不孕症规范化诊治流程

5
血染色体检查
6
男女双方免疫学检查
男方精液常规分析
▪ 第一步的筛查。 ▪ 按WHO第五版的标准，应用标准化的仪器进
行各项指标的检测，对形态学异常的精子进行 染色分析。 ▪ 结果异常者，遂进行2～3次的复查确认。
▪卵巢功能 检查
基础体温测定 宫颈粘液评分 阴道细胞学检查 B超监测卵泡发育及排卵 诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查 血清E2、P、LH峰或尿LH峰监测
近端阻塞
选择性输卵管造影 及疏通术/宫腹腔镜
联合疏通
开腹输卵管手术
助孕术
≥6-12个月 未妊娠
有有关关输输卵卵管性管不性孕不治疗孕的治争疗论 的争论
▪ 药物保守 ▪ 介入治疗：宫腔镜下、X线下、超声下（适
于近端梗阻者） ▪ 输卵管整形手术 显微手术 ▪ IVF－ET
疏通输卵管还是IVF-ET? ----须综合评估后选择
E2过低提示卵巢反应低下，卵母细胞质量欠佳
▪睾酮（Ｔ）Байду номын сангаас定
过高的雄激素是持续性不排卵重要原因
T值反映总睾酮值，正常值为0.7-0.8nmol/L 但不能反应具有生物活性的游离T值
游离睾酮（FT）或游离睾酮指数（FTI）， 可以真正反映体内雄激素的活性
DHEA-S特异性地代表肾上腺来源的雄激素
▪泌乳素（PRL）测定
输卵管通畅试验
1
输卵管通液术
2
子宫输卵管造影
3
腹腔镜下输卵管通液术
腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检查的金标准， 同时可行粘连分离术、造口术
宫腔镜检查
1 宫腔粘连 2 粘膜下肌瘤、息肉 3 子宫畸形
腹腔镜检查
可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变和粘连， 可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅
诱导排卵：CC，来曲唑，Gn …
腹腔镜打孔、超声微创
三线治疗
IVF-ET、IVM-ET
EMEM诊不治孕症流治程疗流程
轻度（R-ARS I-II度） 期待疗法 腹腔镜手术
妊娠（+） 妊娠（-） COH+IUI
妊娠（+） 妊娠（-） 腹腔镜 IVF
重度（R-ARS III-IV度） GnRHa，IVF
盆腔粘连 松解 输卵管手术
内异症 囊肿剥除 盆腔粘连 松解
不孕症治疗 方式选择
＜30岁
＜35岁
≥35岁
卵巢储 备正常
卵巢储 备不良
不孕时 间短
有强烈 助孕指征
积极 助孕技术
一般指导 病因治疗
可采用 助孕技术
病因治疗 后妊娠率低
几种常见不孕症类型 的治疗流程
PCOS治疗流程
一线治疗 二线治疗
生活方式：运动、饮食、心理 抗雄激素、治疗胰岛素抵抗
孕酮（Ｐ）测定
排卵后的7～8天的Ｐ值可以最准确判断黄体功能 P＞15ng/ml，预示有排卵且黄体功能正常 P＜3ng/ml可以明确未排卵
▪雌二醇（E2）测定
第3天E2＞80pg/ml，提示前一周期黄体 功能不足和卵巢功能不良
E2过高提示卵巢过度刺激综合征（OHSS）可能
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P值：LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升
促卵泡素（FSH）测定
FSH值＜10 U/Ｌ＞ 5U/Ｌ，提示卵巢的反应良好 FSH值＞20U/Ｌ，提示卵巢功能衰退
FSH值介于10～20U/Ｌ，卵巢的反应较差
促黄体生成素（LH）测定
排卵在LH峰值出现后36～40小时发生 隐匿性的LH峰，提示卵母细胞提早黄素化 LH/FSH值＞2，是多囊卵巢综合征的生化特征之一
避孕措施及使用时间
宫腔操作史及盆腔炎史 要着重了解宫腔和输卵管情况
▪月经史
初潮年龄 月经周期 月经量 痛经
月经异常
▪月经不规律者 多有排卵障碍
▪月经量多者
排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等
▪有痛经史
子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症， 需要超声检查或腹腔镜确诊
▪过去史
性传播疾病史、生殖器炎症和结核病 肝脏和肾脏疾病 其他内分泌或代谢性疾病 精神刺激、体重改变 盆腔、生殖器手术史 精神、免疫抑制和抗肿瘤药
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药物治疗
