人伤理赔-人伤调查培训资料
非车险销售人员基础培训系列——非车险人伤理赔介绍
、住院伙食费、护理费、误工费等
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理赔基础知识
案例说明
甲在工作期间因为一起意外事故住院治疗，治疗了30天后出院，共花费 了医疗费1.2万元，其中非医保费用1仟元，不合理用药费用1仟元，其每月 工资3仟元，出院后到劳动部门进行了伤残等级的评定为十级，并且根据劳 动部门的裁决甲在这起意外事故中要承担30%的责任。那么甲将获得多少的 赔偿呢？
1、伤残赔偿
根据劳动部门的评定，伤残等级为十级，那么伤残赔偿金额应该为1.5万（十级伤残5%），但 因为根据劳动部门鉴定甲要承担30%的责任，那么保险人应该给付伤残赔偿金为1.05万
2、医疗费用 甲花费医疗费用1.2万元，其中非医保费用1仟元，不合理用药费用1仟元，那么医疗费用赔偿金 额应该为1万元。同样因为甲要承担30%责任，那么保险人应该给付医疗费用为7仟元 3、其他费用 （1）住院津贴：根据保单约定共计赔偿1500元。同样因为甲要承担30%责任，那么保险人应该给 付的住院津贴为1050元。 （2）误工费：甲月工资3仟元，住院治疗一个月，甲承担30%责任，那么保险人应该给付的误工 费用为2100元。 （3）住院伙食补助费：30元/天，共30天，甲承担30%责任，那么保险人应该给付住院伙食补助 费630元
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思考
假设某企业想为其100个员工进行了投保。那么我们该如何为这个企业设计一个合理 的保险方案 主要风险 在哪
员工需要多 大的保障
保障项 目
企 业 需 求
保险金 额
员 工 保 障 需 求
容易出险 的风险
人身保险伤残评定标准理赔实务培训
人身保险伤残评定标准理赔实务培训下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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6章：现场查勘与人伤
6章：现场查勘与人伤第一节总则一、开展人伤理赔工作的目的1、向被保险人提供更多咨询服务，指导其处置牵涉人伤案件的有关事宜，提升车险服务品质，提高品牌信誉。
2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中不合理费用的产生。
3、强化人身死伤案件的干预与管控，严防人伤案件的道德风险，提升车险的赔付质量，提升客户满意度，减少人伤赔付率，从而提升车险的经营效益。
4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。
二、开展车险人伤理赔的方法和途径1、事先告知，主动预防在案件处理过程中，及时知会被保险人有关人伤案件处置的特别注意事宜，防治其因有保险而产生的纵容态度；同时，通过事先知会与被保险人或其他当事人展开有效率沟通交流，也可以增加赔付处置中的纠纷。
2、提前介入、过程跟踪。
人伤事故的特点就是化疗周期长，索赔项目确认繁杂，所须要单证较多。
因此，保险公司在收到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者碰触，介绍其化疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经治医师见面，介绍化疗方案，预估化疗费用，对每一化疗阶段的用药及化疗手段等费用展开追踪记述，并指导被保险人搜集有关赔偿单证，防止在结案后产生纠纷。
同时，提早干预的方式也彰显保险公司为伤者排忧解难、为客户著想的服务意识，能获得被保险人的积极支持和协调。
3、积极联络外部单位人伤事故牵涉公安交警部门、医疗单位、司法部门和有关鉴别机构，对于伤亡者的索赔往往就是通过多方面的调查取证和沟通交流协商的结果，因此，保险公司应当主动与有关部门强化联系，介绍事故处置的全过程，尽量获得事故判定及费用核定的证据，确保在赔付时处在主动地位。
