护理不良事件分析

药物因素 因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖 药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药 和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。
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原因分析
环境因素 病人对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、 有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易 跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶 手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老 年人跌倒的发生率。
护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、 用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给 病人用了。
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给药差错的防范
强化培训护士的业务素质 包括各项护理工作制度、职责；还应加 强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂 得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规 范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对 制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂 量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使 护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。
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二、跌倒
跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它 低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。
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原因分析
年龄因素 人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉 功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟 顿，易跌倒。老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的 淡漠是跌倒难以避免的因素。
护理不良事件
分析及防范
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护理不良事件是指在护理工作中，不在计划内、未预测 到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事 故。
由于护理工作的连续性、动态性、直接性和具体性的特 点，任何一项护理活动执行不当均可影响患者安全，即 使护理人员严格执行核心制度，仍有可能发生护理不良 事件，尤其随着临床医学的发展，高新技术的应用，又 增加了护理工作的难度和风险系数，从而增加了不良事 件的发生隐患。
加强管理 将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行 检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受 限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、 多巡视、多观察，确保每位患者的安全
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三、药液外渗
药液外渗是指静脉注射时，药物 不同程度渗漏到血管周围组织， 造成软组织肿胀、疼痛，甚至引 起软组织坏死
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给药差错的防范
护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其 对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此 护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入 质量考核登记本或查对登记本上。
各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及 抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进 行考核。
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一、给药差错
发错药、打错针、漏发药、漏注射
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原因分析
未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张 冠李戴或看错药名、剂量等现象。
个别护士责任心不强，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时， 就错发药了。
交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检 查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易 出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。
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分级
参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》将差错事故分 为三类：
Ⅰ类差错（严重差错） 在护理工作中,由于责任心不强, 查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成的 错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未 造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的
Ⅱ类差错 由于护理人员在工作中的错误,造成病人一般性 痛苦或错误性质虽严重,但未造成病人任何不良反应者.
Ⅲ类差错 护理工作中发生的一般性错误,不直接影响治疗 也未造成病人任何痛苦的.
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1.可疑上报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报 2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人
员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的伤 害，也需要上报
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不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员对上报 的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真 学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
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原因分析
技术因素 穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不 清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用 力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次 穿刺也是造成外渗的一个原因。
护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病 房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者 的服务需求。
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跌倒的防范措施
评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及 意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取 相应的预防措施。
环境管理 向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶 助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护 人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触 手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保 持地面干燥。
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对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果， 经护理部讨论减轻或免于处罚
对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
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给药差错
管道滑脱
压 疮
常见不良事件
跌倒
药物外漏
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其他
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原因分析
患者因素 临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。 小儿、老年患者 烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。 重症患者 如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血 管通透性增加，容易发生外渗。 癌症病人是外渗的危险因素 因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆 弱，难以穿刺。 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外 渗。