苗族○布依族○侗族○土家族○其他 _________________婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶○其他您现在的劳动强度属于 [单选题] *○极轻体力○轻体力○中体力○重体力您的文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○研究生及以上您是否做过胃部手术？ [单选题] *○有○无或不知道您来体检前的1个月内，服用过以下药物吗？ [多选题] *□抑制胃酸药物（如：XX拉唑）□激素（如：泼尼松）□抗生素（如：头孢，阿奇霉素）□非甾体抗炎药（如：阿司匹林）□无或不知道您的一级亲属（父母兄弟姐妹子女）是否患有以下消化道方面的疾病？[矩阵多选题]如果都没有就空着不勾您是否有下列症状？ [多选题] *□恶心□呕吐□吞咽困难□呃逆□胃灼热感□烧心□反酸□胸骨后不适□腹胀□腹痛□消瘦□纳差（胃口不好）□黑便□餐后不适□呕血□其他症状_________________□无明显症状您外出就餐的频率是？ [单选题] *○经常（≥5次/周）○偶尔（＞2 次/周）○从不或几乎不您外出就餐地点一般是 [多选题] *□路边摊□小餐馆□饭店□外卖□其他您每次进餐的时间 [单选题] *○少于 10 分钟○10-20 分钟○超过 20 分钟您的食盐口味 [单选题] *○偏淡○适中○偏咸您锻炼身体吗(含体力劳动)？ [单选题]○经常(平均 3 次/周)○偶尔○没有您现在吸烟吗？ [单选题] *○经常吸○偶尔吸○已戒烟（不抽＞6个月）○从不吸烟您是否被动吸烟？ [单选题] *○是(几乎每天在吸烟环境中停留 15 分钟以上) ○否您现在是否饮酒？ [单选题]○经常喝○偶尔喝○已戒酒(停止饮酒＞6 个月)○从不饮酒您现在是否喝茶？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不饮茶您现在是否喝咖啡？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不喝咖啡您饮食规律吗？ [单选题] *○规律○不规律 (餐时不定、餐量不规律、不吃早餐、不吃午餐、不吃晚餐)每天晚上一般几点睡觉？ [填空题] *_________________________________每天早上一般几点起床？ [填空题] *_________________________________您的睡眠质量 [单选题] *○很好○一般○不好请根据您的饮食习惯选勾[矩阵单选题] *您容易失眠吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易忘事(健忘)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易疲乏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精力充沛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ [单选题] *○总是(非常)○经常(相当)○有时(有些)○很少(有点)○没有(根本不)您说话声音低弱无力吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您喜欢安静、懒得说话吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易头晕或站起时晕眩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易心慌吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比别人容易患感冒吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您活动量稍大就容易出虚汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您手脚发凉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胃脘部、背部或腰、膝部怕怜吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的口唇颜色比一般人红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易便秘或大便干燥吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到手脚心发热吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到眼睛干涩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感觉身体、脸上发热吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您皮肤或口唇干吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部两颧潮红或偏红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您嘴里有黏黏的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