4、联系实际，合理赔付虽然国家已经制订了相对健全的法律法规做为处置人伤事故的依据，但各省市除了适当的规定和办法，各级保险公司还应当深入细致研究本地政府及公安部门在处置此类事故的地方法规，介绍当地实际情况，融合具体内容案情，合理处置赔案。
人伤培训试题
2017年人伤专项培训试题（100分）中心姓名一、填空题：（每题2分共20分）1、《新残标》共分十级457项，其中仅有63项为原旧标准中的项目。
2、《新残标》评残条目大幅上升，增加了评残的机会，造成伤残案件的增加。
3、新标准,肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合；可评为十级级伤残。
4、新标准,面部条状瘢痕形成，累计长度达10cm；可评为十级伤残。
5、新标准,一踝关节功能丧失50%以上；可评为十级伤残。
6、新标准,肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合；可评为九级伤残。
7、原标准没有涉及肌群肌力下降问题，新标准新增14条，增加评残机率。
8、新标准,骨盆处两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合；可评为十级伤残。
9、新标准,一踝关节功能丧失75%以上；可评为九级伤残。
10、新标准,面部块状瘢痕形成，单块面积达3.0cm2，或者多块累计面积达5cm2；可评为十级伤残。
二、多选题：（每题2分共20分）1、新残标适用于人身损害致残程度等级鉴定，没有规定具体的适用领域，为《新残标》适用范围的扩大留有充分空间。
现在包含（全部）A、道路交通事故受伤人员伤残鉴定B、刑事案件的伤残鉴定C、非因职工工伤的伤残鉴定D、职工工伤除外E、其他意外伤害的伤残鉴定等F、普通伤害案件的伤残鉴定2、新标准目的在于逐步统一各类人身损害赔偿，故新标准的损伤可理解为包括可以导致人体残疾的各种致伤因素所致的损伤，如（全部）及其他致伤因素。
A、机械的B、物理的C、化学的D、生物的3、下列伤情可构成十级伤残的有：（ A B D ）。
A、手或者足功能丧失分值≥10分B、一足跟骨粉碎性骨折畸形愈合；C、双上肢前臂旋转功能丧失均达75%；D、尿崩症（轻度）；4、非肢体瘫运动障碍是指锥体系、锥体外系运动系受到损伤，出现肢体随意运动障碍。
主要表现包括：（ABCD）等。
A、肌张力增高B、深感觉障碍C、小脑共济失调D、不自主运动或震颤5、新标准中对于肢体长度的评残依据发生变化，下列符合十级伤残的有：（ C D）。
人身损害赔偿实务要点课件
人身损害赔偿是指因他人的不当行为导致的人身伤害或死亡 ，受害者及其家属可以要求加害人进行经济赔偿。这种赔偿 是为了弥补受害者因伤害或死亡所遭受的财产损失和精神损 害。
人身损害赔偿的法律依据
总结词
主要依据《中华人民共和国民法典》中关于侵权责任的相关规定，以及其他相关法律法规和司法解释 。
详细描述
被扶养人生活费的计算应根据被扶养人的年龄、身份、人数以及当地的消费水平来确定，赔偿标准通常参照当地居民人均消 费性支出计算。
死亡赔偿金
死亡赔偿金是指受害人因伤害导致死亡时， 根据其收入状况给予的赔偿金。
死亡赔偿金的计算应根据受害人的收入状况 来确定，赔偿标准通常参照当地居民人均可 支配收入或者农村居民人均纯收入来计算。
• 详细描述：人身损害赔偿的范围相当广泛，主要包括医疗费用、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。这些费用是为了 弥补受害者在医疗、工作以及家庭生活等方面因伤害或死亡所遭受的实际损失。在确定赔偿范围时，需要遵循全面赔偿 原则，即加害人应当对受害者的全部损失进行赔偿。此外，过失相抵原则和衡平原则也是确定赔偿责任的重要原则。过 失相抵原则要求在受害者也有过错的情况下，应当相应减轻加害人的赔偿责任；衡平原则则是在赔偿责任分配时，法院 会根据实际情况进行裁量，以实现公平正义。
02
赔偿权利人及义务人
赔偿权利人
受害者本人
因侵权行为导致人身损害的受害人， 有权请求赔偿医疗费、误工费、残疾 赔偿金等费用。
