四川省门诊病历质量评分标准
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准病历是医务人员对患者就诊情况进行记录和整理的文件，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
门诊病历评分标准是医院对门诊病历进行评价的指标，本文将从病历内容的完整性、规范性以及可读性三个方面进行详细介绍。
一、完整性评分标准完整的病历包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
对于每个部分的完整性，以及临床必要信息的记录是否具备，可以进行评分。
1. 基本信息（10分）：病历上需包含患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2. 主诉（20分）：患者主诉是指患者就诊时主动告诉医生的症状和问题。
主诉应包括疾病发生时间、症状及持续时间、病情加重或好转等情况。
3. 现病史（30分）：现病史指患者当前就诊问题的详细描述，包括病程、症状变化、服药经历、体检结果等。
现病史需详实，包括患者之前是否就诊过、使用过药物等。
4. 既往史（10分）：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
医生需要了解患者的过去病史，以便进行综合分析和判断。
5. 体格检查（20分）：体格检查是指医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者进行全面而系统的体检。
体格检查记录应包括心率、血压、体温、呼吸频率、生命体征等内容。
6. 辅助检查（30分）：辅助检查包括常见的实验室检查、影像学检查等，应根据患者具体情况有选择地进行。
辅助检查结果需要准确记录并进行分析、评估。
7. 诊断（20分）：诊断应根据病史、体格检查和辅助检查结果等综合分析得出，需要明确诊断内容，避免含糊不清、概括性的表述。
8. 治疗计划（10分）：包括对患者的用药、手术、康复等治疗措施的规划和建议。
治疗计划应考虑患者的病情、需求以及医学常规等方面因素，能够对治疗过程有针对性的安排。
二、规范性评分标准规范的病历记录是指病历按照一定的格式和规则进行填写和整理。
规范性评分主要从病历书写的结构、布局、语言规范性等方面进行评价。
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高，门诊病历的编写与评分显得尤为重要。
门诊病历评分标准旨在规范门诊病历的编写和评估过程，以提高医疗服务的质量和安全性。
本文将介绍一套具体的门诊病历评分标准，以便医务人员学习和应用。
一、门诊病历的一般要求门诊病历是医务人员记录患者就诊情况的重要文档，编写门诊病历的一般要求如下：1. 信息完整准确：记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息，确保信息的准确性和完整性；2. 描述详细准确：对患者的体征检查、实验室检查及诊断分析进行详细描述，包括症状表现、体征变化、实验室检查结果和诊断推理等；3. 诊断思路清晰：根据患者的症状和体征，结合实验室检查，给出明确、具体的诊断思路；4. 治疗方案合理：根据患者的诊断结果和需要，制定出合理、科学的治疗方案；5. 随访计划明确：对于需要随访的患者，制定出随访计划，并详细记录下次随访时间和内容。
二、门诊病历评分标准细则为了提高门诊病历的质量和标准化程度，以下是门诊病历评分标准的细则：1. 门诊病历页面布局合理：在门诊病历的第一页患者信息部分，包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、过敏史等；第二页至第三页是病史采集内容，包括现病史、既往史、家族史和个人史等；第四页是体格检查、实验室检查以及诊断分析等内容；第五页包括治疗方案和随访计划等。
2. 患者信息录入准确：门诊病历必须准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
3. 主诉的描述详细准确：主诉是指患者主观感受的症状和不适，描述主诉时要详细、准确、具体，并注意避免使用模糊的言语。
4. 现病史的记录完整：现病史是指患者此次就诊前的病情变化和发展情况，记录时要包括病情起始时间、病情经过、治疗效果等。
5. 既往史的详细记录：包括患者的过去曾患的疾病、手术史、药物过敏史、遗传病史、输血史等，要详细记录相关信息。
6. 家族史的详实记录：家族史是指患者的亲属中是否有某些疾病，包括亲属的健康状况、患病情况等，要详实记录。
四川省病历书写规范最新版本版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果处理有时间病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：》分为甲级病历；w 89分》75分为乙级病历；W 74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：＞90分为甲级；w 89分》75分为乙级；W 74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准项目基本要求权重标准权重值1 基本项目填写完整准确 1 首页空白单项否决丙级2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 2 门（急）诊诊断填写错误 5称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 3 门（急）诊诊断未填写 5术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 4 入院诊断未填写 5英文对照 5 入院诊断填写错误 53 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 6 入院诊断漏填写 54 按照国际疾病分类标准进行正确分类7 出院诊断错误单项否决丙级5 入院时情况、出院情况按要求填写8 出院诊断填写错误单项否决乙级病案6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 