到胸闷或腹部胀满吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有额部油脂分泌多的现象吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您腹部肥满松软吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您带下色黄(白带颜色发黄)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的阴囊潮湿出汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口苦或嘴里有异味吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易生痤疮或疮疖吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您两颧部有细微红丝吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您口唇颜色偏暗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易有黑眼圈吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您身体上有哪里疼痛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面色晦暗或出现褐斑吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您多愁善感、感情脆弱吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易感到害怕或受到惊吓吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精神紧张、焦虑不安吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胁肋部或乳房胀痛吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您无缘无故叹气吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会打喷嚏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)。
女性健康,调查问卷
女性健康,调查问卷篇一：女性健康知识问卷调查表女性健康知识问卷调查表为了促进客运段女职工身体健康，增加女职工对一些女性常见病知识的了解，在此次孕检中特制定此问卷，此问卷为不计名调查，请如实填写，谢谢！一、基本情况年龄初婚年龄初产年龄工种文化程度①初中②高中③大专④本科孕产次数①1次②2次③3次以上（包括人流次数）二、有关知识1、您认为进行妇科体检是否有必要？①有必要②没必要③不清楚2、您会常有外阴部不适的感觉吗？①经期及经期前后会有②性生活后会有③平时也会有④没有过3、您是否会有腹部疼痛或不适？①无②两侧腹部及腰骶痛③下腹部按压有肿物感4、您受到过或正受到以下哪些妇科疾病的困扰（可多选）①乳腺疾病②妇科炎症③宫颈炎症④妇科肿瘤⑤意外怀孕⑥不孕不育5、您知道宫颈疾病恶变的严重性质？①知道，年轻宫颈癌患者上升趋势明显已成为威胁妇女健康的一大手②知道一些好像挺严重的③不知道6、您是否存在相关的内分泌疾病（可多选）①失眠头痛②烦躁胸闷③月经不调④皮肤衰老7、您知道患有宫颈炎后可能会出现下列哪些症状？①瘙痒②白带增多③有异味④异常出血⑤不清楚8、子宫肌瘤在早期大多无症状，只有通过健康体检才能发现，你知道下列哪些症状是子宫肌瘤的前兆？①白带异常②月经改变③腹部包块④下腹坠胀9、您知道下列哪些因素容易导致宫颈癌变？①宫颈炎和宫颈糜烂③不良卫生习惯②夫妻性生活不洁* ④吸烟10、被称为“女性健康第一杀手”的疾病是①子宫肿瘤②卵巢肿瘤③宫颈癌变④乳腺肿瘤11、您对乳腺疾病的了解有多少（可多选）①不了解希望得到知识普及②知道自查乳腺疾病的具体方法③知道乳腺疾病的三大症状是乳房疼痛、乳内肿块和乳头溢液④一直关注自己的乳房健康，所以很熟悉相关防治知识12、通常您是以什么途径了解妇科疾病的知识？①报纸②网络③电视④广播⑤书籍⑥没了解过13、您比较喜欢了解哪方面的女性健康知识? （可多选）①心理健康②妇科③生理知识④其他篇二：女性健康调查问卷女性健康调查问卷表尊敬的女性朋友：您好！非常感谢您参与“女性生殖健康问卷调查”活动，该项活动是国家专项资金支持，为进一步提高广大女性的保健意识和健康水平而实施的，莱特妮丝专门店携手木嘛哒电子商务有限公司感谢您在百忙之中莅临我们的主题晚会，为了解女性需求解决女性问题，特开展本次市场调查，打扰您几分钟，希望能得到您的配合和鼓励。
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健康体检问卷调查
篇一：健康素养及健康体检问卷调查
海信科龙员工健康素养和健康体检问卷调查表
尊敬的员工朋友：
您好！为了解公司员工对健康知识的掌握情况及进一步提升公司门诊部诊疗及健康体检的服务水平,我们真诚的邀请您作为公司员工的代表接受本次问卷调查，提供您宝贵的看法与意见.