受害者家属
法律规定的赔偿权利人
根据相关法律规定，某些特定情况下 ，其他人员也可作为赔偿权利人提起 诉讼。
在受害者死亡的情况下，其近亲属可 作为赔偿权利人请求赔偿相关费用。
赔偿义务人
直接侵权人
人伤调查备课讲稿
8、审核赡养、抚养关系是否真实， 被抚养人人数、分担比例、赔偿标 准、户籍情况、劳动能力状况是否 真实；
9、审核营养费、康复费、整容费、 标准是否合理；
10、审查住宿费、交通费票据的真 实性、有效性，与治疗及事故处理 过程是否吻合；
11、审核所有赔偿标准是否按照当 地政府公布的相关费用标准执行；
（４）户籍证明、被抚养人关系证明， 及其他与案件有关的证明材料。
５、出院后及时联系车方进行民事调解。
与医生沟通
1、伤者救治过程中，应依据《当地城镇职工社 会基本医疗保险药品目录》标准给予抢救治 疗。
2、手术的内置材料，应优先考虑使用国产普及 型，需要使用进口或国产豪华型内置材料时， 应事先争得伤者及车方同意方可使用。
7、对明显存在欺诈，但无证据的案 件：上报总公司同意后，交独立调 查人或司法机构调查。
涉及治牙费案件查勘
了解牙齿损伤与交通事故的关联性， 尤其注意伤者既往有否牙齿缺损；以 绘牙科图形式记录牙齿缺损的位置及 损伤类型；如果受损牙齿已经治疗， 了解治疗的机构及收费是否正规合理； 对牙齿损伤治疗方案或费用有疑问的， 可向相关医院专家咨询。 对于未治疗 的案件，积极进行一次性调解，确定 相关费用。２、各项损失在较强险赔偿后，来自按交 通事故责任比例给予赔偿。
３、住院期间需要转院治疗，请立即通 知肇事方，无转院证明后期产生费用 不予赔付
4、伤者出院时，需配合及时提供以下住 院材料进行事故调解：
（１）、医疗费发票（门诊、住院）；
（２）、门诊及住院医疗费用清单；
（３）、住院病例、出院证明、护理证 明、休假证明及后续治疗证明、工作 证明；
2、向客户反馈伤者工作单位及每月收
保险理赔人伤调查的方法、项目及关键点
保险理赔人伤调查的方法、项目及关键点车险赔付中，人伤损失是大头，车有价，人无价。
车辆车险后损失就已经基本确定了，但是人伤赔款却是在出险之后不断增长变化的。
既然人伤这么重要，为什么一家保险公司的理赔队伍中，人伤岗的兄弟姐妹们总是占少数呢其实，这也没办法，人伤相对车物损查勘定损，更加的专业。
这方面的专业人才，在哪家公司都是稀缺熊猫，想让医生来保险公司干人伤不太现实，我们只好多灌输一些人伤调查的基本知识。
先说说人伤调查都该干什么:1、医疗资料收集 2、医疗资料审核。
医疗资料审核比较专业，我们先说说医疗资料收集我们理赔小伙伴们能干点什么。
一、准备好调查必备的证明文件和资料这些资料包括保险合同复印件、调查人员的又小身份证明、患者的身份证明复印件、保险公司出具的介绍信、由患者本人同意并签名的调查委托书及医院要求提供的其他资料。
患者死亡的，一般还需要提供死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
二、对案情进行仔细研究，制定调查方案理赔调查人员在调查前，应对案情有充分了解。
了解的途径有两个：其一，与审核人员进行交流，明确审核人员所发现的疑点，需调查的重点；其二，调查人员对案卷进行仔细分析，用调查者的眼光对案件进行综合判断。
对案情复杂的案件，应制定详细的调查方案。
三、、四、五、对被调查医院及相关科室的相关人员进行了解除对案情本身进行详细研究，明确调查的重点和突破口外，调查人员还需要对被调查的医院及相关人员进行了解。
首先应该对医院有一个初步认识，比如被调查医院的等级划分、地理位置、科室构成等。
由于很多规模较大的医院都有网站，因此这些信息可以从网上获取。
对医院做一般性质的了解后，应重点了解能提供病例资料的的部门或个人，主要是医院的医务科、病案室（科）、主治医生等。
一般医院设有病案科（室）、专门负责医院病例和病案的集中、统一保存和管理工作。
而病案科（室）一般属于医务处（科）管辖，故在调查前，可首先联系医务处（科），经审批后到病案科（室）调阅病例。
车险理赔操作手册 (人伤查勘部分)
