中医院住院病历评分标准(中医)
中医院住院病历点评
输入标题
主要发病特点、诊疗经过
输入标题
输入标题
输入标题
中医望闻切诊
体征
入院前检查
病例特点（较简单）
首次病程记录
首程 (中医辨病辨证依据）
辨病辨证依据建议格式： 患者因×××入院，属中医“××病”范畴。 舌脉为××，×××征，（辨证内容），综上所述或结合四诊或综观此病，其为×××病之×××证。或×××证之×××病。 其病位在×××，病性属×××，预后。 （ 1、2为必须具备）
01
02
风邪侵袭证（ZBF013）
气虚血瘀证（ZYVXM0）
中医证候分类与代码
第一小节
住院记录常见问题
主诉：
主诉尽量精简，一般20字以内，
应用医学术语
发病时间注意与现病史的时间记录保持一致，
注意与第一诊断的关系，明确主诉是入院第一诊断的主要依据。
住院记录常见问题
起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
望：面色、目光、舌象
1
闻：声音、气味
2
切诊：脉象 例：面色红润，双目有神，偶有咳嗽声，无异常气味闻及，舌红、苔黄腻，脉弦紧。
3
中医望、闻、切诊：
住院病历常见问题
住院病历常见问题
体格检查： 按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 应按系统循序书写。 包括 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。 头部及其器官。 颈部、胸部，腹部， 直肠肛门、外生殖器， 脊柱、四肢、 神经系统等。
详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。
原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
病程记录的基本内容要求：
普通病程记录
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
陕西省中医住院归档病历质量评价标准
40
*缺疑难病例讨论结论记录
丙级
41
无主持人总结意见
5
42
缺主持人手写签名
5
（四）抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因 抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救
43
*有抢救医嘱，缺抢救记录
丙级
44
有抢救记录，无抢救医嘱
2
45
*未在抢救结束后6小时内补记抢救记录
丙级
病 程
记 录
结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 记录抢救时间应当具体五）交接班记录
1.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医 师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
发病以来一般情况的变化：结合十问简要记录患者发病后的 寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可 在现病史后另起一段予以记录。
5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一 般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输 血史、食物或药物过敏史等。
14.书写入院记录的医师签名。
15.再次或多次入院记录、24小时内入岀院记录、24小时内 入院死亡记录按《中医病历书写基本规范》相关要求书写。
11
发病以来一般情况的变化描述不清
1/处
12
缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
2
13
未记录仍需治疗的其他疾病情况
2
14
▲缺既往史
乙级
15
缺一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史
河南省中医医疗机构住院病历书写评估标准
第 3 页
三、病 程记录 （40 分）
1.择期手术必须有术前小结。 2.病情较重或手术难度较大者应有术前讨论记录。 3.麻醉访视记录完整规范。 4.手术安全检查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士 三方核对、确认并签字。 围手术期记录 5.麻醉记录单的各种符号应清晰、可辨；标记时间应准 确，术中评估间隔时间符合有关规定。 6.手术清点记录应当在手术结束后即时完成。 7.术后首次病程记录于术后即时完成，内容完整规范。 8.手术记录应在术后24小时内完成，第一助手书写时，应 有手术者签名。
二、入 院记录 （20 分）
辅助检查
分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称、检查日期及检查号。
1分
入院诊断
1.初步诊断包括中、西医诊断。 2.诊断如为多项，应当主次分明。 3.诊断全面，待查疾病列出可能性较大的诊断。 4.修正或补充诊断医师签名并注明诊断时间。
15分
a.无病程记录的，扣2分；未按规定时限书写 病程记录的，扣1分。 b.记录内容不完整的，扣1分；长期住院病例 无阶段小结的，扣1分。 c.无上级医师查房的，每级扣2分；记录不完 整或不及时的，扣1分。 d.无交接班或转科记录的，扣2分；记录不完 整或不及时的，扣1分。 e.无抢救记录的，扣2分；记录不完整或不及 时的，扣1分。 f.无有创诊疗操作记录的，扣2分；记录不完 整或不及时的，扣1分。 g.无输血记录的，扣2分；记录不完整的，扣1 分。
10分
每缺少一项记录，扣2分；记录不完整或不及 时的，每项各扣1分。
四、出院（死亡）记录 于患者出院（死亡）后24小时内完成，记录内容完整、规 单（4分） 范。
4分
无出院（死亡）记录的，扣4分；记录不完整 或不及时的，扣2分。
中医医院住院病历书写质量评估标准
＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准说明:一、医疗记录设百分制进行评价。
二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。
《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
中医院住院病历质量考评细则
云溪区中医院住院病历质量评分细则精品文档科室：病人姓名：性别：年龄：住院号：管床医生：序自评科评号评价项目住院病历1一般项目2病案首页出院记录3或死亡记标准分评价标准100分1一般项目填写齐全、准确、楣栏无漏项1、病案首页填写齐全、准确，规范。
22、各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致。
内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住2院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。