9 主次诊断选择错误 3木首HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写10 出院次要诊断中有重要遗漏2/个页A C7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写11 出院诊断名称填写不全2/项IO8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10 ）进行正确分类5/个诊、随诊期限、按实际情况填写13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3 ）进行正确分类5/个9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医14 诊断符合情况未按实际情况填写1/项师亲自签名15 入出院情况填写错误或遗漏 210 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2求认真填写17 药物过敏空白或填写有错误 218 抗菌药物名称未按规定填与2/项19 入临床路径病历未填写 5 精选范本。
四川省病历评审标准
四川省病历评审标准
病历评审是医疗质量管理的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者安全
具有重要意义。
四川省病历评审标准作为医疗质量管理的重要依据，对医疗机构的病历质量进行评价和监控，促进医疗服务的规范化和标准化发挥着重要作用。
首先，四川省病历评审标准要求医疗机构的病历书写规范、内容完整。
医疗人
员在书写病历时，应当按照规范的格式进行书写，确保病历的内容完整、准确。
病历中应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保医疗过程的全面记录。
其次，四川省病历评审标准要求医疗机构的病历诊断准确、治疗方案科学。
医
疗人员在进行病历诊断和治疗方案制定时，应当根据患者的临床表现和检查结果，进行科学的诊断和治疗方案制定。
同时，应当注重病情的动态观察和记录，及时调整治疗方案，确保患者得到及时、科学的治疗。
此外，四川省病历评审标准要求医疗机构的病历记录真实可靠、保护患者隐私。
医疗人员在进行病历记录时，应当如实记录患者的病情和治疗过程，不得夸大或隐瞒病情。
同时，应当严格保护患者的隐私信息，确保患者的个人信息不被泄露。
最后，四川省病历评审标准要求医疗机构的病历质量持续改进、不断提高。
医
疗机构应当建立健全的病历质量管理制度，开展病历质量评审和监控工作，及时发现和纠正病历中存在的问题，不断提高病历质量，提升医疗服务水平。
总之，四川省病历评审标准对医疗机构的病历质量提出了严格的要求，医疗机
构应当严格按照标准要求进行病历记录和管理，不断提高病历质量，提升医疗服务水平，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
四川省病历书写要求规范2013版
16、 急诊抢救病人死亡应书写急诊死
未达到规定要求的单项否决为丙级病历 。
亡记录。
17、有离科去向和离科时间记录 （月、 未达到规定要求的扣 5 分
日、时、分） 。
18、书写字迹清楚、工整。
未达到规定要求扣 2 分 / 项。
19、签名易认。
无签名单项否决为丙级病历 。签名难以辨认扣 5
分。
10
20、 接诊医师在患者就诊时应及时完
6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 7、有诊断。 未确诊的应有待诊或疑似
诊断 。 8、主次诊断均应列出，排列恰当。
扣分标准
缺一项扣 1 分。
无就诊时间单项否决为丙级病历 。时间记录不 规范的扣 5 分。 1、 无主诉单项否决为丙级病历 。（昏迷病人除 外） 2、 无现病史单项否决为乙级病历。 （昏迷病人 除外） 3、 无查体记录的单项否决丙级 。 4、主诉未描述主要症状（或体征） 、持续时间 的扣 5 分。 5、未记录与本病诊断相关的既往史扣 5 分。 无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。 无与主诉相关的专科检查扣 10 分。专科检查有 欠缺的扣 5 分。 未记录阳性体征或必要的阴性体征扣 5 分。 无诊断单项否决为丙级病历 。
（四）根据问题病历的严重程度， 单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在 两项单项否决乙级者为丙级病历。
文案大全
四川省门急诊观察记录质量评分标准
实用文案
基本要求
1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。 门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊 疗措施，并及时完成。 3、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物， 处方量应当限于 1 天用量。 4、 留观病人每日应有病程记录 ，应按住院病历 中病程记录的质量要求书写， 能反映病情变化和 诊疗处置进展情况， 有实验室及特殊检查结果记 录。
四川省病历书写规范最新版本版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历.精选范本四川省住院病历质量评审标准。
印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知
南充市第五人民医院关于印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知临床各科室：为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。
特此通知！附件：1、四川省门诊病历质量评分标准2、四川省急诊病历质量评分标准3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明4、四川省门急诊观察记录质量评分标准5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明业务部（质管办）二〇一一年十一月二十二日四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≧90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