（六）理赔部核赔人、人伤核损人员职责 车险理赔部核赔人及人伤核损人员对全辖的人伤调查人员有监督、
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10、核对出险人员相关信息，核验预估损失金额； 11、下发索赔单证，指导客户填写相关单证，并告知保户理赔程序； 12、对客户提供的预付或垫付手续进行审核，并及时上报； 13、对可能发生纠纷的案件进行全程跟踪，并参与调解、诉讼； 14、对资料提供完整后的死亡案件根据被保险人索赔项目缮制损失 清单； 15、对经调查审核不符合保险范围的索赔项目及报损金额，当场告 知被保险人； 16、如对调查审核中有重大疑点不能确定的及时上报主管核赔人； 17、拍摄或扫描清晰的损失证明，按要求上传系统； 18、整合未决赔案，按规定时限提交。
调查人员直接处理。要求查清事故责任、当事人情况、就诊医院、治 疗及用药情况，严格按交强险条例和条款规定执行。必要时可请相关 人员协助处理。尤其是垫付案件，需要查清被追偿人及其可执行财产 的情况，必要时需向有关部门申请，采取有关措施保全财产。凡涉及 此种情况，应在主管核赔人的有效授权下进行。
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（五）各分公司所属三、四级机构发生的人伤案件的调查规定 1、各分公司所属三、四级机构发生的人伤案件查勘责任在分公司。
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5、 及时追踪案件处理，在取得赔案新信息时，立即上报调整准备 金。
6、 涉及人员伤亡案件的事故调查，参照理赔查勘的规定执行。
二、流程要求
（一）轻微人伤事故（非住院）： 可由查勘定损员进行人伤查勘。查勘员接到派工后，需了解伤者姓 名、性别、年龄、就诊医院、伤情程度、既往病史、就医用药情况、 发生费用及预计费用。告知客户及伤者索赔程序及所需单证。在人 伤调查报告中予以说明并按要求录入系统。 1、轻微伤人伤案件技术操作要点 （1）核实出险时间、地点、原因、事故责任、赔偿责任划分。 ①掌握伤者伤情、就诊医院、医疗费用信息、是否休假、是否还需
《人伤查勘培训》课件
伤残评定是确定保险赔偿金额的 重要依据。
了解伤残评定标准和流程，确保 评定的公正性和准确性。
注意是否存在虚假伤残或夸大伤 残程度的情况，以防止不正当得
利。
赔偿责任及标准
根据保险合同条款确定赔偿责任和标 准。
注意是否存在违反保险合同条款的情 况，以防止不正当得利。
了解赔偿范围、免赔额、赔偿比例等 情况，确保赔偿的合理性和准确性。
赔付争议是常见的纠纷，对于赔付 争议的处理需要合理和合法。
沟通协商
与伤者或家属进行沟通，解释赔付 标准和计算方法。
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02
分析赔付依据
核实保险合同、条款等文件，明确 赔付标准和条件。
调解仲裁
如无法达成一致意见，可申请调解 或仲裁，寻求合法解决途径。
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其他常见问题及处理
总结词
除了以上问题外，人伤查勘中还可能遇到其他各种问题，需要灵活应对。
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人伤查勘常见问题及处理
医疗费用争议处理
总结词
核实医疗费用
医疗费用是赔偿中的重要部分，对于医疗 费用的争议处理需要谨慎和细致。
核对医疗费用清单，确保费用与治疗项目 相符合，防止虚报、多报。
对比医保政策
协商解决
根据医保政策，剔除医保不报销的部分， 合理确定医疗费用赔偿金额。
与伤者或家属进行沟通，解释费用构成， 争取达成一致意见。
调查事故情况
核实事故经过、原因等，为赔偿提供依据。
收集证据材料
收集相关证据材料，如照片、录音、视频等。
联系相关部门
如涉及鉴定、仲裁等，需联系相关部门进行处理。
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人伤查勘案例分析