评价方法及扣分每缺1项、错填1项扣0.2分。
1、每缺1项、填错1项扣0.2分。
2、各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。
3、诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。
内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1项扣1分。
扣分分分录入院记录1384一般项目填写完整、准确。
1、简洁明了，原则20字以内。
2、规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一诊断。
（主要症状+部位+时间）现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情况。
要求内容真实、准确、具体。
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。
记录要齐全、准确。
2、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等记录完整、准确。
缺1项扣0.2分1、不简明扣1分。
2、症状、部位缺1项扣2分，时间缺扣1分。
3、不能导致第一诊断不得分。
起病情况1分，症状特点（主症和体征的部位、性质、程度及持续时间等）2分，伴随症状1分，病情演变2分，现症见2分，有鉴别意义的资料1分，与主诉不一致扣3分，内容不真实不得分。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确1项0.2分。
健康情况0.5分。
疾病史0.2分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分，生活习惯0.2分。
43、结婚年龄0.2分，配偶健康状况、夫妻感情各0.2分。
中医医院住院病历书写质量评估标准
中医医院住院病历书写质量评估标准＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准缺陷内容1.医疗信息未填写(指空白首页)2.血型书写错误病案首页 3.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项(包括附页) 4.医院感染未填写10分 5.药物过敏未填写或填写错误6.非标准化书写，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠7.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录8.入院记录未在24小时内完成扣分标准扣分得分单项否决单项否决3221/项单项否决39.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分，主要症状（或体征）的持续时间不准确扣2分，主诉不能导致第一诊断扣5分10.现病史5分现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。
重大缺陷3分，一般缺陷1分入院记录20分主诉与现病史不符11.无既往史/输血史/过敏史/个人史/婚育史/月经史（女性）/家族史12.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无中医望、闻、切诊描述，或描述不准确。
13.无专科检查14.专科查体记录有缺陷15.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷（主次不分明、疾病名称不规范、臆造疾病名称等），或中医病名、证候诊断不准确16.非标准化书写，包括入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠17.首次病程未在病人入院后8小时内完成18.首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致21/项1/项322/项1/项单项否决单项否决病程记录19.病人入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、单项否决诊疗意见的西医和中医理法方药等内容、或无查房医师审核签名50分20.疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录、或无由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录、或疑难（危重）病例讨论记录中无医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容，或入院三天内未明确诊断的病例未及时进行疑难病例讨论并记录者21.输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录22.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决单项否决单项否决中医医院住院病历书写质量评估标准23.无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）拒签应注明）24.二级以上手术无术前讨论记录25.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认26.手术病人无手术知情同意书或手术知情同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）27.手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）28.输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同意书无病人/家属、医师签字（拒签应注明）29.无麻醉记录30.无手术记录或未在术后24小时内完成31.自动出院或放弃治疗无病人/家属签字（拒签应注明）32.死亡病人无死亡抢救记录33.死亡病人无死亡病例讨论记录34.死亡病人无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录（拒签应注明）35.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中缺陷内容36.对病情稳定的病人未按规定时间记录病程37.对危重症者不按规定时间记录病程38.无上级医师常规查房记录39.病情变化时无中、西医分析、判断、处理及结果单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决扣分标准3433扣分得分病程记录50分40.病程记录中中医理法方药不一致或未辨证使用中成药（含注射剂）并记录，或病程记录中有使用中药饮片的记录，但无相应医嘱41.