成都市企业单位职工工伤保险一次性待遇审批表
工伤保险伤残待遇审批表模板
结算金额
元/月X月=元
伤残津贴
等级比例
%
享受时间
金额（月）
元
结算金额
元/月X月=元
结算总额
人民币（大写）¥
工伤保险经办机构审核意见（盖章）：
审核人：复核人：年月日
填表说明：此表由申请人申请伤残待遇时填写。
工伤保险伤残待遇审批表模板
填报单位：单位：元
姓名
性别
年龄
身份证号码
本人工资
工伤发生时间
工伤认定时间
是否职业病
伤残等级
伤残鉴定时间
护理依赖程度
护理依赖鉴定时间
本市上年度职工月平均工资
年度元/月
伤残待遇
一次性伤残补助金
补助月数
补助金额
元一次性医疗补助金补月数补助金额元
护理费
等级比例
%
享受时间
金额（月）
工伤职工一次性(定期)待遇申请表
单位名称：社会保险登记证：Biblioteka 职工姓名性别社保编号
身份证号码
地址和邮编
联系电话
工伤时间
伤残等级
护理等级
申请项目和所需材料（复印件请加盖公章）
□一次性伤残补助金
□鉴定费
□一次性医疗补助金
□伤残津贴
□护理费
★工伤认定书
★工伤鉴定书
★发票
★工伤认定书、鉴定书
★工伤赔偿协议
★工伤认定书
签名：
年月日
用人
单位
意见
待遇经核定后，将直接汇入职工本人的社会保障卡,单位一方对此有异议的,请在本栏中书面注明。
经办人签字（公章）：
年月日
★工伤鉴定书
★工伤认定书
★工伤鉴定书
申请医疗补助金时填写
终止
解除
劳动
关系
单位原因
职工提出（请提供辞职报告）
□劳动合同期满终止
【本人提出与用人单位解除劳动关系】
↓↓请职工将【】中的内容抄写在下方↓↓
□单位提出解除劳动合同
□单位破产、关闭
□其他
劳动关系解除时间
年月日
工伤
职工
意见
待遇经核定后，将直接汇入您本人的社会保障卡。若遇无法汇款或确需变更的，请另行提交书面材料申请。
工伤保险一次性待遇申请(结算)表-示例表格
金额（元）
金额（元）
医疗费 住院伙食 补助费
2000
45 省内 天
辅助器具费 一次性伤残 补助金 一次性医疗 补助金 丧葬补助金 一次性工亡 补助金 按本人工资 个月的标准计发
计：
按劳动关系解除或终止上年度全省在岗职工 平均工资 月计发
计：
按工亡上年度全省职工平均工资6个月标准计发 计： 按工伤发生时上年度全国城镇居民人均可支配 计： 收入20倍计发
工伤保险一次性待遇申请（结算）表
填报时间：
姓 名
XX 年
张三
XX 月 XX 日
性别 男
填报（经办）人:XXX
工伤时间 2013年9月1日 工伤部位
电话：
XXXXXXXX
下肢
社会保障号
（身份证号）
伤残等级
四级
护理等级
生活部分不能自理
单位名称
浙江省电力公司
本人工资 核定费用 自理费用
5000
申报费用 项目 单据/天数 5 3 省内 统筹地区以外就 医伙食费 省外 省内 统筹地区以外就 医住宿费 省外 统筹地区以外就 医交通费 鉴定费 1 300 天 省外 天 天 天 省外 省内 天 天 天 金额（元） 单据/天数
待遇结算说明 合计： 元
（章） 省 社 保 中 心 核 定
所 在 单 位 意 见
在 单 位 意 见 （章） 年 月 日
保 中 心 核 定 年
经办： 月 日
年
审核： 月Biblioteka 日年批准： 月
日
注：1、本表一式一份；2、本人工资即工伤前12个月的平均月缴费工资。
工伤职工一次性伤残补助金审批表
工伤职工一次性伤残补助金审批表
工伤
职工
情况
姓名
工伤发生时间
