工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表(2018年江苏省通用)
劳动能力再次鉴定申请书
劳动能力再次鉴定申请书我，[您的全名]，号码为[号码]，写信是为了请求进行劳动能力的再次鉴定。
我于[初次鉴定日期]接受了初次鉴定，但我对鉴定结果存在异议，因此我希望有机会进行再次鉴定以更准确地评估我的劳动能力状况。
我在此附上我的个人资料和相关医疗证明，以支持我的请求。
我已经收集了所有必要的文件，并安排了专业的医疗评估，以证明我目前的身体状况和劳动能力。
我希望您能理解我的处境，并接受我的请求进行再次鉴定。
我深知这可能需要一些时间和资源，但我愿意全力配合，并提供所有必要的支持和信息。
我想对您的和支持表示感谢。
我期待着您的积极回应，并希望能够尽快解决这个问题。
[日期]我，[您的姓名]，号码为[号码]，特此向贵委员会提交我的劳动能力鉴定复查申请。
我于[鉴定时间]接受了贵委员会的劳动能力鉴定，鉴定结果为[鉴定结果]。
然而，我对此结果存在异议，因此，我请求贵委员会对我的劳动能力进行复查。
在之前的鉴定中，我向贵委员会提供了我在工作中受伤的相关证明材料，并接受了贵委员会的询问和检查。
然而，我认为在鉴定的过程中存在一些问题，这些问题可能影响了鉴定结果的准确性。
我在申请鉴定时提交的医疗证明材料是我受伤后的治疗记录，包括医生的诊断、治疗方案和康复计划等。
然而，我在鉴定过程中发现，这些材料并未被充分考虑或理解。
例如，医生在诊断中明确指出我的伤情需要休息[具体时间]，但是在鉴定过程中，这一信息并未被充分考虑。
我在接受鉴定时接受了一些测试，这些测试旨在评估我的劳动能力。
然而，我认为这些测试存在一些缺陷。
例如，这些测试并未考虑到我受伤后的恢复情况，以及我在工作中的实际需求。
基于以上原因，我请求贵委员会对我的劳动能力进行复查。
在此，我保证提供所有必要的证明材料，并遵守贵委员会的所有要求。
我希望贵委员会能够认真考虑我的申请，并给予公正的判断。
我感谢贵委员会对劳动能力鉴定的专业性和公正性，以及对职工权益的保护。
我期待着贵委员会的积极回应。
再次劳动能力鉴定申请表(停工留薪期(医疗期)护理依赖鉴定申请)
二、基本 资工料伤： 认定号： ，工伤职工姓名： ， 发生工伤日期：
工伤单位：
性别：
身份证号：
年 月 日；受伤部位或诊：
初次鉴定号： 首次医疗期：
；伤残等级为：
级，生活自理障碍：
年 月 日至
年 月 日。
级；
三、申请 内容（请
◆首次医
疗期鉴定/
年
月
日至
年
月
日因该次工伤，在医院住院或门诊治疗。
◆医疗期 内护理依 申请护理依赖鉴定的医疗期时段：
其中的住院治疗时间：
年
年
申请护理依赖鉴定的理由：
年
月
月 日至
月 日至
日至 年 年
年月
月
日；
月
日；
日；
◆诊断期 鉴定： 进行劳动能力鉴定门诊的医院：
进劳动能力鉴定门诊的日期：
年
月
日至
年
停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请
广州市劳 动能现力向鉴 你们提交
一、申请 项目（申 □ 首次医疗期鉴定：因特殊情况不能同时进行初次劳动能力等级鉴定（需附证明材料）。
□ 后续医疗期鉴定：初次工伤等级鉴定后，工伤旧伤复发或发生后续治疗。
□ 医疗期内护理依赖鉴定：对停工留薪期内是否需要护理进行护理依赖等级鉴定。
月
日；
工伤单位 意见并盖
工伤职工 签名并打
年
月
日
停工留薪期（医疗期）鉴定指南
一、所需提供的材料 1、《工伤认定决定书》复印件一份； 2、《停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请》一份； 3、已完成劳动能力鉴定和停工留薪期（医疗期）鉴定的，需提供过往全部鉴定结论
劳动能力鉴定申请表(样)
单
位
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2006）
劳动能 标准
（符合等级条款项）
力鉴定 鉴定确认结论为：
(包括伤残等
委员会 级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）。
办公室
鉴定(确
认)结论
（盖章）
年月日
备注
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓名
被 鉴
身份证号
定 人
联系电话
通讯地址及邮编
申
姓名或名称
请
人 通讯地址及邮编
用
单位名称
人 单
联系人
位
通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
申请鉴定（确认）时 治疗状况
性别
出生年月
是否参加工伤保险
参保间
参保地
与被鉴定人的关系
联系电话
联系电话
照片
1、伤情治愈
工伤认定 决定书编号
2、伤情稳定
3、停工留薪期满（终结）
主要受伤和 治疗经过或 职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定
2、再次鉴定
3、复查鉴定
申请事由
工伤保险经办 机构审核意见
申请人（签章）
年
月
日
劳动能力鉴定委员 会办公室处理意见
年月日
审核人： 日
年月
检 查 情 况
年
月日
专家组 鉴定 意见
姓名
专 家 组 签 名
职称
年
月日
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定(结论)表(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
再次鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
本鉴定结论为最终结论。
XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。
劳动能力鉴定(确认)申请表【模板】
□5.工伤复发确认；
□6.配置（维修、更换）辅助器具，项目为
；
□7.其他。
申请主体（请在□内打√单项选择）：本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿
意承担法律责任。
□1.用人单位； □2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他机构或组织。
被鉴定人意见：
用人单位意见：
签名：
（ 年 月 日）
盖章（ 年 月 日）
劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间
年 月日
大一寸
工伤认定决定书号
近期免冠
申请病退鉴定
彩色照片
的伤病情诊断
被
鉴 定
参加工伤保险情况
人
信
息 栏
居民身份证号码
□是 □否
证件类型
□居民身份证 □其他
其他有效证件
号码
手机号码
其他
姓名
联系人 手机号码
固定电话
是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他
固定电话
是否邮寄送达
是□ 否□ 送达地址
用 人
单位名称
单
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
位
联系人姓名
联系电话
信
息 栏
是否邮寄送达
是□ 否□
送达地址
申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）
□1.初次鉴定；
申
报 事
□2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复查）；
项
确 认
□3.停工留薪期确认；
栏
□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
4、市级劳动能力鉴定专家小组体检及鉴定意见复印件；
5、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
6、社会保险机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费的证明；
7、其他。
表一用人单位及工伤职工通讯地址、电话号码、邮政编码均已核对无误。
该工伤职工是否为农民工
该职工是否已参加工伤保险
工伤职工社会保障编号
用人单位社会保障编号
工伤事故发生时间或职业病诊断时间
工伤职工受伤简况：
伤情诊断及治疗过程简况：
伤情稳定后存在的残疾和功能障碍情况：
第1页共4页
（表一续）
申请再次鉴定的详细理由：
申请方（个人签字\单位盖章）：
用人单位联系人和联系电话：
用人单位详细地址和邮政编码：
工伤职工联系人和联系电话：
工伤职工详细地址和邮政编码：
附件清单
1、工伤职工身份证复印件；
2、工伤认定决定书复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
4、社会保险机构出具的是否参加工伤保险的证明；
5、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
6、其他。
申请方递交申请日期:递交人签字：接收人签字：
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
上报编号：（20）第号
申请方
用人单位
或者
工伤职工
鉴定科目：□骨科□眼科□耳科□脑科
□职业病□其他：
收到鉴定结论日期：年月日
再次鉴定申请日期：年月日
江苏省劳动能力鉴定委员会制
（表一）以下由申请方填写和提供：
用人单位全称
工伤职工
劳动能力鉴定(确认)申请表【模板】
盖章（ 年 月 日）
□5.工伤复发确认；
□6.配置（维修、更换）辅助器具，项目为
；
□7.其他。
申请主体（请在□内打√单项选择）：本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿
意承担法律责任。
□1.用人单位； □2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他机构或组织。
被鉴定人意见：
用人单位意见：
签名：
（ 年 月 日）
劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间
年 月日
大一寸
工伤认定决定书号
近期免冠
申请病退鉴定
彩色照片
的伤病情诊断
被
鉴 定
参加工伤保险情况
人
信
息 栏
居民身份证号码
□是 □否
证件类型
□居民身份证 □其他
其他有效证件
号码
手机号码
其他
姓名
联系人 手机号码
固定电话
是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他
固定电话
是否邮寄送达
是□ 否□ 送达地址
用 人
单位名称
单
位
联系人姓名
联系电话
信
息 栏
是否邮寄送达
是□ 否□
送达地址
申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）
□1.初次鉴定；
申
报 事
□2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复认；
栏
□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；
劳动能力鉴定申请表
被鉴定人信息栏
姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型 居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
单位名称：
联系人： 联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型：
□劳动能力初次鉴定□劳动能力再次鉴定□劳动能力复查鉴定
申请主体：
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：Biblioteka 年 月 日
职工工伤劳动能力鉴定申请表
科别
南京市劳动能力鉴定
申 请表
单位全称
被鉴定人姓名
南京市劳动能Biblioteka 鉴定委员会办公室印制医疗检查情况
与本次鉴定有关的简要伤、病史
.