检查结果异常时无分析、判断、处理的记录42.未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明43.重要治疗未做记录或记录有缺陷44.抢救记录未在抢救后6小时内完成45.操作无记录46.无术前小结记录47.无手术前术者查看病人的病程记录48.无手术前/后麻醉师查看病人的记录（术前/术后访视记录）49.手术记录内容有明显缺陷50.无术后首次病程记录51.术后三天内无上级医师或术者查房记录52.术后三天内无连续病程记录53.无阶段小结54.变更管床医师未在交接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录55.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录56.无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写57.治疗或检查不当（包括滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于病人出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等以及检查目的不明确、未根据病人病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复3/处22245555353333323查而延误病情等等）58.缺出院前当天病程记录和出院前当天上级医师同意出院的病程记录2出院记录10分中医医院住院病历书写质量评估标准59.非标准化书写(除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写，如中医方药的记录格式等)60.缺出院（死亡）记录、或未按时完成出院（死亡）记录61.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符62.出院记录中无主要诊疗经过的内容63.无治疗效果及病情转归内容64.无出院医嘱65.死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单、病程记录、护理记录等时间不符66.死亡记录中死亡原因记录不明确67.各种医疗证明（病危通知书、死亡证明等）未装订在病历中68.非标准化书写(指出院记录、死亡记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项漏项及填写有缺欠)69.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告70.输血缺血型鉴定或合血结果报告1/项单项否决单项否决422222/项1/项单项否决单项否决71.有医嘱但缺辅助检查报告单（病人拒查项要病人签字后粘贴在病历中）2/项72.输血病历中缺输血前相关检查结果，如丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等3辅助检查73.医嘱（护理级别）与病情不符2及医嘱74.检查报告单与医嘱或病程不吻合者，或病程中已记录某项辅助检查结果，5分2缺相应检查报告单或医嘱书写基本要求5分75.肿瘤手术离体组织缺病理报告单或病程记录中对病理报告结果无记录76.非标准化书写(指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠)77.病历中摹仿或替他人签名78.缺少护理记录或整页病历记录，包括该病人应有的病员住院（门诊、急诊）诊治委托书、授权委托书、住院病人护理安全告知书、劝阻住院病人外出告知书、医患双方不收和不送“红包”协议书、各类知情同意书、手术安全核查表等手术相关表格及其它医疗文书，造成病案不完整79.涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名（前述涉及签字的其它项按相应标准扣分及累积评分）80.病历不整洁（严重污迹、页面破损）、或字迹潦草、不易辨认81.非标准化书写（指病历书写中出现的以上未涉及到的其它问题、欠缺和不规范用语）合计21/项单项否决单项否决单项否决21/项说明:一、医疗记录设百分制进行评价。
中医住院病历评分标准
中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录
2/项
新开展手术、重大或疑难手术缺术前 讨论记录
乙级
*理、法、方、药有缺陷
乙级
术前讨论记录有缺陷
1-3
*主病主症辩证有明显缺陷
乙级
术前缺术者及麻醉师查房记录
2
检查结果异常缺分析、处理
2/项
麻醉记录有缺陷或空缺
1-5
特殊检查（治疗）未记录
3/项
*缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求
乙级
签名潦草不能辨认
2
*病历缺页
乙级
病历楣栏填写不完整
0.2/项
*病历中摹仿或代替他人签名
乙级
医嘱单缺签名或有非医嘱内容
1/处
计算机打印病历缺医师手写签名
1
知情同意书
10分
*有创检查（治疗）、手术缺同意书
乙级
放弃抢救缺患者（委托人）签名的同意书
2
*有创检查（治疗）、手术缺同意书有缺陷
2/项
同意书的内容有缺陷
0.5-2
既往史有缺陷或空缺
1-2/项
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。
1-2/项
个人史有缺陷或空缺
1-2/项
缺医师签名或签名不规范
2
婚育史有缺陷或空缺
1-2/项
病程记录
45分
*首次病程记录未按时完成
乙级
抢救记录有缺陷
3/项
*首次病程记录缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划
乙级
交接班记录有缺陷或空缺
中医住院病历质量评价标准
科别： 床号： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
临床诊断：
项
目
中医院住院病历质量考评细则
中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。
-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。
-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。
2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。
-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。
3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。
4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。
