健康档案填表样式参考

合集下载

学生心理健康档案(样表)

学生心理健康档案表
基本
情况
姓名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班级
民族
政治面貌
籍贯
现寄住地址
性格
爱好特长
联系电话
是否独生子女
个人
身体
状况
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高：CM，身高偏低∕正常
体重：KG，体重偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
关注程度（心理干预）评估
（班主任整理后在相应处打“√”）一般关注/重点关注/跟踪关注
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心/单亲/离异/留守
居住环境
较好/一般/差
家庭气氛
较好/一般/差
学习
生活
状况
选项下打√
很好
较好
一般

(完整版)小学生健康档案表

承诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天平均睡眠时间：小时。最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史
你现在的身体状况？请在“□”打“√”
□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况
血型：
□A型□B型□AB型□O型□特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病□肾病□糖尿病
学生健康档案表
填表日期：班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家庭情况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□癫痫□脑炎□高血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
手术史
手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：

心理卫生健康档案模板

心理卫生健康档案心理健康服务中心个人心理健康档案（站）一般心理健康测评说明：1.请您根据自己过去2周的相关状况，在每个问项中选择一个最符合您的选项；2.为了保证测验的准确性，促进您的自我觉察，请您认真作答。

评分：评分参考：12 27 48良好欠佳评定时间：年月日填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁）填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SAS标准分的分界值为50分，其中50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。

评定时间：年月日（PSQI ）计分方法：备注：睡眠效率=（上床时间）条目（起床时间）条目（睡眠时间）条目134×100%PSQI 总分 = A+B+C+D+E+F+G 评分：评分参考：（PSQI 总分，0-5分睡眠质量很好，6-10分睡眠质量还行，11-15睡眠质量一般，16-21睡眠质量很差）评定时间：年月日简易智力状态检查量表（MMSE）评分：评分参考：评分参考：认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍；痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分；痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分。

健康档案模板

健康档案模板一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 出生日期：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 婚姻状况：（请填写）二、既往病史1. 慢性病：（如高血压、糖尿病、冠心病等，请填写）2. 手术史：（请填写手术名称及时间）3. 过敏史：（请填写过敏源及过敏症状）4. 传染病史：（请填写传染病名称及治疗情况）5. 家族病史：（请填写家族中遗传性疾病或其他重要病史）三、生活习惯1. 吸烟情况：（请填写是否吸烟，若吸烟，请填写烟龄及日均吸烟量）2. 饮酒情况：（请填写是否饮酒，若饮酒，请填写酒龄及日均饮酒量）3. 饮食习惯：（请描述日常饮食习惯，如是否偏食、口味偏好等）4. 运动习惯：（请描述日常运动情况，如运动频率、时长及项目）5. 睡眠质量：（请描述睡眠状况，如睡眠时间、是否有失眠等问题）四、体检报告摘要1. 最近一次体检时间：（请填写）2. 体重：（请填写）3. 身高：（请填写）4. 血压：（请填写）5. 血糖：（请填写）6. 肝功能：（请填写）7. 肾功能：（请填写）8. 心电图：（请填写）9. 其他重要检查结果：（请填写）五、健康风险评估1. 慢性病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）2. 心血管疾病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）3. 癌症风险：（请根据家族病史及生活习惯进行评估）4. 传染病风险：（请根据传染病史及生活习惯进行评估）六、健康干预建议1. 饮食调整：（请根据个人情况提出合理建议）2. 运动建议：（请根据个人情况提出合理建议）3. 睡眠改善：（请根据个人情况提出合理建议）4. 健康体检：（请根据个人情况提出合理建议）5. 药物治疗：（如有需要，请提出药物治疗建议）七、心理状况自评1. 心理压力：（请描述近期心理压力状况，如工作、生活等方面的压力）2. 情绪波动：（请描述近期情绪变化，如是否经常感到焦虑、抑郁等）3. 应对方式：（请描述在面对压力和情绪波动时，通常采取的应对措施）4. 心理支持系统：（请描述在遇到问题时，是否有可依靠的家人、朋友或专业人士）八、健康目标设定1. 短期目标：（请设定未来三个月内的健康目标，如减肥、改善睡眠等）2. 中期目标：（请设定未来一年内的健康目标，如降低血压、提高免疫力等）九、健康教育与促进1. 健康知识普及：（请列出希望了解的健康知识领域，如营养、运动、心理等）2. 健康活动参与：（请记录参加的健康讲座、活动等，以及收获和感受）3. 健康行为养成：（请描述在日常生活中，如何培养和坚持健康行为）十、医疗服务记录1. 常用医疗机构：（请填写常去的医疗机构名称及联系方式）2. 常用医生：（请填写主治医生的姓名及联系方式）3. 就诊记录：（请记录近期就诊情况，包括就诊时间、原因、诊断及治疗建议）4. 药物使用：（请记录目前正在使用的药物名称、剂量及使用时间）十一、紧急情况联系人1. 紧急联系人姓名：（请填写）2. 紧急联系人关系：（请填写，如配偶、子女、父母等）3. 紧急联系人电话：（请填写）4. 紧急联系人地址：（请填写，以便在紧急情况下能够迅速联系）十二、个人健康日志1. 日常症状记录：（请记录日常出现的身体不适症状，如头痛、咳嗽等，以及发生时间和持续情况）2. 饮食日志：（请记录每日饮食情况，包括食物种类、摄入量及烹饪方式）3. 运动日志：（请记录每次运动的时间、项目、强度及感受）4. 睡眠日志：（请记录每日睡眠时间、质量及醒来时的状态）十三、健康资源清单1. 健康资讯渠道：（请列出您获取健康信息的渠道，如专业网站、书籍、APP等）2. 健康服务机构：（请列出可提供健康服务的机构，如健身房、瑜伽馆、心理咨询室等）3. 健康用品推荐：（请列出您认为有助于健康的用品，如运动器材、保健品等）十四、健康保险信息1. 保险类型：（请填写所购买的保险类型，如医疗保险、重疾险等）2. 保险金额：（请填写保险金额）3. 保险期限：（请填写保险的有效期限）4. 保险公司联系方式：（请填写保险公司名称及客服电话）十五、健康档案的建立和维护是一个持续的过程，它不仅有助于我们更好地关注自己的身体状况，还能在关键时刻为医护人员提供重要信息，从而提高救治效率。