案例一：一起复杂的人伤查勘案例
总结词
涉及多方责任、伤情复杂
非车险人伤案件理赔实务(医疗基础知识及人伤查勘实务)
二、人伤案件理赔调查实务
第二节、调查注意事项
一、不卑不亢、尽量友好，争取对方最大限度的配合，不要给对方留 下被调查的印象。 二、调查的目的是澄清疑点，而不是单纯的收集拒赔资料。 三、病历检索 易有错别字、谐音字的名字，可增加同音字的检索 怀疑有既往病史案例，有可能易名治疗的，可根据病种检索。 借助其他信息（联系人、单位、家属姓名、地址、联系方式等）判 断与出险人是否同一人。 四、调查中发现其他疾病的相关检查报告等，尽量复印以备审核。 五、病历记录、出入院小结等有矛盾的、有修改现象的，询问医务科 或相关部门，确认哪种资料为准，尽量取得书面的认可证明。
检查项目 说明 作用
血常规
尿常规 心电图
主要限于血液中的各种细胞检查。
尿液由肾脏产生，沿泌尿系统排出体外。 无
身体感染、贫血、血液系统疾病的必要检查项目
检查肾脏、泌尿系统和全身的疾病。 主要用于诊断缺血性心脏病、心律失常，也用于心脏监护。 胸部 骨关节 肺部疾病、心脏大血管疾病、气胸、胸腔积液等。 关节炎症、病变、肿瘤、代谢疾病等 胃肠道穿孔、肠梗阻、肠扭转等
二、人伤案件理赔调查实务
第三节、交通事故人伤表现形式
交通事故中，行人、驾驶员和乘客所受损伤的部位和特点有比较明显的差别。 下面我们就其特点做一下简要的分析： 1、行人损伤 （1）直撞：常见于保险杠直接撞击人的小腿，导致胫骨骨折、小腿皮肤肌肉挫 裂伤。 （2）摔跌：人体被撞倒地后与地面或地面物体相撞。身体裸露部位（面、手、 胳膊、膝盖）或衣服较薄部位形成擦伤和挫伤。 （3）拖擦伤：被撞者衣服被车挂住，身体与地面形成拖擦。表现为体表大面积 擦伤。 （4）碾压伤：汽车从受害者身上驶过造成皮肤撕裂伤。车轮痕迹可在皮肤或者 衣服上清晰看到。 2、车内人员 （1）驾驶员（前座）：驾驶者通常在发生车祸前一瞬间，因手握紧方向盘或把 手，造成手腕和前臂骨折；紧急刹车时右足用力踩踏刹车踏板，导致股骨或盆骨 骨折；身体突然前倾造成胸前皮肤擦伤或挫伤（或肋骨骨折）；头部撞击挡风玻 璃损伤；下肢与仪表盘相撞导致膝部和胫前部擦伤或挫伤，股骨下端可能发生骨 折。 （2）后座人员：大多是身体与前座椅背、车厢侧壁或顶部的碰撞伤。 （3）摩托车驾驶员：身体前冲导致胸部撞在车把，引起胸部的皮肤挫伤及肋骨 骨折；头部撞在物体或者跌落时伤至头面部。
人身损害赔偿 讲义
人身损害赔偿讲义摘要：一、人身损害赔偿的概念与特点二、人身损害赔偿的法律依据三、人身损害赔偿的范围与标准四、人身损害赔偿的计算方法五、人身损害赔偿的证据收集与主张策略六、典型案例分析正文：一、人身损害赔偿的概念与特点人身损害赔偿，是指因他人的违法行为导致受害人身体或健康受到损害，赔偿义务人按照法律规定承担赔偿责任的一种民事救济方式。
其主要特点如下：1.赔偿关系的成立：以他人的违法行为为前提，无违法行为，无赔偿责任。
2.赔偿主体的特定性：赔偿义务人是违法行为人，受害人是赔偿权利人。
3.赔偿范围的广泛性：包括医疗费、误工费、护理费、残疾生活补助费、死亡赔偿金等。
4.赔偿标准的合理性：根据受害人的实际损失、当地经济水平等因素确定。
二、人身损害赔偿的法律依据我国《侵权责任法》、《道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规明确规定了人身损害赔偿的相关规定。
三、人身损害赔偿的范围与标准1.医疗费：根据实际发生的医疗费用计算。
2.误工费：根据受害人的工资水平、误工天数计算。
3.护理费：根据护理人员的收入水平、护理期限计算。
4.残疾生活补助费：根据残疾等级、当地生活水平计算。
5.死亡赔偿金：根据受害人年龄、当地人均收入水平计算。
四、人身损害赔偿的计算方法1.实际损失法：根据受害人实际损失计算赔偿金额。
2.类推法：参照相同或相近案件的赔偿标准计算。
3.定额法：按照法律规定的人身损害赔偿标准，计算赔偿金额。
五、人身损害赔偿的证据收集与主张策略1.及时报警：发生人身损害事故后，第一时间报警，确保事故现场的证据固定。