-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。
5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。
6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。
7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。
-结果应精确、准确，并进行详细解读。
8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。
-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。
9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。
-应详细叙述治疗效果和病情转归。
10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。
11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。
-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。
-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。
12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。
在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。
病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。
不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。
中医院医疗中医质量考核细则
每一份不合格扣1分。
所有门诊病人全部开中医处方
查看20份门诊病人处方。
5
中医处方每缺一人扣0.2分。
非药物中医治疗技术项目开展情况。
根据医院开展中医诊疗技术项目表进行对照。
5
中医诊疗技术项目每缺一项扣0.2分。
非药物中医治疗技术费用占总诊疗费用的比例。
根据医院诊疗收入进行统计。
5
比例低于5%者每低一个百分点扣1分。
5
每一份不合格扣0.5分。
入院三日中医辨证准确率。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
危重病人抢救中医参与率。
抽取现行危重病历和入档危重病历进行查看。
5
每一份不合格扣1分。
住院病人中医参与率。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
住院病人中药占药品费用比例。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
中医院医疗中医质量考核细则
年月科得分
检查内容
标准
标准分
评分标准
得分
中成药辨证准确ห้องสมุดไป่ตู้。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
中医汤药辨证准确率。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
制定并实施本科多发病、常见病中医诊疗方案。
查看科室药品收入统计表。
5
科室药品收入中中药比例不少于40%，每低一个百分点扣0.2分。
住院病人中医治疗费用比例。
查看科室治疗费用统计表。
5
科室中医治疗费用收入不少于20%，每低一个百分点扣0.1分。
中医医院医疗质量考核标准实施细则
医疗质量考核标准实施细则一、中医质量管理考核（一）住院部中医质量考核1．科室中医治疗率(针对第一诊断的中医治疗)应≥60%,每降1%扣0.5分。
2．科室中医参与率≥90%,每降1%扣0.5分。
3．科室中药使用率≥90%,每降1%扣0.5分。
4．科室中医非药物使用率≥40%,每降1%扣0.5分。
5．科室中药饮片使用率≥30%,每降1%扣0.5分。
6．科室中医治疗技术开展率≥80%,使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。
科内未进行登记者按未使用处理。
7．应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%,降1%扣0.5分。
8．中、西医病历的中药(含饮片、中成药、中药注射剂)辨证使用率100%,每降1%扣0.5分。
9．所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿中，如未进行使用或登记者扣10分。
（二）门诊部中医质量考核1．中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。
2．门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。
用药不合理(不合理配伍，不符合联合用药原则)，扣1分/张。
3．门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥70%,每降1%扣0.5分。
中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%,每降1%扣0.5分。
二、病历书写质量考核（一）基本要求(1)病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。
(2)时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。
(3)病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。
(4)记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。
(5)病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。
(6)病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。
(7)纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。
中医住院病历评分标准
理、法、方、药有缺陷
乙级
术前讨论记录有缺陷
1-3
主病主症辩证有明显缺陷
乙级
术前缺术者及麻醉师查房记录
2
检查结果异常缺分析、处理
2/项
麻醉记录有缺陷或空缺
1-5
特殊检查治疗未记录
3/项
缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求
乙级
医嘱更改未记录理由
2/项
手术记录有缺陷
2/项
有抢救医嘱无抢救记录
乙级
术后病程记录有缺陷或空项
初步诊断有缺陷或空缺待查病例未列出可能性较大的诊断.