查体：
辅助检查：
医
疗
诊
断
意
见
鉴定专家签字：
年月日
医疗
专家
小组
鉴定
结论
专家签名
日期
市劳动能力鉴定委员会鉴定结论
1、根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180－2006）标准，致残程度评定为级；生活自理障碍程度为，生活护理费标准；评定停工留薪期。根据伤情，建议。
2、根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》（试行），评定为。
年月日
经办
签字
年月日
主管
签字
年月日
备注
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表(A3正反面打印)
以下内容由劳及治疗经过：
医疗检查和技术鉴定情况：
1．劳动功能障碍程度：残情
参照鉴定标准级条，拟定。
2．生活自理障碍程度。
专家组医师（签名）：
年月日
鉴定结论：
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，被鉴定人目前伤情符合：
苏工鉴申字〔〕第号
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表
工伤职工：
单位名称（单位公章）：
单位地址：
邮政编码：
单位联系电话：
单位联系人：
填表日期：
苏州市人力资源和社会保障局制
受理编号：
被鉴定人
姓名
性
别
是否参保
近期
照片
身份证
号码
工伤认定
书编号
苏（）工伤认字[ ]第号
发生工伤
时间
工伤认定受伤部位
被鉴定人
电话
被鉴定人
1．致残程度为级
2．护理依赖程度为：□完全护理依赖□大部分护理依赖□部分护理依赖
3．延长医疗期月
苏州市劳动能力鉴定委员会章
年月日
住址
原鉴定时间及等级
伤病情况
简要伤情及治疗经过：
本人要求鉴定。本人签名：
职工本人签字
监护人签字
说明：
1、单位申请的需在鉴定申请表封面盖好公章；表格打开贴好照片,左半边填写完整，右半边不用填写，并同时提供以下材料：
a、《工伤认定决定书》复印件一份
b、受伤职工身份证原件及复印件（正反面复印在一张A4纸上）
c、参保职工提供参保证明原件
d、受伤职工的门诊病历、检查报告（X片、CT、磁共振MRI等正式报告单）、手术记录、出院小结的复印件
劳动能力鉴定申请表
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
工伤发生时间
年 月 日
一寸近期
免冠彩色
照片
《工伤认定决定书》文号
身份证号码
联系方式
本人
手机
座机
家属姓名
手机
座机
联系地址
用人单位信息栏
单位名称
经 办 人
姓名
手机
座机
联系地址
申报事项确认栏
初次鉴定
复查鉴定（一年以后）
□ 劳动功能障碍程度等级鉴定
□ 生活自理障碍程度鉴定
□ 配置辅助器具确认
□ 停工留薪期延长确认
□ 工伤直接导致疾病确认
□ 委托鉴定
□ 其他
□ 劳动功能障碍程度等级鉴定
□ 生活自理障碍程度鉴定
□ 配置辅助器具确认
□ 其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位 □2.工伤职工及其近亲属 □3.社会保险经办机构
申请人签名或盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日
劳动能力鉴定申请表
工伤职工劳动鉴定申请表 (1)
工伤职工劳动鉴定申请表
注：提出申请时，一并提交工伤职工身份证复印件、工伤认定决定书复印件、职工近期正面免冠1寸彩色照片1张。
鉴定当日，职工本人携带首诊起完整连续的病历、诊断证明、手术记录、出院小结、检查报告等医疗资料原件或者经劳动所盖章签字的复印件，以及影像片、身份证原件到现场参加鉴定。
工亡职工供养亲属还需提交身份证复印件和供养关系的证明原件；职业病的还需携带职业病诊断证明及诊断期间的医学检查资料原件或者经劳动所盖章签字的复印件。
工伤劳动能力申请表
工伤劳动能力申请表尊敬的工伤劳动能力申请表评估委员会：我是申请人XXX，今致函为申请工伤劳动能力评估并请求给予相应工伤赔偿。
一、基本情况介绍：我于20XX年XX月XX日入职XXX公司，担任生产岗位，工作内容涉及机械操作、重物搬运等。
然而，不幸的是，我在20XX年XX月XX日发生了工伤事故，导致右手臂多处骨折及软组织损伤。
经过紧急救治，目前我已完成了手术治疗，并正在康复过程中。
二、事故经过及伤害情况：事故发生时，我正在操作一台重型机械设备，由于操作过程中机械设备突然故障，导致机器异常运转，不慎将我右手臂夹住，造成严重的骨折和软组织损伤。
目前，我已完成手术治疗，并正在接受康复治疗过程中。
手术前后的X光、CT扫描等医学影像报告和治疗记录已经妥善保存。
三、劳动能力受损及影响：由于事故导致的伤害，我右手臂的灵活度和力量已经大幅度下降。
根据医生的诊断，我很可能无法恢复到事故前的完全劳动能力。
手术后，我经过一段时间的康复治疗，但是右手臂的功能仍然受到较大限制。
我无法像以前那样灵活地进行机械操作和搬运重物等工作。
因此，我的劳动能力已经受到了明显的损害，无法胜任原岗位。
四、医疗费用及康复费用：事故发生后，我立即接受治疗，包括手术费用、住院费用、康复费用等。
根据相关医疗发票和检查报告，目前已经累计花费XXXX元。
同时，康复治疗还需要继续进行，费用预计还将增加。
因此，我请求给予相应的医疗费用赔偿。
五、申请的工伤赔偿：鉴于我的工伤已经造成劳动能力受损并且无法胜任原岗位，因此我申请工伤赔偿。
根据相关法律法规，我希望评估委员会能够依据我的劳动能力受损情况，给予相应的赔偿。
六、申请材料清单：1.个人身份证明材料2.工伤医疗费用清单3.事故发生时的证明材料（如相关监控视频或目击证人证言）4.医生的诊断证明和康复治疗记录5.事故发生后的工作评估报告请评估委员会尽快审查我提交的申请材料，并依据相关法律法规，做出公正的评估和裁决。