2.就医治疗：受害人应当及时就医，确保病情记录、诊断证明等医疗证据的完整性。
3.收集证据：包括现场照片、监控录像、目击证人证言等。
4.法律咨询：在主张赔偿过程中，可寻求专业律师的帮助，了解赔偿法律规定和程序。
六、典型案例分析1.案例一：交通事故人身损害赔偿案2.案例二：工伤事故人身损害赔偿案3.案例三：医疗事故人身损害赔偿案通过以上内容，希望能帮助您了解人身损害赔偿的相关知识和操作要点。
人伤理赔人员专业知识强化培训医学PPT课件
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颅
颅位于脊柱上方，由23块颅骨围成（中耳的3对听小 骨未计入），颅骨多为扁骨或不规则骨。除下颌骨和 舌骨以外，其他的颅骨借缝或软骨牢固连结。颅分为 上部的脑颅和下部的面颅，二者以眶上缘和外耳门上 缘的连线为其分界线。
脑颅由8块脑颅骨围成。其中不成对的有额骨、筛骨、 蝶骨和枕骨，成对的有颞骨和顶骨。它们构成颅腔。 颅腔的顶是穹窿形的颅盖1，由额骨、顶骨和枕骨构 成。颅腔的底由中部的蝶骨、后方的枕骨、两侧的颞 骨、前方的额骨和筛骨构成。筛骨只有一小部分参与 脑颅，其余构成面颅。
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（四）医学基础 掌握道路交通事故创伤发生的特点、不同受伤人员的伤情特点 （车内人员、摩托车驾驶员、行人） 在创伤过程中如出现心搏骤停、窒息、大出血、休克、开放性气胸、 腹部内脏脱出等急症时应优先抢救。 严重的外伤比较常见的是并发感染，可能的原因包括：常并发休克、 细菌污染、中性粒细胞功能降低、皮肤屏障功能破坏、严重损伤所致 的肠道菌群移位。 损伤后，伤口出现炎性分泌物，其起的作用有：充填伤口裂隙、杀灭 细菌、清除颗粒、加强免疫监护。
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骶骨
由5块骶椎融合而成，呈三角形，底在 上，尖向下，盆面（前面）凹陷，上缘 中分向前隆凸，称岬。盆面中部有四条 横线，是椎体融合的痕迹。横线两端有 4对骶前孔。背面粗糙隆凸，正中线上 有骶正中嵴，嵴外侧有4对骶后孔。骶 前、后孔均与骶管相通，分别有骶神经 前、后支通过。骶管由骶椎的椎孔长合 而成，它上通椎管，下端的裂孔称骶管 裂孔，裂孔两侧有向下突出的骶角，骶 管麻醉常以骶角作为标志。骶骨外侧部 上宽下窄，上份有耳状面与髂骨的耳状 面构成骶髂关节，耳状面后方骨面凹凸 不平，男性骶骨长而窄。
面颅由15块面颅骨构成。面颅骨包括成对的骨和不成对的骨，成对的骨有上颌骨、腭骨、 颧骨、鼻骨、泪骨及下鼻甲；不成对的有犁骨、下颌骨和舌骨。面颅骨围成眶腔、鼻腔 和口腔。
车险人伤查勘工作讲解
工作要求
以下类型的人伤案件须及时上报分公司车险部，分公司车险部将酌情进行 协查、核损或给予批复： (一)人伤案件中单个病例医疗费预估金额在3万元以上； (二)一次性提前结付金额超过1万元。
以下情况须向分公司车险部报备： (一)人伤案件查出的虚假案件的水分在1万元以上; (二)人伤案件中发现的新虚假情况或其他可能会影响到人伤赔付的新情况。
（三）受经济利益的驱动，三者和被保险人想方设法从保险公司多领 赔款；
（四）受经济利益的驱动，医疗机构欲从药品和医疗检查中获得更多 利益；
（五）交警、伤残鉴定、仲裁等执法部门的不规范操作； （六）不和协的法律环境； （七）保险主体的不断增加对市场的影响； （八）随着国民经济的发展和人民生活水平的不断提高，赔偿标准一
理赔品质。 (一)大案上报。指超过机构查勘员查勘权限的人伤案件。通过初步查勘，按照车
险重大案件上报制度，上报分公司，分公司医疗核损员酌情协查、核损或给 予批复。 (二)加强人伤未决案件的跟踪。人伤案件一般处理时间较长，并且人伤事故的进 展存在一定的不确定性，未决案件的跟踪直接影响到后期案件处理的效果。 基于人伤未决案件的这种特性，加强人伤案件的跟踪尤其必要。 建立查勘（复查）登记台帐，定期汇总，（汇总内容包括接报案总数、 查 勘总数、及时查勘案件数、重大案件、典型虚假案件情况等）。