1-2/项
个人史有缺陷或空缺
1-2/项
缺医师签名或签名不规范
2
婚育史有缺陷或空缺
1-2/项
病程记录
45分
首次病程记录未按时完成
乙级
抢救记录有缺陷
3/项
首次病程记录缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划
乙级
交接班记录有缺陷或空缺
扣1-3
首程中病例特点书写不规范不完善
乙级
医嘱单缺签名或有非医嘱内容
1/处
计算机打印病历缺医师手写签名
1
知情同意书
10分
有创检查治疗、手术缺同意书
乙级
放弃抢救缺患者委托人签名的同意书
2
有创检查治疗、手术缺同意书有缺陷
2/项
同意书的内容有缺陷
1/处
自费项目缺患者委托人签名的同意书
2
总分
输血治疗缺患者委托人签名的同意书
2
等级评定
自检 日
说明：90分以上为甲级,75-89为乙级,74分以下为丙级
中医住院病历质量评价标准
科别： 床号： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准.
南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准（试行）使用说明适用范围：适用于对病历的环节质量评价及终末质量质量评价。
操作方法：1．总分按100分进行评价。
2．用于病历的环节评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3．用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决进行筛查；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级或丙级病历，存在三项单项否决所列缺陷为丙级病历。
（2）经筛查合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目内的扣分采取累加的计分办法，最高不超过书写项目的标准分值。
（4）对书写合格的复杂疑难病人的病历、查房内容体现了国内外新进展以及有教学意识的加3~5分。
（5）总分为100分，根据得分划分病历等级：85分以上为甲级、84~70分为乙级、69分以下为丙级。
主分（入院记录、诊断治疗、病程记录、出院记录四个核心项目）实得不足65分不得评为甲级病历、不足55分即为丙级病历。
单项否决标准：1．病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或者首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、辨病辨证依据、鉴别诊断及诊疗计划；（4）死亡病人缺死亡前的抢救记录；（5）危重病人住院期间缺科主任或副主任中医师以上人员查房记录；（6）副主任中医师或主任中医师查房无中医药内容；（7）缺出院记录或死亡记录；（8）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（9）缺整页病历记录造成病历不完整；（10）有不符合规范要求的涂改、补贴；（11）字迹潦草，难以辩认，不能通读；（12）手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名。
2．对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历。
（1）终末病历缺入院记录和住院病历；（2）缺现病史；（3）缺体格检查；（4）误诊、误治，延误抢救，导致不良后果；（5）缺手术记录单；（6）缺麻醉记录单；（7）缺护理文件；（8）病历丢失（法院、医疗事故鉴定委员会等组织借调的病历应有说明或借条除外）、篡改病历；（9）在病历中仿他人或代替他人签名；（10）按规范要求应有同意书而无；（11）存在三项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
中医住院病历(终末)质量评价标准
中医住院病历(终末)质量评价标准中医住院病历（终末）质量评价标准（试行）病历号。
科室。
病人姓名。
经管医生。
病历得分。
等级。
评阅者：项目：传染病及其他规定需报卡的疾病漏报。
病案首页：10分。
血型书写错误。
西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项。
___主任、主（副）任（或病房主管医师）签字。
医院感染未填。
药物不良反应或药物过敏未填写。
非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）。
无入院记录或实医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未在24小时内完成。
一般项目填写不全。
主诉有缺陷或不能导出第一诊断。
入院记录：20分。
现病史：5分。
缺陷内容：医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上。
扣分标准：乙级单否：-3分。
丙级单否：-0.2分/项。
得分：现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细。
一般缺陷-1，重大-3.主诉与现病史不符：-2分。
主诉有缺陷或不能导出第一诊断：-2分/项。
现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细：-3分/项。
医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上：-1分/项。
乙级单否：-3分。
丙级单否：-1~3分。
无查房记录乙级单否，查房者未签名：-4分。
乙级单否无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷。