健康档案登记表

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

健康档案表

健康档案表
A基本资料
填表日期
会员名
出生年月日
现住址
体重：
体型：
职业
配偶职业
籍贯
B生活方式
家庭成员
关系
1.婚姻状况
已婚
离婚
丧偶
未婚
2.饭食情况
3.运动情况
4.睡眠情况
5.呼吸新鲜பைடு நூலகம்气
6.饭食情况
7.吸烟情况
C并历史
1例如任何的生理疾病、意外事故、精神伤害等？是否接受过手术治疗（包括美容整形）？
2现在是否正患有疾病或传染性疾病？
3任何药物过敏或敏感状况？
4曾经或目前服用药物的情况？
5家庭医生或常去接受医疗的（或保健的）医院场所、治疗方式、医生、治疗师
D皮肤状况
1皮肤类型
干性
油性
混合型
2皮肤状况
缺水
湿疹
敏感
皱纹
3对什么成分过敏？如：干果、花粉、海鲜等
E目前综合情况
1.身体综合情况？
2.任何循环系统的问题？
血压指数、贫血、静脉曲张、痔疮、水肿、糖尿病、手脚冰凉等
3.任何消化系统的问题？如胃病、腹胀、便秘、肠胃敏感脆弱等
4.任何神经系统的问题？如头痛、偏头痛、头晕、肩颈僵硬等
5.任何呼吸系统的问题？鼻窦炎、气喘、感冒、咳嗽等
6.任何脊椎的问题？颈椎病、腰椎病等
7.月经状况？痛经、经前期症状、不规则、更年期症状、怀孕等
8.是否有上述没有提到，但有其它需要记录的情况？如癫痫、风湿、关节炎、骨折等
F．情绪状况
1.压力、焦虑、忧郁等？
2.内向/外向？
3.精神疲倦/精神饱满？
4.情绪紧张/放松？

新版居民健康档案表格

新版居民健康档案表格居民健康档案封⾯个⼈基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表⽤于居民⾸次建⽴健康档案时填写。