病历质量考核评分标准及细则
归档 顺序
1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志； 5.病程记录[包括⑴首次病程记录、⑵日常病程记录、⑶上级医师查房记 录、⑷疑难病历讨论记录、⑸交接班记录、⑹转科记录、⑺阶段小结、 ⑻抢救记录、⑼会诊记录、⑽死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者术前 讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.麻醉同 意；11.麻醉记录单；12.麻醉记录；13.手术记录；14.手术护理记录； 出院病历未按顺序整理一处扣0.5分 15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18.医学 影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期医嘱 单；22.护理记录单；23.体温单。(多次手术其归档顺序按每次手术的术 前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理)
11.术前麻醉访视记录：术前麻醉医师查看病人访视记录。(表格或病程 缺麻醉前随访记录扣 5分 记录) 12.麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应 填写不全一项扣 0.5 分； 在术前查看病人，术后有麻醉随访(有并发症者随时随访，一般病人术后 术后无麻醉随访记录扣 2 分 48小时内随访)并记录签名 13.疑难病例讨论记录:入院七到十天未能确诊者要组织讨论,讨论内容 未按要求记录一处扣 1分 包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及 预后评估。其讨论记录要求集中主题，记录归纳讨论综合意见 14.死亡病例讨论记录:在患者死亡一周内要有讨论记录,内容包括讨论日 未按要求记录一处扣 0.5 分 期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、记录讨论综合意见 15.会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程 未在病程录中记录一次扣 3 分； 记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况； 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，扣 5分； 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的； 无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成，扣 10分； 普通会诊意见应在申请发出后 48小时内完成 缺会诊记录单，扣 10 分 16.阶段小结：对住院满 30 天的病人，应对其住院期间的诊治情况进 缺阶段小结扣 5 分； 行 总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣 0.5分； 前诊断、诊疗计划。(交接班记录和转科记录可代替阶段小结) 17.转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录 缺转科记录扣 5 分； 由接诊者在 24 小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、 未按要求书写、或漏项一处扣 0.5分 诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项 18.交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简 缺交接班记录扣 5 分； 要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接 描述不准确或漏项一处扣 0.5 分 班后 24 小时内完成 19.有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内完成 无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完 成，扣10分； 描述不准确或漏项一处扣 0.5 分
门诊病历评分规则
门诊病历评分规则
背景
门诊病历评分主要用于评估门诊医师的病历书写质量，从而提
高医疗服务质量和安全水平，减少医疗纠纷的发生。
评分要点
门诊病历评分主要从以下几个方面进行评估：
- 病历书写规范性：要求医师的病历书写规范明确，语言清晰，书写工整，无涂改或划改现象。
- 病历完整性：要求病历内容全面、细致，包括基础信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等完整记录，无遗漏。
- 病历准确性：要求病历内容准确、真实，且符合医学规范，
无错漏等现象。
- 病历易读性：要求病历内容排版清晰、结构合理、格式一致，易于阅读和理解。
评分标准
根据以上评分要点，门诊病历评分标准如下：
- 病历书写规范性：0-30分，满分为30分。
- 病历完整性：0-35分，满分为35分。
- 病历准确性：0-25分，满分为25分。
- 病历易读性：0-10分，满分为10分。
总分为100分，评分标准如下：
- 90分以上：病历书写规范、完整、准确、易读。
- 80分以上：病历书写规范、完整、准确，但易读性欠佳。
- 70分以上：病历书写规范、完整或准确，但存在一定的缺陷。
- 60分以上：病历书写存在较多缺陷。
- 60分以下：病历书写质量差，需要进行改进。
总结
门诊病历评分是为了提高门诊医师的病历质量和服务水平而制