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无专科检查。
专科查体记录有缺陷。
辅助检查缺陷或空缺。
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。
缺医师签名或签名不规范。
首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辩证依据之一者。
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。
首程中病例特点书写不规范不完善。
中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面准确。
鉴别诊断缺或有误。
诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体。
上级医师未按时查房。
上级医师查房记录有缺陷。
中医治疗（针灸、药物、手法）等无辨证、缺记录。
中医病历(环节)质量评价标准 评分
英山县中医医院
住院病历（环节）质量评价标准
环节病历评价方法
先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
经单项否决筛选合格的病历，根据《评价标准》予以评分，病历最终得分≥90分，为甲级病历；病历最终得分＜90分、≥75分，为乙级病历；病历最终得分＜75分，为丙级病历。
单项否决项包括：
1）无入院记录或入院记录未在24小时内完成。
2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。
3）患者入院48小时内无主治医师首程查房记录。
4）患者入院72小时内无副主任以上职称医师首程查房记录。
5）主病主症辩证有明显缺陷。
6）理、法、方、药有缺陷。
7）医师在接班后24小时内未完成接班记录或无交接班记录。
8）转科病历未在24小时内完成转入、转出记录或无转入、转出记录。
9）危重患者不按规定时间记录病程。
10）疑难或危重病例无主任（副主任）医师查房记录。
11）缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。
12）手术记录未在术后24小时内完成。
13）无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求。
14）各种检查、治疗、手术缺知情同意书。
15）伪造病历。
16）拷贝病历造成原则错误：①有证据证明病历记录系拷贝行为；②因拷贝导致时间及病位描述错误；③在病历中出现与此病人完全不符的内容。
中医院医疗质量综合考核评分细则
3、反复出现不合格人员连续追踪不到三月的不得分。
4、患者出院七日未归档者不得分。
5、对中医优势病种临床路径和中医诊疗方案运行不合理的不得分。
合理用药
严格按照抗菌药物和中成药临床应用指导原则及我院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核
10
9、不追踪者扣1分
10、病历未体现临床路径和诊疗方案者扣1分。
归档病历
1、无病及病历，不合格病历不出科。
2、重点人员（新进院 危重 疑难 ）重点诊疗。
3、反复出现不合格人员连续追踪三月
4、患者出院七日未归档者应减少管病人数量
5、对中医优势病种临床路径和中医诊疗方案运行情况。
1、不按规定时间内完成现运行病历不得分，病历书写不合格不得分。
4、“危急值”制度落实不到位扣1分/次
注：1、运行病历按卫生部、国家中医药管理局2010年颁布的《病历书写规范》及评分标准评比。
2、归档病历按照医务科组织的专家组评比结果。
3、中医特色非药物治疗检查归档病历。
4、医疗安全实行一票否决，因医疗纠纷而出现赔偿额在10000元以上者综合考评为0分
4、每项扣分扣完为止，不倒扣。
3、检查治疗方案合理性。
4、查完成病历书写各项内容。
5、及时开展病案讨论。
20
1、诊断、鉴别诊断不规范，不全面扣1分。
2、无诊疗计划扣1分。
3、一份乙级病历扣5分。
4、一份丙级病历扣12分。
5、病案甲级率未达标不得分。
6、无病案讨论（危重、疑难、死亡）记录不得分。
7、未及时记录病历书写内容不得分。
8、住院病案未按规定归档Байду номын сангаас得分。
医院中医住院病历(终末)质量评价标准
医嘱单缺签名或有非医嘱内容 —1 分/处 注：检查中发现“*”项目，则该份病历不合格，不再评分，一份病历中出现 3 项乙级单否项目，列为丙级病历。无“*” 项目病历，按《评价标准》评分，最终得分≥90 分为甲级，＜90 分≥75 分为乙级，＜75 分为丙级病历。
—2 分/项 —3 分/次 —5 分 —1~5 分 无讨论乙级单否，缺签名 4 分 乙级单否 各—5 分 —5 分 乙级单否 —1~5 分 丙级单否 —4 分 —2 分/处 —5 分 —3 分 —3 分 —2 分 乙级单否 乙级单否 —5 分 —1~3 分 —1~3 —2 分/处 —2 分/次 —2 分/次 —2 分 —2 分 乙级单否 丙级单否 乙级单否 —1 分/处 乙级单否 —2 分/项 乙级单否 —1 分/张 乙级单否 —3 分 —2 分 乙级单否 乙级单否 丙级单否 —2 分 —2 分 —3 分/处 —0.2/处
入院 记录 20 分
