小儿泄泻(小儿腹泻)诊疗规范教材

小儿泄泻（小儿腹泻）诊疗规范泄泻是一组由多病原、多因素引起以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。

西医称为腹泻，发于婴幼儿者称婴幼儿腹泻。

本病以2岁以下的小儿最为多见。

虽一年四季均可发生，但以夏秋季节发病率为高，秋冬季节发生的泄泻，容易引起流行。

【病因病机】小儿泄泻发生的原因，以感受外邪，内伤饮食，脾胃虚弱为多见。

其主要病变在脾胃，因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。

小儿脾常不足，感受外邪，内伤乳食，或脾肾阳虚，均可导致脾胃运化功能失调而发生泄泻。

轻者治疗得当，预后良好。

重者泄下过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳脱。

久泻迁延不愈者，则易转为疳证或出现慢惊风。

【临床诊断要点】西医诊断：症状：大便次数比平时增多，大便性状改变，呈稀便、水样便、粘液便及脓血便，可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。

体征：无特异性体征，腹部可有压痛，可有脱水或酸中毒体征。

检查：大便常规有白细胞，有/无脓细胞，有/无红细胞，可有脂肪球。

大便病原体检查可有致病性大肠杆菌或病毒检查阳性等。

中医辨证分型：常证1．伤食泻大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄。

2．风寒泻大便清稀，中多泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白。

3．湿热泻大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许粘液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。

4．脾虚泻大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱。

5．脾肾阳虚泻久泻不止，大便清稀，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色光白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱。

变证1．气阴两伤泻下无度，质稀如水，精神萎靡或心烦不安，目眶及前囟凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。

2．阴竭阳脱泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。

（病情危急，多需西医急救）【治疗原则】泄泻治疗，以运脾化湿为基本法则。

实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以消食导滞，祛风散寒，清热利湿。

虚证以扶正为主，分别治以健脾益气，补脾温肾。

泄泻变证，分别治以益气养阴、酸甘敛阴、护阴回阳、救逆固脱。

本病除内服药外，还常使用外治、推拿、针灸等法治疗。

中医分证论治常证1.伤食泻治法：消食导滞方药：保和丸加减。

常用药：焦山楂、建曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。

腹胀腹痛加木香、炒枳壳、厚朴、槟榔；呕吐加藿香、生姜、白茯苓。

2.风寒泻治法：疏风散寒，化湿和中方药：藿香正气散加减。

常用药：藿香、苏叶、白芷、生姜、大腹皮、厚朴、陈皮、半夏、苍术、茯苓、甘草、大枣。

寒重，加木香、砂仁、干姜；食滞者，去甘草、大枣，加焦山楂、神曲；小便短少加泽泻、猪苓、车前子；表寒重加荆芥、防风。

3.湿热泻治法：清热利湿方药：葛根黄芩黄连汤加减。

常用药：葛根、黄芩、黄连、甘草。

热重于湿，加连翘、马齿苋清热解毒；湿重于热，加滑石、车前子、茯苓、薏苡仁；腹痛、里急后重加木香、白芍；口渴加生石膏、芦根；夏季湿浊中阻加藿香、佩兰；呕吐加竹茹、半夏。

4．脾虚泻方药：参苓白术散加减。

常用药：太子参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、扁豆、薏仁、砂仁、桔梗。

胃纳不振，舌苔腻，加藿香、佩兰、焦山楂；腹胀不舒加木香、枳壳、厚朴；腹冷舌淡，大便夹不消化物，加干姜；久泻不止，内无积滞者，加肉豆蔻、芡实、石榴皮。

5．脾肾阳虚泻治法：补脾温肾，固涩止泻。

方药：附子理中汤合四神丸加减。

常用药：太子参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、附子、补骨脂、肉豆蔻、五味子。

脱肛加炙黄芪、或酌加柴胡、升麻；久泻不止加诃子、石榴皮、芡实。

变证1．气阴两伤治法：益气养阴，酸甘敛阴。

方药：人参乌梅汤加减。

常用药：人参、炙甘草、乌梅、木瓜、莲子、山药。

久泻不止加山楂炭、诃子、芡实；口渴引饮加石斛、玉竹、天花粉、芦根；大便热臭加黄连。

2．阴竭阳脱（病情危急，多需西医急救）治法：挽阴回阳，救逆固脱。

方药：生脉散合参附龙牡救逆汤加减。

常用药：人参、麦冬、五味子、白芍、炙甘草、附子、龙骨、牡蛎。

西医治疗治疗原则：调整进食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理。

饮食疗法：清淡、易消化饮食，量由少逐渐增多。

液体疗法：治疗脱水、平衡电解质、纠正酸碱失调。

分口服补液、静脉补液。

补钾、镁、钙。

抗感染治疗：选用头孢哌酮、青霉素等。

口服黄连素。

病毒性腹泻可选用干扰素。

保护胃肠道粘膜：选用思密达口服。

微生态疗法：选用妈咪爱、三联或四联活菌片等口服其他治疗（1）针灸针法：足三里，天枢，止泻穴（关元上5寸），呕吐加内关，腹胀加公孙，发热加曲池。

用提捻手法进针，针入2-3寸，留针5-10分钟，适用于各种腹泻。

灸法：中脘，神阙，天枢，关元，足三里，隔姜艾条灸，反复计15-20分钟，适用于久泻，风寒，寒湿，脾肾阳虚泻。

拔罐：取大肠俞（双侧），以3-5cm口径拔罐，闪火法，将罐扣于上穴5-10分钟，每天1次，用于各种腹泻。

（2）推拿常用穴位：脾经、大肠、小肠、腹部、脐部、龟尾、七节骨等。

操作方法：揉脐200次，摩腹5分钟，推上七节骨100次，揉龟尾200次，补脾经300次，推大肠100次，推小肠100次。

加减：风寒加推攒竹，推坎宫，揉太阳；寒湿加揉外劳，揉天枢，按脾俞、胃俞、推坎宫，揉中脘；湿热者，加揉中脘，搓脐、脐角，内运八封；脾虚，加推扳门，揉脾俞、胃俞，捏脊，揉按足三里；脾肾阳虚，加揉肾俞。