定的一项重要评估方法，医师应按照评分要点和标准进行病历书写，不断提高自身的职业技能和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
四川省病历书写规范版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准记录20 概括准确、描述清楚2 现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1 ) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因(2 ) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名(3 ) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状(4 ) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5 ) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等(6 ) 描述必须符合规范性语言要求。
四川省病历质量评分标准
四川省病历质量评分标准病历质量评分标准是评价医疗卫生机构医疗质量的重要指标之一，也是医疗卫生机构管理和医务人员绩效考核的重要依据。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者权益，规范医疗行为，具有重要意义。
一、总则。
1. 病历质量评分标准的制定目的是为了规范医务人员书写病历的行为，确保病历记录的真实、完整、准确，为患者提供安全、有效的医疗服务。
2. 病历质量评分标准适用于四川省所有医疗卫生机构的医务人员，包括但不限于医生、护士等。
3. 病历质量评分标准的内容包括病历书写规范、病历记录完整性、医疗操作规范等方面。
二、病历书写规范。
1. 医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语和专业名词，避免使用口语化、方言化的表达方式。
2. 病历书写应当清晰、工整、不得使用涂改、涂抹、划线等方式，确保病历内容的可读性和完整性。
3. 病历中的时间、病历号、患者基本信息等内容应当准确无误，不得出现错误或遗漏。
三、病历记录完整性。
1. 病历记录应当包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病情记录全面。
2. 病历记录应当及时更新，对于患者病情变化、治疗效果等情况应当及时记录和调整治疗方案。
3. 病历中的各项记录内容应当具体、详细，不得出现模糊、含糊不清的情况。
四、医疗操作规范。
1. 医务人员在执行医疗操作时，应当按照规范的医疗流程和操作规程进行，不得违反医疗伦理和法律法规。
2. 医疗操作应当符合医学常识和临床实践，不得存在不合理、不必要的操作行为。
3. 医疗操作过程中，应当及时记录相关信息，包括操作者、操作时间、操作方法、操作结果等内容。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者安全，规范医疗行为具有重要意义。
希望全省医务人员能够严格遵守病历质量评分标准，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
四川省病历质量评分标准-最新
四川省于2010年8月成立四川省病案质量控制中心同时制定和修改四川省病历评审新标准附件：1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明3、四川省住院病历质量评分标准及说明4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明6、四川省打印病案的暂行规定附件1：四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
(四)根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
(五)病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
附件2：四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明(一) 急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
(二)本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条；单项否决乙级5条。
(三)原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
四川省住院病历质量评定标准(2023版)
（20分）
病案
分析、 处理意见及效果。
治疗用药或辅助检查选
择合理。
重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，
重要医嘱的修改及其理由要有记录。
入院
记录
（10分）
医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医
”,内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该记录输血量和出血量是否一致。
》，病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明
（应有是否进口、国产和价格范围的选择）。
7.2血、放疗、化疗、有创检查等）特殊用药、高值耗材、临床试验、药品试验、医疗器械试验应有
5分。
四川省病历评审标准
四川省病历评审标准四川省住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分）1、首页空白。