各种同意书有缺陷 特殊检查、治疗未做记录或记录有缺陷 缺医患沟通记录 医患沟通缺陷或无医师、患者本人/家属意见及签名 *中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名 *新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 无术前小结记录，无手术前术者查看病人的记录 无麻醉医师查看病人的病程记录 *无麻醉记录 麻醉记录书写缺陷 *无手术记录或手术记录书写人员不符合要求 手术记录无手术者签名或未在术后 24 小时内完成 手术记录内容有明显缺陷 无术后首次病程记录 无术后麻醉医师查看病人记录 术后三天内无上级医师或术者查房记录 术后三天内无连续病程记录 *无死亡讨论记录 *未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 无阶段小结或小结有缺陷 无会诊记录或记录有缺陷 病情变化时无分析、判断、处理及结果 异常检查无分析、判断、处理的记录 主要医嘱的修改病程中未反应和分析 缺出院前一天（或当天）记录 缺出院前上级医师同意出院的记录 *实习进修生书写的病程无本机构合法医务人员审阅、修改并签名 *实习进修生书写的医嘱无本机构合法医务人员签名 *缺出院（死亡）记录或死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷 出院 记录 10 分 辅助 检查 及医 嘱5 分 出院（死亡）记录有缺陷 *未按时完成出院（死亡）记录 各种医疗证明（出病危通知书、死亡证明等）未粘贴在病历中 *缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 辅助检查有医嘱无报告单 *输血缺血型鉴定或合血结果报告 缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 *病历中摹仿或代替他人签名 *缺整页病历记录造成病案不完整 书写 基本 要求 5分 *涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 字迹潦草、不能确认 计算机打印病历缺医师手写签名 病历眉栏填病历号： 项目 传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 *血型书写错误 病案 首页 10 分 *西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项 无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 医院感染未填 药物不良反应或药物过敏未填写 非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况） *无入院记录或实习医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未 在 24 小时内完成 一般项目填写不全 主诉有缺陷或不能导出第一诊断 现病史 现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细 5分 主诉与现病史不符 无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征； 无专科检查。 专科查体记录有缺陷。 辅助检查缺陷或空缺 初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断） 。 缺医师签名或签名不规范 初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误、不全或无签名及日期，或修改诊断时未记录修改理由 *首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辩证依据之一者 *首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成 首程中病例特点书写不规范不完善 中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面准确.鉴别诊断缺或有误 诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体 上级医师未按时查房 上级医师查房记录有缺陷 中医治疗（针灸、药物、手法）等无辨证、缺记录 主要操作未记录或记录不规范、不完善 病程 记录 50 分 治疗检查不当或抗生素运用不符合《抗菌药物临床应用指南》 *理法方药缺陷 *主病主症辨证有明显缺陷 *交（接）班记录空缺或未在 24 小时内书写 *转出（入）记录空缺或未在 24 小时内书写 交接班记录或转出（入）记录有缺陷 不按时书写病程记录 *无科主任或主（副主）任医师查房记录，无查房医师审核签名 *有抢救医嘱无抢救记录 抢救记录中无参加者的姓名职称及上级医师意见或其他缺陷 抢救记录未在抢救后 6 小时内完成 *无特殊检查/治疗（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）/手术/麻醉同意书或同意书无患者/ 家属及医师签字 科室： 病人姓名： 经管医生： 缺陷内容 *医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上 病历得分： 等级： 评阅者： 扣分标准 乙级单否 —3 分 乙级单否 —3 分 —3 分 —2 分 —2 分 —1 分/项 丙级单否 —0.2 分/ —1~3 分 一般缺陷-1，重大-3 —2 分 —2 分/项 —3 分/项 —2 分/项 —1 分 —0.5~2 分 —2 分 —2 分 —2 分/ 项 乙级单否 乙级单否 —3 分 —1~3 分 —1 分/项 —2 分/次 —3 分/项 —2 分/次 —3 分/项 —3 分 乙级单否 乙级单否 乙级单否 乙级单否 —2 分/处 —2 分/次 无查房记录乙级单否，查房者未签名—4 分 丙级单否 —3 分 —4 分 乙级单否 得分
中医院住院病历标准及范例完全版
同底数幂相乘,底数不变,指数相加,即am·an=____（m、n都是整数）
幂的乘方,底数不变,指数相乘,即（am）n=_____（m、n都是整数）.