(二)病历及病休证明 1.确认证明符合医院规定； 2.确认病休时间符合医学常规；
(三)死亡证明 1.提供确认死者身份年龄相关信息的材料，提供死者生前户籍所在地户籍 管理部门出具的户口注销证明； 2.能够证明其死亡和事故相关的证明材料（符合国家相关管理规定的司法 鉴定机构出具的尸检证明或有效的医学死亡证明）；
（三）伤者家庭情况的掌握。控制被抚养人赔付限额，明确被抚养人费用分担情况； （四）其他与理赔有关信息的掌握，综合考虑判断人身损害赔偿费用的合理性。 （五）查勘后与客户的沟通反馈：
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• 对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有 利的，可以根据掌握的情况酌情协商一次性 赔付结案，但必须经人伤室负责人审核同意， 并按照权限规定上报审批。
• 3、对于案情严重、复杂的，向处理事故的 交警部门了解出险、施救经过；必要时寻 找目击者或相关知情者进行询问笔录。
• 4、调查工作必须分阶段持续进行，根据需 要一般每5-7天对伤者进行一次探望了解， 向主治医师了解伤者的治疗时间和恢复情 况。
• 8、每次跟踪了解情况及时记录在理赔联系 记录中。
• 9、根据调查情况预估伤情预后及医疗费 用，并及时录入易保系统，7天内对估损金 额修正。
• （三）、抢救费担保函服务
对已经开展担保服务的公司严格按照担保 管理规定处理。担保函分交强险担保函和商 业险担保函，交强险担保函根据国家法律规 定处理。商业险担保具体见担保操作管理规 定。
电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住 医院、科室、并做相应的记录。根据伤者所住医院 的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提 高工作效率。 • 2、核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、 所属险种和相应的保险限额，以便进一步调查。认 真核实出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、 出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素， 识别风险点，并在查勘过程中重点调查。 • 3、准备好调查用相关资料：介绍信、理赔记录、数 码相机等。
对有疑点的案件合并重案调查岗进行调查。 跟踪调查情况写入理赔联系记录单。
• 5、在调查中需要确定伤者受伤部位和严重 程度、向伤者了解事故经过、伤者的基本 收入情况、护理人员人数和收入情况、向 被保险人了解事故经过、告知赔偿标准和 项目、了解已经产生的费用情况、费用明 细（主要是对非医保费用向主管医生交涉， 避免再次产生）、就治疗方案和治疗周期 等与医生确定、对符合出院条件拒不出院 的伤者请医生协助办理出院、尽量将伤者 的X光片和伤者受伤部位和全貌拍照并将相 片上传系统。
人伤基础讲稿
第一部分：人伤查勘流程
• 一、人伤报案及调度流程 • （一）、发生保险事故后，统一拨打95569
报案。 • （二）、接报案人员在接到报案后，按照
要求完整填写理赔系统中规定的登记要素， 并迅速完成出险信息查询工作。 • （三）、在完成登记工作后，及时通知调 度统一安排查勘人员予以查勘。
• （四）、涉及人身伤害案件，视案情决定是 否提前介入处理，对于有人员住院治疗的案 件，将案件调度给人伤调查员进行调查。
• （五）、人伤调查员在接到调度后，赶赴事 故现场或就诊医院进行调查，并告知被保险 人有关索赔事宜和处理依据。
• （六）、对于属于强制三责险范围内需支付 抢救费的，应收集强制三责险抢救费用支付 申请的相关材料。
• 二、人伤调查流程 • （一）、调查前的准备 • 1、人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时