1 诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物 2 诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案 3 诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案的特点及选择 4 促排卵的HCG使用时机 5 诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测
诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物
1
促性腺激素（ganodotropin，Gn）
2 促性腺激素释放激素类似物（GnRH agonist，GnRH-a）
3 类雌激素药物：氯米酚（clomophene，CC） 4 芳香化酶抑制剂：来曲唑 5 多巴胺受体激动剂、生长激素、雄激素、胰岛素增敏剂 6 甾体类激素药物
诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案
氯米酚：PCOS一线治疗药物 CC/Gn/HCG Gn/HCG 来曲唑/Gn/HCG Gn/ GnRH-ant/HCG：固定或灵活给药方案
▪个人史
职业 不良环境接触史 冶游史 烟酒嗜好 吸毒史
▪家族史
家族遗传性疾病 肿瘤病史 相似的病史
▪精神因素
医生态度 人为检查 性交减少
体格检查
1
全身检查
2
妇科检查
3
排除全身性疾病
▪全身检查
第二性征的发育情况 毛发分布 体重 体态特征有无异常
▪妇科检查
发育、畸形 炎症 包块
盆腔的双合诊和三合诊检查
▪ 女方因素约占40%； ▪ 男方因素约占30-40%； ▪ 男女双方因素约占20%； ▪ 不明原因约占5-10%。
15% 39%
20%
26%
女性 双方 男性 原因不明
目前不孕症诊疗存在的问题
▪ 就医盲目性 ▪ 重复检查 ▪ 诊断不明确 ▪ 治疗不规范
▪ 诊治时间延长 ▪ 患者负担加重 ▪ 增加医源性损伤 ▪ 丧失或延误最佳
基础体温测定
▪双相体温 ▪高温相<11天 ▪单相体温
有排卵或体内有孕酮产生 黄体功能不足
无排卵
▪宫颈粘液 评分
黏液量增多 拉丝度变长 羊齿状结晶 宫口瞳孔样改变
▪B超监测卵泡 发育及排卵
卵泡发育过程 卵泡所在部位
卵泡大小和数目、形态 成熟卵泡突然消失（排卵）
经阴道超声动态排卵监测
▪精确、方便、无创伤且价廉
妊娠（+） 妊娠（-） IVF 放弃
输卵管因素诊治流程
不孕>1年
不孕症
输卵管通液试验或 不通 超声下通液试验 不畅
X线子宫输卵管造影或 超声下输卵管造影
无异常,≥6个月未 孕,排除其它因素
远端阻塞、积水 输卵管周围粘连
腹腔镜手术
①有盆腔炎史 ②有流产等宫内操作史 ③放置IUD史 ④阑尾炎、宫外孕史 ⑤结核史 ⑥STD史 ⑦不孕≥2年
正常值为5～25ng/ml， 反复＞35ng/ml者需要治疗
溴隐亭2.5mg/d，睡前服， 4-7天后增加剂量至5mg/d，
连续治疗
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▪其它激素的测定
胰岛素和糖耐量试验、促甲状腺激素、 17羟孕酮 皮质醇、促肾上腺激素、性激素结合球蛋白 垂体兴奋试验、 地塞米松抑制试验、 ACTH刺激试验
排卵障碍 盆腔因素 男性因素 免疫因素 不明原因不孕
不孕症的诊断
不孕症的治疗
不孕症治疗的标准和规范程度也 还不成熟，需要不断地积累。
不不孕症孕诊症治诊策略治路径
不孕症
夫妇检查
女方因素
男方因素
双方因素
针对病因治疗
一般治疗
保守治疗
（促排卵等）
微创手术
助孕技术(ART)
不孕症治疗 方法
药物治疗
辅助生殖技术 手术治疗 心理期待
强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔 进行细致的检查。
重点触诊子宫的质地和活动度，以及子 宫骶韧带的触痛结节。
对有阳性体征的患者，酌情建议进行 腹腔镜检查诊断。
▪排除全身性 疾病
结核病 甲状腺功能亢进或低下 垂体病变 肾上腺疾病
辅助检查
1
精液常规
2
卵巢功能检查
3
输卵管通畅试验
4
宫腔镜、腹腔镜检查
正确的诊断 恰当的治疗
▪遵循循证医学 原则
夫妇双方 共同参与
▪兼顾诊疗成本 与效益
不孕症诊断治疗的总原则
不孕症的病因
1
排卵障碍
2
盆腔因素
3
男性因素
4
免疫因素
5
不明原因不孕
排卵障碍
1 卵巢早衰 2 多囊卵巢综合征 3 先天性性腺发育不良 4 黄体功能不足 5 黄素化卵泡不破裂综合征
盆腔因素
1 慢性炎症所致的输卵管不通畅 2 子宫内膜异位症 3 生殖道畸型 4 生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变
17mm，或外周血E2水平达每个主导卵泡1110pmol/L。
手术治疗
1
开腹手术
2
腹腔镜手术
3
宫腔镜手术
手术的原则
▪ 遵循保留和改善生育功能的原则
手术治疗
常采用的 微创 手术
应针对患者年龄、手术 史、卵巢功能慎重选用