积的乘方，等于把积的每一个因式分别乘方，再把所有的幂相乘，
即（ab）n=anbn（n为整数）.
同底数幂相除，底数不变，指数相减，即am÷an=_____（a≠0，m、n都为整数）.
3．多项式中，每一个单项式叫做多项式的项，其中不含字母的项叫做常数项；多项式中次数的次数就是这个多项式的次数．
考点二:整式的运算
1.整式的加减
（1）同类项与合并同类项
所含的_____相同，并且_________________也分别相同的单项式叫做同类项.把多项式中的同类项合并成一项叫做合并同类项，合并的法则是系数相加，所得的结果作为合并后的系数，字母和字母的______不变.
环节二：中考典例精析
1.(2011·吉林)下列计算正确的是()
A．a＋2a＝3a2B．a·a2＝a3
C．(2a)2＝2a2D．(－a2)3＝a6
2.(2011·扬州)下列计算正确的是()
A．a2·a3＝a6B．(a＋b)(a－2b)＝a2－2b2
C．(ab3)2＝a2b6D．5a－2a＝3
3.(2011·桂林)下列运算正确的是()
（2）完全平方公式两数和（或差）的平方，等于它们的平方和加上（或减去）它们的积的2倍，即（a±b）2=___________.
考点三:因式分解
1.因式分解的定义及与整式乘法的关系
(1)__________________________________,这种运算就是因式分解.
(2)因式分解与整式乘法是互逆运算．
3.整式的乘法
南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准
南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准（试行）使用说明适用范围：适用于对病历的环节质量评价及终末质量质量评价。
操作方法：1．总分按100分进行评价。
2．用于病历的环节评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3．用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决进行筛查；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级或丙级病历，存在三项单项否决所列缺陷为丙级病历。
（2）经筛查合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目内的扣分采取累加的计分办法，最高不超过书写项目的标准分值。
（4）对书写合格的复杂疑难病人的病历、查房内容体现了国内外新进展以及有教学意识的加3~5分。
（5）总分为100分，根据得分划分病历等级：85分以上为甲级、84~70分为乙级、69分以下为丙级。
主分（入院记录、诊断治疗、病程记录、出院记录四个核心项目）实得不足65分不得评为甲级病历、不足55分即为丙级病历。
单项否决标准：1．病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或者首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、辨病辨证依据、鉴别诊断及诊疗计划；（4）死亡病人缺死亡前的抢救记录；（5）危重病人住院期间缺科主任或副主任中医师以上人员查房记录；（6）副主任中医师或主任中医师查房无中医药内容；（7）缺出院记录或死亡记录；（8）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（9）缺整页病历记录造成病历不完整；（10）有不符合规范要求的涂改、补贴；（11）字迹潦草，难以辩认，不能通读；（12）手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名。
2．对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历。
（1）终末病历缺入院记录和住院病历；（2）缺现病史；（3）缺体格检查；（4）误诊、误治，延误抢救，导致不良后果；（5）缺手术记录单；（6）缺麻醉记录单；（7）缺护理文件；（8）病历丢失（法院、医疗事故鉴定委员会等组织借调的病历应有说明或借条除外）、篡改病历；（9）在病历中仿他人或代替他人签名；（10）按规范要求应有同意书而无；存在三项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
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***中医院住院病历书写质量评估标准（中医）
说明:
一、百分制进行评价。
二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
三、用于病历终末质量评估时：
1、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
2、总分值为100分，90分（含90分）以上为甲级病历；大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。