如果居民的个⼈信息有所变动，可在原条⽬处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、⼥及未说明的性别。

3．出⽣⽇期：根据居民⾝份证的出⽣⽇期，按照年（4位）、⽉（2位）、⽇（2位）顺序填写，如19490101。

4．⼯作单位：应填写⽬前所在⼯作单位的全称。

离退休者填写最后⼯作单位的全称；下岗待业或⽆⼯作经历者须具体注明。

5．联系⼈姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．⾎型：在前⼀个“□”内填写与ABO⾎型对应编号的数字；在后⼀个“□”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。

8．⽂化程度：指截⾄建档时间，本⼈接受国内外教育所取得的最⾼学历或现有⽔平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、⼿术史、外伤史和输⾎史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以⼀级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）⼿术填写曾经接受过的⼿术治疗。

如有，应填写具体⼿术名称和⼿术时间。

（3）外伤填写曾经发⽣的后果⽐较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发⽣时间。

（4）输⾎填写曾经接受过的输⾎情况。

如有，应填写具体输⾎原因和发⽣时间。

11．家族史：指直系亲属（⽗亲、母亲、兄弟姐妹、⼦⼥）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

(档案管理)居民健康档案表格

（档案管理）居民健康档案表格附件2居民健康档案封面填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚,书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯数字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□” 内填写与“1男”对应的数字 1。

对于选择备选答案中“其他”或者是“异常” 这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□” 内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字 13。

对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。

二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。

同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

第一段为6 位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3 位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；第四段为5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

居民健康档案表格

□/□/□
既往史
疾病
1无２高血压 3糖尿病４冠心病５慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
７脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎１1其他法定传染病 1２职业病
13其他
□ 确诊时间年月／ □ 确诊时间年月／ □ 确诊时间年月
□ 确诊时间年月／ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月
居民健康档案封面
编号□□□□□□—□□□－□□□—□□□□□
居民健康档案
姓名:
现住址：
户籍地址:
联系电话:
乡镇（街道）名称：
村(居)委会名称:
建档单位:
建档人：
责任医生:
建档日期:年月日
ﻬ个人基本信息表
姓名：编号□□□—□□□□□
性别
0未知的性别 1男２女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底＊
１正常 2异常
□
皮肤
1正常 2潮红３苍白４发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
□
巩膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
□
肺
桶状胸：1否２是
□
呼吸音：１正常 2异常
□
罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
8重性精神疾病 9结核病 1０肝炎 11先天畸形１2其他
遗传病史
１无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾３听力残疾４言语残疾 5 肢体残疾
６智力残疾 7精神残疾 8其他残疾

居民健康档案范本

编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.1 0 ～36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ～2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：附件 3个人基本信息表姓名：编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性：1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其余□/ □1无 2 有（详细职业从业时间年）□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□腹部肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□挪动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重（目标）指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有（轻中重）能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由：机构及科室：□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重（ kg）身长（ cm）面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合２未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31～2岁小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合２未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数（颗）格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名：随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□－□□□□□年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由：机构及科室：指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样□肺部： 1 未见异样 2 异样□外阴： 1 未见异样 2 异样□阴道： 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样□子宫： 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生署名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产宫底高度（ cm）科腹围（ cm）检胎心率（次 / 分查钟）血压（ mmHg）////血红蛋白值（ g/L ）尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由：机构及科室：下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。

居民健康档案(全科病历)模板

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）姓名：现住址：户籍地址：联系电话：街道（乡镇）名称：居（村）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附表1：个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

编号：采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇(街道)为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。

（详见填表基本要求）2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

个人健康档案模板

个人健康档案模板篇一：居民健康档案模板家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制- 1 -家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。

二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。

三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。

四、强调预防保健服务的提供。

五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。

家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。

档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。

健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。

二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。

对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康- 2 -档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。

三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。

复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。

四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。

五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。

六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

居民健康档案模板范文

居民健康档案模板范文一、基本信息。

姓名：[你的名字]性别：[男/女]出生日期：[具体日期]民族：[民族名称]身份证号：[18位号码]联系电话：[手机号码]家庭住址：[详细地址]嗨，大家好！我就是这个档案的主人公啦。