本调查不记名，数据为内部使用,因而
请您放心如实回答问卷上的所有问题。
希望得到您的大力支持与合作。
调查结束后我们将送您一份小礼品，谢谢！
第一部分:个人情况。
（请在选项上打“√”，）
001.您的性别：①男②女
002.您的年龄：①20以下②21-30③31-40④40以上003.您的文化程度：①初中及以下②高中③大专④本科及以上
004.您所在的公司：①冰箱公司②空调公司③集团总部及配套公司005.您的婚姻状况：①未婚②已婚
006.您的月收入：①2000以下②20xx-4000③4001以上007.您是否购买有社保或本地居民医疗保险①有购买②没
有购买
选项编码001□002□003□004□005□006□007□101
□102□103□104□105□106□107□108□109□110□第二部分:健康素养。
（请在选项上打“√”，）
101.总体来讲，您觉得您的健康状况是：①非常好②好③一般④差102.您满足现在的生活状态吗①很满足,②还好吧③不满足,④不清楚103.您常吃早餐吗？①每天吃②经常吃③偶尔吃④不吃
104.您平均每周锻炼的次数？①根本没有;②很少,偶
尔1次;③1-2次;④≥3次105.您是否吸烟：①否②是③偶吸④已戒
106.您最近的睡眠状况：①很差②差③一般④良好107.您是否经常饮酒：①是②否③很少④已戒
108.心理问题属于个人隐私不算病，无需去看医生，你认为这种说法：①对②错③不知道109.怎样预防感冒？（）
①锻炼身体，增强体质；②经常开窗通风换气；③感冒流行时不去公共场所；④以上都是110.下列哪一项不是艾滋病的传播途径：（）
①性接触②血液③母婴传播④通过空气、水、蚊虫叮咬传播
111.体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法：①对②错③不知道
111□
112.打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：①对②错③不知道112□
113.您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？
①140/95毫米汞柱②120/80毫米汞柱③150/100毫米汞柱④不知道114.成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：(折合40度白酒)①25克（白酒一两）②50克（白酒2两以上）③100克（白酒4两）④200克（白酒一斤以上）⑤自己的酒量⑥不知道
115．您认为健康是指的什么：①身体健康，②心理健康，③社会适应能力，④以上都是
116.出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是最好的？①先扛着，感觉严重时再看病②自己买些感冒药吃③立即去医院看病④不知道117.
您认为哪个不是健康的生活方式：
①.戒烟、限酒平衡膳食②.与人和睦相处③.控制体重经常运动④.多吃多睡多吃营养品118.您认为肺结核病病人
可以享受免费抗结核药物治疗吗？①可以②不可以③不一
定④不知道
119.以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：①感冒必须马上吃抗生素②抗生素可以根据病情，自行购买
③抗生素应在医生指导下使用④抗生素既能杀灭细菌
又能杀灭病毒⑤不知道120.您认为妇女怀孕后至少要进行
几次孕期检查？
①3次②5次③7次④9次⑤不知道121.如果被犬、猫抓伤、咬伤后，您会：
①立刻注射狂犬病疫苗②应立即用肥皂和水清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗③用水冲洗即可④用民间土方进行
伤口处理⑤不知道122.关于驾驶机动车，您同意下列哪个说法？①开车可以不系安全带②骑摩托车必须戴头盔
③少喝点酒驾车没关系④车流少的时候，超速没关系。
⑤不知道123.发现有人煤气中毒，您会：(多选)
①开窗户②将煤气中毒者尽快移至空气新鲜、通风良好的地方
③拨打急救电话④将煤气中毒者抬到凉的地方降温并
灌醋⑤不知道124.发生火灾时，应该：(多选)
①用湿毛巾捂住口鼻②俯伏撤离火场③立即拨打119④乘坐电梯尽快逃离⑤穿好衣服，带上贵重物品，尽快逃离113□
114□
115□
116□117□
118□119□
120□121□122□123□124□
第三部分:门诊及健康体检管理.（请在选项上打“√”，）201.您知道公司会定期组织员工的健康体检这项福利吗？①知道,体检过,②知道,没体检过,③不知道,④没必要202.您最近的一次健康体检是什么时候？①一年前,②二年前,③三年前，④从来没有203.您觉得公司门诊的综合管理
水平如何？①很好,②较好,③一般,④较差
204.您觉得公司门诊工作人员的服务态度如何？①很好,②较好,③一般,④较差205.假如生病时,您一般会选择:
①公司门诊就诊,②自己买药,③医院大门诊,④市区医
院206.您选择门诊就诊时考虑的是:
①就诊方便,②收费便宜,③服务态度好,④医疗技术高，⑤其它207.您到公司门诊感觉设备是否齐全？①很齐全,②
较齐全,③还可以,④不齐全208.您认为公司门诊在健康教
育方面宣传力度够吗？①足够,②一般,③不足够，④从来没有
209.您认为目前公司门诊的发展,哪方面最需要加强？
①增加门诊的规模,比如社区卫生服务站②提高医生的职业。