单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项7、出院诊断名称填写不全 2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填 2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、抢救记录无标题2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写2分/项27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、无阶段小结5分/项29、阶段小节未按规定书写2分/项30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）33、输血病人无输血记录3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字 5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签 2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、入院48小时以上无副主任（主任）医师以上的医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划 3分3、入院一周内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等） 2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历）注意规定：出现两个单项否决为乙级的病历，认同为丙级病历。
四川省病历质量评分标准(单项否决项目)
四川省病历质量评分标准（单项否决项目）四川省病历评分标准（门急诊部分）xx年8月版科目丙级否决项目乙级否决项目门诊病历门诊病历无主诉门诊病历无现病史记录门诊病历无诊断门诊病历无查体记录门诊病历无任何处理意见，也未说明原因门诊病历中接诊时间.科别.主诉.病史.体格检查.辅助检查等项缺失（缺一项即为乙级）门诊病历无医师签名急诊病历急诊病历无就诊时间非昏迷病人无现病史记录急诊病历无主诉无生命体征检查记录急诊病历无查体记录无任何处理意见，也未说明原因急诊病历无诊断急诊抢救中口头医嘱事后未及时补记抢救病人未书写抢救记录死亡病历未写急诊死亡记录急诊病历无医师签名急诊病历未及时书写急诊记录急诊观察记录急诊留观无急诊病历急诊留观会诊病人无会诊记录8小时内未完成首次病程记录未按规定履行告知义务（一切诊疗行为）急诊留观无死亡记录出急诊观察室无出观记录急诊留观无抢救记录或未及时完成急诊留观医嘱无医师签名科目丙级否决项乙级否决项病案首页归档病历首页空白出院诊断填写错误或漏项血液血型填写错误传染病漏报入院记录无入院记录24小时内未完成入院记录无民事行为能力的患者填写病史陈述者无体格检查记录无专科体格检查记录病程记录抢救病人无抢救记录8小时内未完成首次病程记录输血病人输血前未做血感九项检查首次病程记录无诊断依据无执业资质医师单独执业首次病程记录无诊疗计划48小时内无主治医师首次查房记录病危.病重病人无病危.病重通知书病危.病重.疑难病人无主.副主任医师查房记录6小时内未完成抢救记录无交接班记录转科24小时内未完转出.转入记录无会诊记录输血病人无输血治疗知情同意书或签名无特殊检查.特殊治疗同意书无临床.药品.器械或试验知情同意书手术记录病历中无手术同意书或签名病情较重病人或难度较大手术无术前讨论病历中无麻醉同意书或签名应审批手术未按规定进行审批病历中无麻醉记录单病历中无手术记录24小时内未按规定书写手术记录出院记录出院病人无出院记录无新生儿患者出院记录死亡病人无死亡记录出院记录未在出院24小时内完成入院不足24小时出院无出院记录死亡记录未在24小时内完成入院不足24小时死亡无入院不足24小时入院死亡记录新生儿性别错误辅助检查无住院期间对诊断治疗有重要价值的检查报告医嘱及病历书写管理篡改伪造病历病历中摹仿.代替他人签名病历中无长期医嘱单违规涂改病历因医疗文书书写错误导致医疗事故隐患无临时医嘱单病历打印模糊不清病历记录缺页病历质量出现严重错误因医疗书写书写错误导致医疗纠纷隐患电子病历电子病历未按照客观.真实.及时.准确.完整要求记录不能为操作人员提供专用的身份标志和识别手段及权限电子病历无电子签名电子签名未经四川省信息中心审核认证违反《电子签名法》无资质者书写电子病历修改时无身份识别，保存修改痕迹四川省病历评分标准（住院病历）xx年8月版备注：以上病历质量评分标准仅为病历评分单项否决项，乙级病历一项科继续评分，两项按丙级病历对待，其他评分参照评分表，按照甲（≥90分）乙（≥75分）丙（＜75分）三级分类。
四川省病历质量评分标准-最新
附件： 1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明3、四川省住院病历质量评分标准及说明4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明6、四川省打印病案的暂行规定附件 1：四川省门诊病历质量评分标准基本要求1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。
3、记录阳性体征和必要的阴性体征。
4、专科体征应突出。
5、有诊断。
扣分标准缺一项扣 1 分1、无主诉为丙级病历。
2、无现病史单项否决为乙级病历。
3、无查体记录的单项否决乙级病历。
4、每缺一项扣 5 分。
5、相关项目内容不规范扣 1 分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分专科情况不突出的扣 5 分(需专科情况时)无诊断单项否决为丙级病历。
分值9365得分四川省急诊病历质量评分标准基本要求 扣分标准 分值 得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分。
15月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。
2、就诊时间应具体到时、分。
无就诊时间单项否决为丙级病历。
时间记录不规范7、应根据病人情况赋予必要的检查无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙和处理。
重要的检查结果有记录。
级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分。
8、应记录门诊处方用药未达到规定要求的扣 5 分。