（3）外治疗法1、健脾止泻敷脐方药物：苍术赤苓猪苓党参木香丁香等功效：益气健脾化湿止泻主治：脾胃气虚型胃炎、肠炎、痢疾、功能性消化不良。

适应症：腹痛、腹胀、倦怠乏力、气短、汗出、纳差、泄泻稀便、大便不成形、舌淡、苔薄白、脉细弱、指纹淡等脾胃气虚或肝脾不调证。

2、清肠止泻敷脐方药物：当归硼砂辰砂木香黄连乌梅等功效：清肠化湿止痢止泻主治：脾胃湿热型胃炎、肠炎、痢疾、功能性消化不良、腹痛腹泻、痢下赤白、肠鸣、痢下不爽、舌淡、苔黄腻、指纹红暗，脾胃湿热或脾胃寒湿证。

3、温脾止泻敷脐方药物:吴萸五倍子辰砂官桂丁香冰片等功效:温中健脾,收涩敛肠。

主治:脾胃阳虚型胃炎、肠炎、功能性消化不良。

适应证:腹胀、腹痛、泄泻、胃痛、畏寒肢冷、呕吐、舌淡、苔白或白腻、脉沉缓、指纹淡暗，寒邪直中、脾胃寒湿等证。

【特色护理】1嘱患者卧床安静休息，避免紧张，以减少肠蠕动。

保持病室空气新鲜，环境清洁，及时倾到排泻物。

寒湿和脾肾虚泄泻室宜向阳;湿热泄泻室内宜凉爽干燥。

泄泻期间宜进清淡流质或半流质，恢复期按病情逐渐给予易消化软食，鼓励多饮水或淡盐水或绿茶。

忌红薯、芋头、土豆等易产气胀之物。

中药汤剂宜热服。

湿热型宜温服。

注意保持臀部及肛周皮肤干燥。

每天用清水冲洗并擦干，以防皮肤感染。

严密观察大便的量、色、质、气味、及次数，有无里急后重。

及时准确留取大便标本。

注意观察体温、脉搏、尿量和皮肤弹性等变化。

如见下列症状立即报告医师配合处理。

①泄泻严重，眼窝凹陷，口干舌燥，皮肤干燥无弹性，腹胀无力等;②呼吸深长，烦躁不安，精神恍惚，四肢厥冷，尿少或无尿，脉微弱等。

2施护要点湿热证肛门灼热疼痛者，可用苍术、黄柏煎水坐浴，擦干后可涂黄莲膏;湿热呕吐时，针刺足三里、上巨虚、内关等穴;发热加曲池，有疏泄邪热之作用;寒湿腹痛者，可局部热敷。

腹痛明显可艾灸中脘、关元、天枢、气海、足三里等穴，每次选2～3个穴灸10min。

肾阳虚弱泄泻不能自控者，可针刺关元、气海等穴，达到温补肾阳的作用，黎明前泄泻是其特点，应注意保暖。

食滞胃脘脘腹胀满者，针刺足三里、天枢、中脘、内关、合谷等刺激，呕吐加内关，如针刺3次后，效果不佳，在此穴用艾灸重灸，有健运和胃、消积止吐之功效;脾肾虚弱腹痛纳呆者，作腹部热敷，可艾灸或隔疚足三里、中脘等穴。

婴幼儿腹泻【入院标准】一、症状：腹痛、腹泻、恶心呕吐、尿量减少，经必要的门诊治疗无效。

二、主要阳性体征：Ⅱ°以上脱水体征。

三、辅助检查：大便镜检，白细胞(+)，脓球(±)，红细胞(±)。

【出院标准】一、症状和体征：精神佳，症状和体征消失。

二、血常规、大便常规检查正常，水、电解质以及酸碱平衡紊乱纠正。

【疗效判定】好转：大便次数比治疗前减少、大便性状改善；脱水或酸中毒减轻或纠正；大便常规提示好转。

治愈：大便次数和性状恢复正常、大便常规和病原学检查正常。

未愈：症状、体征、检查无好转或加重。

【难点分析】小儿腹泻病是婴幼儿时期的多见病、常见病之一，多见于6个月-2岁的婴幼儿，临床表现为腹泻、呕吐、纳呆甚则脱水以及电解质紊乱，迁延不愈者可出现营养不良，从而影响生长发育。

根据中医理论，其病因大致分为感受时邪、饮食内伤、脾胃虚弱，我科采用中药参苓白术散加减以运脾化湿，但临床中部分患儿对于口服剂型难以服用，这也是我院儿科临床中中药难以全面推广的一个重要原因。

【改进措施】对于本组病种，根据传统中医的一此外治法，结合现代临床的实践，可以在服用中药的基础上加用中药灌肠，如选用木香、黄连、黄柏、仙鹤草、蒲公英、炒枳壳加减汤剂直接作用于肠道，可适用于肠道肠道湿热型患儿。

以及采用手法推拿、捏脊法，中药敷脐散（五倍子、辰砂、五味子、冰片等制成）外贴于神阙穴，都可以推广用于腹泻病患儿的治疗。