照
片
性别
工伤认定时间
出生年月
评残结论时间
参保时间
身份证号
评残等级
工作单位
工伤职工单位意见
经办人：负责人：年月日
工伤
保险
经办
中心
意见
经审核：＿＿于＿＿年＿＿月＿＿日被咸阳市劳动能力鉴定委员会
评定为＿级伤残，本人工资为＿＿元，支付一次性伤残补助：复核人：负责人：年月日
备注
本表一式三份，业务、财务和用人单位各一份。
成都市 工伤 申请表
成都市工伤申请表尊敬的劳动保障部门：我是成都市某某公司的一名员工，现向贵部门申请工伤认定，以下是我的情况说明：1. 姓名：XXX2. 性别：男3. 年龄：XX岁4. 职务：XXX5. 工作单位：XXX公司6. 家庭住址：XXX我于某年某月某日在公司进行正常的工作时遭遇了工伤事故，具体情况如下：1. 工伤发生时间：某年某月某日某时2. 工伤发生地点：XXX公司某生产场所3. 工伤经过：我在工作中不慎从楼梯上摔倒，导致右腿骨折，并被送往医院进行紧急治疗。
经医院检查，诊断结果为右腿骨折，需要进行手术治疗。
4. 工伤性质：经医院诊断，此次工伤属于工作岗位上的意外事故导致的骨折伤。
5. 医疗费用支付情况：我在工伤事故之后及时报告公司，并由公司负责将我送往医院进行治疗。
我个人也支付了一部分医疗费用，但仍有一部分费用尚未支付，请贵部门根据相关政策帮助我解决医疗费用问题。
6. 工资支付情况：自工伤发生至今，公司已暂停向我支付工资。
根据《工伤保险条例》，我作为工伤认定的申请人，希望贵部门能协助我解决工资支付问题。
在此，我郑重申请贵部门认定此次事故为工伤，并希望贵部门能对我的申请进行审理。
如果我的工伤申请获得认可，我希望能获得如下帮助：1. 医疗费用报销：根据相关政策规定，贵部门能帮助我申请医疗费用报销，包括已支付的部分和尚未支付的部分。
2. 工伤津贴：依照《工伤保险条例》，贵部门能帮助我申请工伤津贴，以弥补我因工伤导致的收入减少。
3. 合理安排工作：根据医院诊断结果和康复情况，贵部门能帮助我与公司协商，合理安排工作时间和岗位，以便我能够尽快康复并恢复正常工作。
我非常希望能够得到贵部门的认可和帮助，解决我目前面临的医疗费用和工资支付问题。
谢谢贵部门对我的支持和关注。
申请人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX。
成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表
单位（章）：单位编码：
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้出生年月
身份证号
社保编码
发生工伤（确定职业病)时间
医疗终结时间
伤残程度
鉴定时间
因工死亡时间
致残鉴定
等级
级
致残鉴定表编号
鉴字(）号
因工致残鉴定为一至十级(或死亡）待遇
工伤职工
本人工资
元/月
按规定享受工伤保险一次性待遇月数
伤残补助金
（月）
本市上一年职工月平均工资
年
工亡补助金
（月）
元/月
丧葬补助金
（月）
享受一次性待遇金额
伤残补助金
元×（个月）=元
工亡补助金
元×(个月）=元
丧葬补助金
元×(个月）=元
合计
人民币（小写）：元
人民币(大写）
万仟佰拾元角分正
单位经办人签字
年月日
医疗保险
机构审核
意见
审核(签字）
年月日
审批（章）
年月日
此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份.
