肺栓塞的处理及预防 ppt课件

2020/11/29
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分类（按可诊断范围）
• 无临床症状肺栓塞——临床不能诊断 • 伴轻微临床症状肺栓塞——几乎不能诊断 • 有明显临床症状肺栓塞——临床可诊断
急性广泛型肺栓塞（死亡率极高） 急性亚广泛型肺栓塞 慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）
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• 1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
• 部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成 为PE的“金标准”
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肺血管造影（PE诊断的金标准）
• 多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨 下静脉
• 表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损
• 在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介
入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血
栓的位置和大小
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动脉血气分析:
低氧血症 动脉血-呼末CO2差值增大 肺泡-动脉氧分压差增大
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X线胸片
• 肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细; 肺血流减少、透光度增加
• 患侧膈肌抬高 • 肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变 • 有近20%患者X线胸片无异常发现
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• 1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
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目的和原则
目的: • 维护生命体征的稳定；使肺血流再通；并防止其进一步发
展成慢性肺栓塞 原则: • 纠正右心功能不全、纠正低氧血症、治疗低血压 • 同时进行抗凝或溶栓治疗 • 当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗
肺栓塞的处理及预防
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1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
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肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：
• 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引
起肺循环障碍的临床综合征
• 其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症
晕 厥—脑动脉供血减少、心律失常、
迷走反射
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• 体征: 呼吸频快(>16次/分)
•
心动过速(>100次/分)
•
低血压
•
肺动脉第二音亢进
•
紫绀
• 全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱
•
因的低氧血症、循环衰竭
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生化学检查:
乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常 血浆D-二聚体
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急救治疗
循环支持
• 容量补充!! • 多巴胺：5-10 µg/kg/min • 多巴酚丁胺 3-10 µg/kg/min • 去甲肾上腺素 0.2-2 µg/kg/min
MAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h
呼吸支持
• 鼻导管吸氧 • 解除支气管痉挛: β2受体激动剂、氨茶碱等 • 需机械通气的病人, 应注意正压通气对循环功能的影响
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• 溶栓二聚体（D-Dimer,D-D）
D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为<500µg/L； D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、 深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等； 可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排 除PE。
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• 1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
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临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态,无特异性临 床表现
症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥
呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起
胸 痛—远端栓子刺激胸膜所致
（Pulmonary Thromboembolism,PTE）
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栓子来源：
• 静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓
• 其它（17%）：
脂肪栓塞—骨折、骨科手术 （3%）
羊水栓塞—分娩
（<1%）
气 栓—坐位头颅手术 （<1%）
瘤 栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）
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放射性核素肺扫描
• 肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的 血流缺损(敏感性高、但特异性低)
• 肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为通气无缺损 • 两者相结合,提高诊断率
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磁共振（MR）
• 造影增强磁共振血管成像（MRA）可较清楚地显示肺动 脉小分支内的栓子
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正常右室
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巨大肺栓塞
右室扩张 和衰竭
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PE的病理生理学变化：
• 肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素，右心后 负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰
• 机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支气管痉挛 等，导致低氧血症
• 而左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克
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超声心动图（间接征象）
• 右心扩大 • 右室壁运动异常 • 肺动脉扩张 • 肺动脉内血栓（经食道超声敏感性更高一些，但也仅限于
叶肺动脉近端的血栓）
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CT检查(螺旋CT)
• 近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰显示血管树 • 肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损 • 对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%） • 对细小肺动脉（亚段）的分支，诊断率稍低
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发病率：
• 美国：每年65万名美国人发生PE （3.5‰）
•
6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后)
• 欧洲：年发病率0.5‰-1‰
• 国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）
•
欧美人种易发？饮食习惯不同？
•
发病相近，误、漏诊过多？
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死亡率（极高）
• 美国Βιβλιοθήκη Baidu10%的急性肺栓塞病人在1小时内死亡 • 日本： 8%的急性肺栓塞病人2小时内死亡
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心电图
• 既往认为仅有部分PE患者心电图异常 • 现认为，几乎所有患者心电图均会有不同程度改变，故心
电图动态变化对肺栓塞有重要诊断价值 • 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒
置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支 传导阻滞，高尖P波等
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