不同术式各有利弊 有效期短 手术技巧很重要
PCOS
卵巢 楔切 卵巢 打孔
慢性盆腔炎
生育史
3
月经史
4
过去史
5
个人史
3
6
家族史
7
精神因素
▪婚姻史
结婚年龄 健康状况 两地分居否 性生活异常 器质性病变
不▪孕年与龄年龄与不孕
不孕的发生率随年龄增长而明显上升
年龄
不孕率（%）
20-24
7.0
25-29
8.9
30-34
14.6
35-39
28.7
40-44
33.0
＞45
87
▪生育史
妊娠史、流产史、分娩史， 尤其注意既往有无缺陷儿出生史
男性因素（略）
1
详细的病史
2
完整的体检
3
精液分析
不明原因不孕
▪ 当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常，而不 孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因 的不孕症。
▪ 目前还没有一个真正足够确定诊断的标准。
女性不孕的检查步骤与诊断
1 病史收集 2 体格检查 3 辅助检查 4 诊断
病史收集
1
婚姻史
2
GnRH-a /Gn/HCG：有长方案、短方案、超长方案、超短方案
▪诱发排卵和控制性卵巢刺激 方案的特点及选择
▪CC或来曲唑 ▪方便、经济、安全，缺点是抗雌激素作用
▪长方案
调控垂体，卵泡发育的同步性好，效果较稳定
▪短方案
节省Gn用量，但卵泡发育的同步性不好
▪诱发排卵和控制性卵巢刺激 方案的特点及选择
不孕症的定义
▪ 不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性 生活同居1年或以上而未妊娠者
▪ 不育（临床定义）：为未采取任何避孕措施正常 频率性生活超过12个月而不能获得临床妊娠者的 生殖系统疾病
人工辅助生殖技术国际监督委员会（ICMART）与世界卫生组织（WHO） 修正ART术语词汇表2008
不孕症的概况
治疗时机
不孕症诊治现状
诊治机构缺乏规范
机遇？ 挑战！
缺乏完善的从业人员的基本培训 缺乏有效的诊疗服务 过度诊断和过度治疗
浪费大量的资金和人力
损害不孕不育夫妇的身心健康
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不孕症诊疗的标准和规范程 度还不成熟，需要不断地建设和 积累。
▪规范的诊疗
翔实的病史 合适的检查
▪ “常规方案”和“个体化方案”相结合
诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测 1 常规激素水平的监测 2 促排卵中B超监测 3 其他监测手段：如宫颈粘液评分
促排卵的HCG使用时机
▪ HCG使用时机很重要 ▪ 参考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的数量 ▪ 如以诱发排卵为目的，则在LH峰出现后注射 ▪ 如以取卵为目的，则主导卵泡中有1个达18mm或3个达
▪超长方案
▪子宫内膜异位症、多囊卵巢，但增加Gn用量
▪超短方案
利用flare up的作用 ，但卵泡发育的同步性差
▪拮抗剂方案 有效抑制LH峰的早发，减少Gn用量，但昂贵
“方案”是一个相对概念
▪ 促排卵方案并非是一成不变，实际操作中应根 据患者的具体情况对药物的使用及其剂量加以 调整，以实现治疗方案的个体化。
不孕症规范化诊治流程
冯晓霞
甘州区妇幼保健院不孕症科
后希波克拉底誓言
我保证履行由于我的专业我自愿承担的治疗 和帮助病人的义务。我的义务是基于病人所处 的软弱不利的地位，以及他必然给予我和我的 专业能力完全信任。所以，我保证把病人多方 面的利益作为我的专业伦理的第一原则。
1988年美国医学伦理学家E.D.彼莱格里诺和D.C.托马斯马《为了病人利益》
▪ 排卵监测
▪周期规则者一般于周期的第11～12天开 始，大约进行3～4次的动态监测，直到 排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为18 ～25mm
排卵异常者，连续监测2～3个周期
▪子宫内膜活 组织检查
卵巢功能 子宫内膜结核 子宫内膜息肉
血清雌二醇、孕酮、 黄体生成素（LH）峰或尿LH峰监测
E2峰
LH峰出现至消退持续时间约54小时 LH峰上升期约16~20小时 高峰平台期约16小时 LH峰下降较缓慢，约20小时
输卵管伞端造口术或成形术，输卵管切除术
卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，异位结节电 凝或活检。
血染色体检查
1 闭经或月经异常伴或不伴体态异常 2 多次原因不明流产 3 既往缺陷儿出生史
男女双方免疫学检查
1 性交后试验 2 宫颈粘液、精液相合试验 3 抗精子抗体的检测
病史采集 精液常规 盆腔检查 排卵监测和子宫输 卵管造影