• （四）、调查细则
• 1、人伤调查人员接到调度后，应仔细审阅保单抄 件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、 出险所属险别、出险地点等要素，初步判断是否 属保险责任。
• 2、工作时间在接到调度后30分钟内进行电话调 查，了解是门诊还是住院案件，将公司的赔偿标 准和需要提交的索赔资料告知客户。
• 3、对门诊案件了解伤者姓名、性别、年龄、职业、 就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗 费用估计。填写《机动车辆险人伤调查表》并将 调查结果录入易保系统。
• 通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括 创伤部位、程度以及并发或原有病症。
• 向经治医师了解已经或即将进行的重大手术 项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档 次等，陈述保险理赔范围和标准，如有可能， 与医院共同制定治疗方案和用药范围。
• 向经治医师及院方管理部门了解伤者是否需 要营养费、康复费及标准，并详细记载。
• 向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理 赔范围、标准，明确各自承担的费用部分， 并以文字方式进行记录，尽可能由双方签字 确认。
• 对重大伤情随时跟踪，并与主治医师分阶段协商用 药范围和标准，了解住院时间和后续治疗方案，对 于需要再次手术或院外继续治疗的，共同商定后续 治疗费用情况；根据首次查勘情况以及案件进展情 况，及时安排复查，所有复查的结果均应及时告知 被保险人。对于可能涉及以后评残的，应告知被保 险人关于评残的注意事项，要求被保险人提前通知 保险人关于伤者的评残日期、评残机构等情况，密 切跟踪评残过程，并关注结果，及时采取下一步的 处理措施。对于治疗结束需要评定伤残等级的，协 同被保险人或伤者共同到具备资质的鉴定机构，关 注评定结果。
• 5、对于涉及到补偿费用的部分，应进行深 入调查，包括伤亡者的户籍所在地人员的，应及时委托当地安邦 机构代为调查。
• 6、了解伤者治疗期间的护理人数、护理级 别及护理人员收入情况，并进行详细记录。
• 7、案件中可能出现的被抚养人生活费、误 工费等，本环节均应及时查勘。人伤调查员 在调查中应根据伤情提醒伤者或被保险人， 合理确定费用。
和死者基本情况，根据调查结果编制《机
动车辆人伤调查报告》后在易保系统内进 行费用预估（根据跟踪的情况在7天内修改 预估）、调查结果录入易保系统。
• 对当时报损门诊案件在调度后三天内电话 跟踪1次，如果治疗结束则案件调查结束， 如果住院则按住院案件调查；住院案件在 首次调查后第7天、第14天进行电话跟踪监 控，如果病情恶化的要安排医院二次调查；
• （二）、调查流程
• 1、对于伤情较轻未住院治疗的人员，通过 电话或面谈向当事人进行了解，并将了解情 况记载在《机动车辆险人伤调查表》中。
• 2、对于伤情较重、住院治疗的人员，应当 及时向当事人了解受伤人员情况，记录收治 医院、科室。对于非急救伤者，在受理报案 的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤 者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。 对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院 方及经治医师沟通；对于处于急救状况的伤 者，可在其急救结束后及时前往调查。
• 4、对住院案件工作时间要求在48小时内、 节假日在72小时内同被保险人一起到医院 调查、重大或特大交通事故需要第一时间
到医院和交警队调查，向被保险人、伤者、
主管医生投递《告知书》、填写《机动车
辆险人伤调查表》并且尽量要伤者或伤者
家属对所填资料签名且加盖手印；死亡案
件到交警事故处理大队了解事故的真实性