我住在[家庭住址]这个充满烟火气的小地方，我的电话[联系电话]随时待命，要是有啥健康方面的好消息或者小提醒，可别犹豫，赶紧联系我哦。

二、健康体检。

# （一）体格检查。

1. 身高：[X]厘米。

我这身高，不算高也不算矮，刚刚好能看到这个世界的精彩呢。

每次量身高都感觉像是和过去的自己比个赛，看看有没有偷偷长高或者缩水。

2. 体重：[X]千克。

体重这个东西就像个调皮的小怪兽，稍微不注意吃多了，它就往上蹦跶两下。

我可得好好盯着它，不然它就带着我的健康指标乱跑啦。

3. 体温：[X]℃。

正常体温的时候，我就感觉自己像个小火炉，稳定地燃烧着。

要是体温稍微有点变化，那可就像小火炉出故障了，得赶紧检查检查。

4. 血压：[收缩压/舒张压] mmHg。

血压这个指标可重要了，就像汽车的胎压一样，高了低了都不行。

每次量血压的时候，心里都有点小紧张，就盼着那两个数字稳稳当当的。

5. 心率：[X]次/分钟。

我的小心脏就这么“扑通扑通”地跳着，正常的时候节奏还挺欢快的。

要是运动或者紧张了，它就像打鼓一样加速跳动，可刺激了。

# （二）生活方式。

1. 吸烟情况：[是/否]我呢，[如果否就说]是个不沾烟草的乖宝宝。

烟草那味儿，可不符合我的健康生活理念。

[如果是就说]我知道吸烟不好，可有时候就是忍不住想抽两口。

不过我也在慢慢减少啦，为了我的健康着想嘛。

2. 饮酒情况：[是/否，如果是，注明频率和量][如果否就说]喝酒？那不是我的菜。

我更喜欢喝健康的果汁或者白开水。

[如果是就说]我偶尔会小酌一杯，一般一周也就[X]次，每次就喝个[X]两左右，可不敢贪杯哦，毕竟喝多了脑袋晕乎乎的可不好受。

3. 运动情况：我平时还是比较爱运动的。

每周大概会有[X]天进行运动，运动项目嘛，像跑步、跳绳或者打打羽毛球之类的。

健康档案填写情况参考(居老高糖)(5)

样版居民健康档案封面个人基本信息表姓名：张某某编号□10□11□12 -□13□14□15□16□17填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。

若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。

0-6岁儿童无须填写该表。

2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。

10．既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

健康档案填表样式参考

□/□/□/□/□
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/□/□
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
□/□/□
神经系统疾病 1 未发现 2 有
其他系统疾病 1 未发现 2 有
住院治疗情况
住院史
入/出院日期 / /
原因
医疗机构名称
□ □ 病案号
家庭病床史
母亲 □/□/□/□/□/□
兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□
子女 □/□/□/□/□/□
家族史
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史残疾情况
1 无 2 有：疾病名称 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾
药物名称
1
主要用药 2 情况 3
4
5
6
非免疫 1 规划预防接种史 2
名称
3
健康评价
1 体检无异常 2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4
建/撤床日期 / /
用法
原因医疗机构名称病案号
用量
服药依从性用药时间
1 规律 2 间断 3 不服药
接种日期
接种机构 □
（如有疾病要填本栏）
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
□
体
脾大：1 无 2 有
□
移动性浊音：1 无 2 有
□
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
□
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □

健康档案填表参考

健康档案填表参考注意啦!这个参考是我查了些书，东拼西凑得来的，大家在填写时一定要多动动脑筋，不要机械照搬，会出笑话的！如果发现那里不对，请及时纠正，不要错上加错！快乐生活，快乐工作，希望这点东西能让大家在工作中变得轻松些。

新生儿家庭访视记录表填表参考：长大孕周：正常为≥37周，<42周；早产儿<37周；过期产儿≥42周新生儿长大体重：正常为≥2.5kg≤4kg；高体重儿<2.5kg;巨大儿>4kg出生身长平均约为：50cm呼吸频率：30-40次/分新生儿的脉搏波动范围很大，通常在120-140次/分三囟大小约为1-2cm1岁以内儿童健康检查记录表填表参考：体重、身长恳请参照《中国7岁以下儿童生长发育参考标准》分析出牙数（颗）：乳牙4-10个月已经开始乳牙，12个月还没出牙可以视作异常，乳牙共20颗，2.5岁出魏；2岁以内乳牙的数目为：月龄-4至6，比如：一岁儿12个月-4至6为：6至8颗。