工伤职工一次性伤残补助金审批表
工伤职工一次性伤残补助金审批表康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。
学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。
第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。
学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
康复保健师要求了解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
员工工伤费用报销审批表范本
工伤费用报销审批表
填表时间： 1 工伤申请人
基本资料 姓名：XXX 性别：男 年龄：
受伤部位：右脚、腰椎 伤势：右脚骨裂、腰椎骨裂
所属部门或车间： 电话：
2 事故基本情
况 时间：
地点： 事故大致经过：酸罐维修时，烟酸溢出过量酸雾后，其本人无法忍受后，从3米高的平台上直接跳下，最终导致右脚和腰椎
分别骨裂。
3 报销 报销项目名称：医疗费用
医疗地点：XX 市第四人民医院
项目费用明细：
总计：197.40元
4 领导审批 安环部相关领导意见：
签字确认：
时间： 年 月 日 厂领导意见：
签字确认： 时间： 年 月 日。
职工工伤待遇审批表
职工工伤待遇审批表[Company Logo]工伤待遇审批表申请单位：____________________________________________________ 申请日期：____________________申请人：______________________________________________________ _职工编号：________________工伤经过：-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------伤情鉴定及治疗情况：-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------申请待遇：1. 工伤医疗费：____________________元2. 工伤医疗期内的工资待遇：a) 工伤医疗期内工资保障金：____________________元b) 工伤医疗期满后的工资待遇：____________________元3. 烈性杀虫剂职工工伤职工护理费补助：____________________元4. 工亡职工丧葬补助金：____________________元5. 残疾赔偿金：____________________元-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------申请理由：-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------审批意见：申请单位负责人（签字）：____________________ 日期：____________________审批单位审核意见：1. 大事故死亡和重伤案件经申请人明确申请，根据法人性质和法定工伤保险制度精神，原则同意给予申请单位按照法定工伤待遇给予赔偿。
一次性抚恤金审批表
一次性抚恤金审批表一次性抚恤金审批表单位名称：_________________________申请人姓名：______________________ 性别：______ 职务：________________身份证号码：______________________申请原因：____________________________________________________________________________________________________________ 受害人姓名：______________________ 与受害人关系：____________________受害人身份证号码：___________________ 受害事件发生时间：__________________ 事件发生地点：______________________ 事件经过描述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 申请人提交的证据材料清单：1. 相关证件复印件：___________________2. 事件发生地的照片或录像：_____________3. 相关证人的证言：___________________4. 事件调查报告：____________________申请人个人情况：家庭情况：__________________________经济状况：__________________________其他情况说明：_______________________备注：____________________________________________________________________________________________________________申请人声明：本人在申请一次性抚恤金时所提供的所有信息和证据材料均真实有效，如有私自伪造或隐瞒事实，愿意承担相应责任和法律后果。
工伤赔偿审批表
工伤赔偿审批表工伤赔偿审批表
申请人：
单位/个人：
联系方式：
所在地：
工伤事故发生时间：
工伤事故发生地点：
工伤事故经过：
工伤事故受伤人员：
事故经过：
一、工伤事故经过
工伤事故发生时间：
工伤事故发生地点：
工伤事故经过：
工伤事故受伤人员：
二、工伤伤情描述
受伤人员基本情况：
伤情描述：
受伤部位：
治疗情况：
医院/诊所名称：
主治医生：
三、工伤鉴定情况
工伤鉴定机构：
鉴定时间：
鉴定意见：
四、工伤赔偿申请
由上述事故受伤人员本人（或其监护人）申请工伤赔偿，因草图所致的损害由下述单位或个人承担：
单位/个人：
单位/个人联系方式：
单位/个人所在地：
五、其他相关证明材料
1. 工伤鉴定材料
2. 受伤人员的身份证明
3. 受伤人员的劳动合同或聘用关系证明文件
4. 医院的诊断证明书及治疗记录
5. 病历复印件
6. 相关医疗费用收据
7. 相关医疗费用报销凭证
8. 其他相关证明材料
六、申请人声明
本人/本单位声明上述内容真实无误，并承诺提供申请所需的其他材料。
申请人签字：
日期：
审批意见：
审批单位：
审批时间：
审批结果：
备注：工伤赔偿申请需携带其他相关证明材料，缺少材料可能导致申请无效。
