内科危重护理常规、应急预案、工作流程

休克

【护理常规】

(一)观察要点

1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱与度得变化,观察有无呼吸

浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱与度下降等表现。

2、严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小与对光反射,就是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

3、密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4、观察中心静脉压(CVP)得变化。

5、严密观察每小时尿量,就是否∠30 ml／h;同时注意尿比重得变化,

6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果得变化, 以了解患者其她重要脏器得功能。

7、密切观察用药治疗后得效果及就是否存在药物得不良反应。

(二)护理要点

1、取平卧位或休克卧位,保持病房安静。

2、迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予

扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3、做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。若

无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量得血管活性药物对患者血管得影响,避免皮肤坏死。

5、保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量得氧气吸入,以改善组织

器官得缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管, 给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗得,按相关术后护理常规护理。

6、留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,

做好护理记录。

7、保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压

疮。

8、做好各种管道得管理与护理,预防各种感染。

9、病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。

10、做好患者及家属得心理疏导。

11、严格交接班制度:交接班时要将患者得基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。

【应急预案】

1、患者发生休克,立即通知医生。

2、护士立即开通静脉通路,遵医嘱补液或合理使用抗生索。

3、给予氧气吸入。

4、病情观察:严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。

5、注意保暖,防止褥疮,防止坠床,保护角膜。

6、正确留取标本并及时送检。

7、安慰患者与家属,做好心理护理。

8、准确、及时记录抢救经过。

【工作流程】

【护理常规】

一、病情观察

1、观察血压、体温、脉搏、呼吸得变化。

2、在大出血时,每15—30min测脉搏、血压,有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血得色、质、量。

4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现,及时报告医师对症处理并做好记录。

二、对症护理

(一)出血期护理

1、绝对卧床休息至出血停止。

2、烦躁者给予镇静剂,门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

3、耐心细致地做好解释工作,安慰体贴患者得疾苦,消除紧张、恐惧心理。

4、污染被服应随时更换,以避免不良刺激。

5、迅速建立静脉通路,尽快补充血容量,用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品,大量出血时应及时配血、备血,准备双气囊三腔管备用。

6、注意保暖。

(二)呕血护理

1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位,防止误吸。

2、行胃管冲洗时,应观察有无新得出血。

三、一般护理

1、口腔护理出血期禁食,需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。

2、便血护理大便次数频繁,每次便后应擦净,保持臀部清洁、干燥,以防发生湿疹与褥疮。

3、饮食护理出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化得软饮食;出血后3d未解大便患者,慎用泻药。

4、使用双气囊三腔管压迫治疗时,参照双气囊三腔管护理常规。

5、使用特殊药物,如施她宁、垂体后叶素时,应严格掌握滴速不宜过快,如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时,应及时报告医师处理。

【应急预案】

1、患者发生消化道大出血时,立即通知主管医生准备抢救药品及物品。

2、平卧,嘱患者绝对卧床休息,头偏向一侧。

3、迅速建立有效得静脉通路,遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量。

4、吸氧、保持呼吸道通畅。

5、给予心电监护,密切观察生命体征,呕血、黑便得量与性质,正确记录出入液量,并详细记录。

6、及时清理血污,安慰患者,减轻患者得心理负担。

7、遵医嘱进行各种止血治疗,如三腔管压迫止血、冰盐水洗胃等,必要时做好内镜下止血或手术前准备。

【工作流程】

1、饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。

2、保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物。

3、合理用氧:对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25％~29％。)流量(1~2L/min) 鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机与呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预

防发生褥疮。

5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。

6、病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。

7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

二、药物护理

1、遵医嘱选择使用有效得抗生素控制呼吸道感染。

2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应,以防

药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,,以防引起呼吸抑制。

【应急预案】

1、患者发生呼吸衰竭,立即通知床位医师、责任护士及护士长。

2、给予患者平卧半卧位。

3、保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物。

4、给予吸氧吸入,根据医嘱调节氧流量。

5、遵医嘱建立静脉通路,并根据病情调整输液速度。

6、安慰患者与家属,做好心理护理。

7、病情监测:生命体征、心电监护、氧饱与度、血气分析、痰液色、质、量等。

8、认真做好护理记录,加强巡视及交班。

【工作流程】