我深信您的团队将会公正、客观地评估我的劳动能力受损情况，并给予我应有的赔偿。
2018年工伤劳动能力鉴定申请书【模板】
2018年工伤劳动能力鉴定申请书【模板】申请人：×××性别：×出生日期：××年××月×日民族：×地址：住×××市×××街身份证号码：×××公司：是××公司职工联系电话：×××××被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××职务：请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。
在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：××××××年××月××日。
江苏工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表再次鉴定编号：扬州市（201 ）第号申请方：□职工□单位□双方（在□内打钩）职工姓名：联系人：邮政编码：联系电话：（手机）（固话）—联系地址：单位名称：联系人：邮政编码：联系电话：（手机）（固话）—联系地址：申请鉴定类型：（请在□内打√）□1.劳动功能障碍程度鉴定；□2.生活自理障碍程度鉴定。
收到复核鉴定结论日期：年月日再次鉴定申请日期：年月日注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人应准确、规范填写《工伤职工劳动能力鉴定申请表》各项信息；3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；5.如有疑问，请咨询有关工作人员。
（联系电话：05；联系地址：扬州市瘦西湖路53号202室）江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续1：工伤职工信息栏工伤职工是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工近期免冠彩色照片居民身份证（其他证件）：用人单位信息栏用人单位是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介认定工伤决定书编号：申报事项确认栏申请再次鉴定的理由：递交材料详细清单（请在□内打√）：□1.《认定工伤决定书》、劳动能力初次（或者复查）、复核鉴定结论的原件和复印件；□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；□4.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
申请主体（请在□内打√）□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
市级劳动能力初次（或者复查）鉴定结论书编号及结论：市级劳动能力复核鉴定结论书编号及结论：申请人签字确认：年月日申请单位盖章：年月日受理事项受理经办人签字确认：年月日受理日期：年月日(盖章)江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续2：本表由市劳动能力鉴定委员会填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
该工伤职工是否为农民工
该职工是否已参加工伤保险
工伤职工社会保障编号
用人单位社会保障编号
工伤事故发生时间或职业病诊断时间
工伤职工受伤简况:
伤情诊断及治疗过程简况:
伤情稳定后存在的残疾和功能障碍情况:
（表一续）
申请再次鉴定的详细理由:
申请方(个人签字\单位盖章):
用人单位联系人：
联系电话:
用人单位详细地址：
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
上报编号：（2011）第号
申请方
用人单位
或者
工伤职工
鉴定科目：□骨科□眼科□耳科□脑科
□职业病□其他：
收到鉴定结论日期：年 月 日
再次鉴定申请日期：年 月 日
江苏省劳动能力鉴定委员会 制
（表一）以下由申请方填写和提供：
用人单位全称
工伤职工
近期1寸
照片
职工姓名
性别
身份证号码
核对人签名：
表二填写人签名：
( )市劳动能力鉴定委员会 (盖章)
1、工伤职工身份证复印件；
2、工伤认定决定书复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
4、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
5、社会保险机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费的证明
6、其他：
表一用人单位及工伤职工通讯地址、电话号码、邮政编码均已核对无误。
邮政编码:
工伤职工联系人：
联系电话:
工伤职工详细地址：
邮政编码:
附件清单
1、工伤职工身份证复印件；
2、工伤认定决定书复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
4、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
5、社会保险机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费的证明
6、其他：
申请方递交申请日期: 递交人签字： 接收人签字：
（表二）以下由市劳动能力鉴定委员会填写和提供：
申请方收到市级鉴定结论日期:
市级鉴定编号和结论
工伤认定的受伤部位
市级鉴定医学体检详细情况
市级劳动能力鉴定复核情况
（表二续）
（续） 市级劳动能力鉴定复核情况
市级鉴定结论的评定依据
申请人提交附件清单核对表