血红蛋白值（g/l）根据who的资料，血红蛋白的低限值在6个月到6岁者为110g/l，6至14岁为120g/l。

户外活动时间：满月就可以在户外活动了，开始每天1-2次，每次10-15分钟，逐渐延长到1-1.5小时，天气太冷、太热、患病儿等应该适当减少户外活动时间。

服用维生素d的剂量：足月儿生后2周已经开始补足维生素d400iu/日，补足至2岁；早产儿、低体重儿、双胎儿生后1周就应该开始补充维生素d800iu/日，也是补充到2岁；夏季阳光充足，可以在上午和傍晚展开户外活动，暂停或NaHCO服用维生素d；补足维生素d通常不必加服钙，但乳类摄取严重不足和营养不佳时可以适度补足微量元素和钙剂；胎儿后期适度补足维生素d800iu/日有利于胎儿储存充裕维生素d，以满足用户生后一段时间生长发育的须要。

1-2岁儿童健康检查记录表填表参考：各项指标恳请参照1岁以内儿童健康检查记录表办理手续参照3岁儿童健康检查记录表填表参考：体重：注意这里的单位是g身长：这里弄错了，3岁及以上必须为体重疫苗免疫程序疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗（麻疹疫苗）麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）乙脑（减毒）流脑a流脑a+c甲肝（减毒）注射对象月（年）龄0、1、6月龄长大时2、3、4月龄，4周岁3、4、5月龄，18～24月龄6周岁8月龄注射剂次314411注射部位上臂三角肌上臂三角肌中部略美环街上臂外侧三角肌上臂三角肌上臂外侧三角肌后缘粘附处上臂外侧三角肌后缘粘附处上臂外侧三角肌后缘粘附处上臂外侧三角肌粘附处上臂外侧三角肌粘附处上臂外侧三角肌粘附处上臂外侧三角肌注射途径注射剂量/剂次酵母苗5μg/0.5ml，肌内cho苗10μg/1ml、20口服μg/1ml皮内0.1ml口服口服肌内口服肌内口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射肌内口服1粒0.5ml0.5ml0.5ml附注长大后24小时内注射第1剂次，第1、2剂次间隔≥28天第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天18～24月龄10.5ml8月龄,2周岁6～18月龄3周岁,6周岁18月龄22210.5ml30μg/0.5ml100μg/0.5ml1ml第1、2剂次间隔3个月2剂次间隔≥3年；第1剂次与a群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月注射第1剂次后14天注射第2剂次，第3剂次在第1剂次注射后6个月注射出血热疫16～60周岁苗（双价）炭疽疫情出现时，病例或病畜间接碰触者及疫点周围高危人群盛行地区可能将碰触疫水的7～60岁高危人群8月龄（2剂次），2周岁,6周岁18月龄,24～30月龄31ml炭疽疫苗1上臂外侧三角肌粘附处皮上划痕0.05ml（2几滴）病例或病畜的轻易碰触者无法注射钩体疫苗2上臂外侧三角肌粘附处成人第1剂0.5ml，第2剂1.0ml皮下7～13岁剂量增加一倍，必口服要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量口服，不少于成人剂量1/4皮下注射肌内口服0.5ml0.5ml注射第1剂次后7～10天注射第2剂次乙脑灭活疫苗甲肝灭活疫苗42上臂外侧三角肌后缘粘附处上臂三角肌粘附处第1、2剂次间隔7～10天2剂次间隔≥6个月2型糖尿病患者随访服务记录表填表参考：血压(mmhg)：糖尿病或慢性肾病mammalian高血压的血压掌控目标值为<130/80mmhg体重（kg）:斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应该调整到的目标。

学生健康档案表-模板

过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女：□是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史
你现在的身体状况？请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
学生健康档案表
建档日期：年月日班主任:
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家庭情况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月—日
年愈
手术史
手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：