请务必填写完整并如实填写相关信息。
成都市蒲江县工伤保险报销流程图
工伤（亡）一次性待遇和劳动能力鉴定费所需资料：
1、《成都市企业职工工伤保险一次性待遇审批表》一式两份盖公章；
2、《成都市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件；
3、住院治疗期（首次门诊检查治疗）需作特殊检查治疗手术的（如CT、核磁共振、彩超等），在检查前须填报《企业职工因工伤（职业病）施行特殊检查治疗手术项目申请表》一式三份，如属抢救期的伤残职工可先作检查治疗手术，后补报申请表；
4、抢救治疗期间输血或作用自费药品须填报《企业职工因工伤（职业病）使用进口药品、贵重药品和自费药品申请单》一式三份。如不属抢救期பைடு நூலகம்治疗必须使用此类药品，应先填报申请单，待批准后方可使用；
医保局审核工作人员对费用进行审核（20个工作日）
单位经办人员提供单位公章或财务章转账（一次性待遇还需提供本人银行卡）。
注：《中华人民共和国国务院令》第375号第三章、第四章、第五章；《中华人民共和国国务院令》第586号第三章、第四章、第五章。
3、《成都市企业职工（职业病）伤残程度鉴定表》原件和复印件；鉴定中心出具的劳动能力鉴定费收据原件；医学诊断的收据原件及检查报告单；
4、工伤职工身份证原件及复印件；
5、属于交通事故的还需出具《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》或法院裁决书原件；
6、属工亡的还需提供死亡通知书、火化证、工亡职工户口薄原件。
2、伤者伤情基本痊愈，须向成都市劳动能力鉴定中心申请劳动能力鉴定，待劳动能力鉴定结果下达后方可申请拨付待遇。
工伤职工医疗费受理程序
成都市企业职工工伤保险一次性待遇审批表
成都市企业职工工伤保险一次性待遇审批表成都市企(事)业职工工伤保险一次性待遇审批表
单位(章): 单位编码:
姓名性别出生年月
身份证号社保编码
医疗终结时发生工伤 (确伤残程度间定职业病)时因工死亡时间鉴定时间间
致残鉴定级致残鉴定表编号鉴字( ) 号等级
工伤职工伤残补助金元/月 (月) 本人工资因按规定享
工受工伤保工亡补助金年 (月) 致险一次性本市上一年职工残
待遇月数月平均工资鉴丧葬补助金元/月 (月) 定
为
一伤残补助金元× (个月)= 元至享
十受工亡补助金元× (个月)= 元级一
)次
或丧葬补助金元× (个月)= 元性
死待亡遇合计人民币(小写): 元 )金待额遇人民币(大写) 万仟佰拾元角分正
审核(签字) 审批(章)
医疗保险
单位经办人
机构审核
签字
意见
年月日年月日年月日
此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。
成都市医疗保险管理局关于申领工伤保险一次性医疗补助金的通知
成都市医疗保险管理局关于申领工伤保险一次性医疗补助金的通知文章属性•【制定机关】成都市医疗保险管理局•【公布日期】2011.12.07•【字号】•【施行日期】2011.12.07•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文成都市医疗保险管理局关于申领工伤保险一次性医疗补助金的通知各工伤保险参保单位：《成都市人民政府转发〈省政府关于贯彻实施国务院关于修改“工伤保险条例”决定的通知〉的通知》（成府函〔2011〕112号）已下发，支付一次性医疗补助金的相关程序已完善，已纳入工伤保险基金统筹管理并在2011年1月1日后与单位解除劳动合同的5-10级工伤人员的一次性医疗补助金已可拨付，请相关单位持以下资料到参保所在地工伤保险待遇拨付窗口申领一次性医疗补助金：《成都市工伤保险一次性医疗补助金审批表》（一式两份，并加盖单位公章），工伤认定决定书复印件、劳动能力鉴定结论表复印件、工伤人员身份证复印件、解除劳动合同的文件原件及复印件、工伤人员个人的银行存折或储蓄卡原件及复印件、工伤人员签字领取一次性就业补助金的财务凭证复印件，如单位已垫付一次性医疗补助金的，不提供工伤人员个人的银行存折或储蓄卡原件及复印件，需提供工伤人员签字领取一次性医疗补助金的财务凭证复印件。
工伤人员个人银行存折或储蓄卡须为参保所在地工伤保险经办机构认可的开户银行的存折或储蓄卡，不能是信用卡；发生多次工伤的人员，在解除劳动合同前须进行劳动能力鉴定，以此次鉴定结论的伤残等级作为计算一次性医疗补助金的依据；待遇申领须由单位经办人前来办理。
附件：《成都市工伤保险一次性医疗补助金审批表》成都市医疗保险管理局二〇一一年十二月七日附件：成都市工伤保险一次性医疗补助金审批表此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。
成都市工伤认定申请表
附件：编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位与程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间与工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间与工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
成都工伤认定申请表
编号:工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期:填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
成都工伤认定申请表
编号:工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期:填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
合 计
人民币（小写）： 元
人民币（大写）
万 仟 佰 拾 元 角 分正
单位经办人签 字
年 月 日
医疗保险
机构审核
意 见
经办人（签字）
年 月 日
审批（章）
年 月 日
此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。
成都市工伤保险一次性伤残补助金审批表
单位（章）： 单位编码：
姓 名
性 别
出生年月
身份证号
社保编码
发生工伤（确定职业病）时 间医疗 Nhomakorabea结 时 间
工伤认定
时间
伤残等级鉴定时间
鉴定书 编号
伤残等级
享受伤残补助金金额
工伤职工
本人工资
元/月
按规定享受一次性伤残补助金月数
月
应拨
元× 月 = 元
其它渠道支付
元
实际拨付