9、抗生素药物使用应合理。
未达到规定要求的扣 5 分。
10、病人拒绝检查、 治疗或者住院，应未达到规定要求的扣 5 分。
有记录。
11、书写字迹清晰、工整。
12、签名易认。
分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 未达到规定要求扣 5 分。
20104、主诉未描述主要症状(或者体征) ，持续时间的扣 5分。
四川省病历质量评分标准最新
四川省病历质量评分标准最新标题：四川省病历质量评分标准最新修订及其意义病历质量是医疗管理的重要组成部分，是保障患者安全和医疗质量的重要依据。
四川省卫生健康委员会近期对病历质量评分标准进行了修订，旨在提高全省医疗机构的病历质量，确保医疗信息的准确、完整和安全。
一、病历质量评分标准的背景和作用病历质量评分标准是一项用于评估医疗机构病历书写和管理质量的指标体系。
该标准用于对医疗机构进行监督和指导，帮助其发现和纠正病历书写和管理中的问题，提高病历质量。
二、四川省病历质量评分标准最新的修订内容四川省病历质量评分标准最新修订包括以下几个方面：1、强化了病历书写的规范性，包括患者信息、诊断、治疗措施、手术记录、护理记录等的完整性。
2、强调了病历的及时性，要求医师在规定的时间内完成病历书写，不得滞后。
3、增加了病历的安全性要求，强调对电子病历的信息安全、隐私保护等方面的管理。
4、细化了病历管理的各项指标，包括病历的保管、借阅、复制等环节的规范性。
三、修订后的病历质量评分标准的优点修订后的病历质量评分标准具有以下优点：1、更符合国际标准和国内先进经验，提高了标准的科学性和可操作性。
2、强化了对电子病历的管理要求，适应了现代医疗信息化的发展趋势。
3、更加注重患者信息的保护，提高了医疗信息的安全性。
四、对未来医疗质量的提升提出展望修订后的病历质量评分标准将在全省范围内推广实施，这将有力推动四川省医疗质量的提升。
未来，四川省将继续加强病历质量的监管，推广先进的病历管理方法，提高全省医疗机构的病历质量，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
总之，四川省病历质量评分标准的最新修订是对原有标准的完善和提升，将有力推动全省医疗机构病历质量的提高，为保障患者安全和医疗质量的提升奠定了坚实基础。
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准
1. 简介
门诊病历评分标准旨在对病人的门诊病历进行评分，以评估病历的质量和准确性。
本文档将详细介绍门诊病历评分标准的使用方法和评分指标。
2. 评分指标
以下是门诊病历评分的主要指标：
2.1 病史记录
评分标准：
- 病史陈述准确完整
- 相关过敏史和既往病史记录明确
- 病情描述详尽、准确
2.2 体格检查
评分标准：
- 体格检查项目全面，未遗漏重要部分
- 体格检查记录详细，包括相关数据和检查结果
- 包括对异常体征和症状的描述和分析
2.3 诊断和治疗计划
评分标准：
- 诊断准确性和全面性
- 治疗计划合理、详细具体
- 相关医嘱和处方的正确记录和解释
2.4 医疗文书的规范性
评分标准：
- 文字清晰易懂，排版整齐
- 使用统一的医学术语和缩写
- 符合相关法规要求
3. 使用方法
评分标准根据上述指标对门诊病历进行评分。
对每个指标，根据准确性和完整性进行评价，然后给出相应的分数。
总分通过对各个指标的分数进行加权计算得出。
4. 结论
门诊病历评分标准将有助于提高门诊病历的质量和准确性，为医生提供更好的指导和参考。
使用此评分标准可以促进临床实践的规范化和标准化。
如果您有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
四川省病案管理质量评价标准
3。有为患者及时调取病案具体时间规定,保证患者就诊时对所需病案的可及性
【B】符合【C】，并
1.保证病案的完整性、连续性
2.相关部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施
【A】符合【B】，并
1.有获得患者相关历史诊疗记录信息的方法
2.相关部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便。
【C】
1.医师按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历
2.保存每一位住院患者的基本信息
3.住院患者的姓名索引
（1）患者个人的基本信息
（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）•应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息
【B】符合【C】，并
相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施
设定评定比例：90%C60%B20％A★为设定的核心条款
★2。4住院病案首页并有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称
【C】
1.病案首页项目填写完整
2.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填与的相关要求,体现三级医师负责制
3.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据
4.有临床科室自查并有记录
【B】符合【C】，并
1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫计委与国际疾病分类规定要求
5.有病历书写的相关培训与训练计划
【B】符合【C】，并
有实施培训与训练的完整记录、考核资料
【A】符合【B】，并
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%,病历书写考核合格率100%
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（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项
单项否决乙级者为丙级病历。