消化性溃疡 2

5、球后溃疡发生在十二指肠球部，环形皱襞，远端的消化性溃疡，多发生在十二指肠降部后内侧壁。

具有十二指肠溃疡的症状、特征，但疼痛较重而持久，可以向背部放射，夜间疼痛明显，容易伴有出血、穿孔等并发症，药物疗效欠佳。

消化性溃疡具有胃病的一般症状，如上腹胃脘部不适、疼痛、饭后饱胀、嗳气、返酸，甚至恶心、呕吐等。

那么，它的并发症主要有哪些？二、并发症消化性溃疡的并发症主要有四个方面：出血（bleeding）、急性穿孔（perforation）、幽门梗阻（pyloric obstruction）、癌变（cancerization）。

（一）、出血有15%-25%的消化性溃疡可以并发上消化道出血，其中以十二指肠溃疡多见，是上消化道出血最常见的原因，常因服用NSAIDs而诱发。

其中10%-25%的患者是溃疡的首发症状。

（二）、穿孔约见于2%-10%的病例。

溃疡穿透胃壁的浆膜层，到达游离腹膜腔，导致急性穿孔，好发于十二指肠和胃的前壁，急性穿孔属于外科急腹症。

体征表现在肝浊音区消失，在X线下可以看到膈下游离气体。

慢性穿孔：也称穿透性溃疡。

当溃疡穿孔发生时，胃肠内容物不流入腹膜腔，而穿透除临近器官组织，或在局部形成包裹性积液，称为穿透性溃疡。

病人可以表现在腹痛节律性消失，疼痛加重。

（三）、幽门梗阻由暂时性梗阻和持久性梗阻，多由于十二指肠球部溃疡引起，幽门管及幽门前区的溃疡也可以导致。

暂时性的幽门梗阻是由于严重水肿和幽门平滑肌痉挛所致，经过胃肠减压，内科抗溃疡治疗常有效。

而持久性的梗阻是由于溃疡瘢痕、挛缩引起的瘢痕性，以及周围组织形成粘连或牵拉导致的粘连性幽门梗阻，属于器质性幽门梗阻，常需要外科治疗。

特征表现在上饱胀不适，餐后加重，吐隔夜宿食。

体征表现为胃型，胃蠕动波振水音，空腹时抽出胃液量超过200ml 。

（四）、癌变下列情况应警惕胃溃疡癌变，癌变率目前认为不足1%。

有长期慢性胃溃疡病史，年龄超过45岁，症状顽固不愈合，持续便潜血阳性。

对于消化性溃疡的明确诊断，除根据临床症状及表现外，还需进行辅助检查。

辅助检查的内容主要有哪几项？不同类型消化性溃疡的确诊依据是什么？三、辅助检查（一）、胃镜和黏膜活检胃镜和黏膜活检对消化性溃疡具有确诊价值。

另外，胃镜检查还可以进行Hp 的检测，通过黏膜活检可以鉴别溃疡的良性和恶性。

在胃镜下，消化性溃疡可以表现为周边黏膜光滑，溃疡底部平坦，附着的白苔干净，另外周围黏膜充血水肿，黏膜呈集中象。

（二）、上消化道钡餐检查上消化道气钡双重对比造影剂十二指肠低张造影术是诊断消化性溃疡的重要方法。

溃疡的X线征象有直接和间接征象。

龛影为钡剂填充溃疡的凹陷部分所形成，是诊断溃疡的直接征象。

胃溃疡对侧来可以出现痉挛性的胃切迹，另外间接征象还包括局部的压痛点，在十二指肠球部的激惹、畸形等征象，见下图。

X 线钡餐检查（三）、Hp的检测Hp感染状态对分析消化性溃疡的病因、治疗方案的选择具有重要意义。

检查方法，分为侵入性和非侵入性。

侵入性的检查需要在内镜下取胃黏膜活组织，包括快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色镜检、微需氧Hp培养和PCR的检测。

非侵入性的检测手段，无需借助内镜检查，包括C13或C14、尿素呼吸试验UBT、血清学试验和粪便抗原试验。

（四）、血清胃泌素测定若疑为胃泌素瘤引起的消化性溃疡，应做此项测定。

在消化性溃疡中，胃泌素可以稍增高，没有诊断意义。

而胃泌素瘤患者，胃泌素可以明显增高，超过500pg/ml。

胃液分析，胃溃疡患者的胃液分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高，以夜间及空腹时更明显。

粪便隐血试验，溃疡活动期及伴有活动性出血的，可呈阳性。

四、诊断和鉴别诊断根据患者慢性病程，周期性发作的节律性中上腹疼痛等，可作出本病的初步诊断。

上消化道钡剂检查和内镜检查，可以确诊。

消化性溃疡的鉴别诊断，包括功能性消化不良、慢性胆囊炎和胆石症、胃癌、胃泌素瘤及胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。

（一）、功能性消化不良部分患者酷似消化性溃疡，但不伴有出血、Hp感染等器质性的改变。

临床特点：多见于年轻女性，有消化不良的症状，而X线、内镜检查没有器质性的病变，内镜检查可以明确诊断。

（二）、慢性胆囊炎和胆石症临床表现，疼痛与进食油腻食物有关，通常位于右上腹，可放射至肩背部，可以伴发发热及黄疸，并且有反复发作的病症。

对典型表现者不难鉴别。

一般确诊可以依赖于腹部B 超或上腹部的CT。

（三）、胃泌素瘤胃泌素瘤临床特点，表现为高胃泌素血症，反复发作的消化性溃疡、腹泻等。

溃疡表现为多发性，不典型部位，并且呈难治性溃疡，是由胰腺非β细胞瘤分泌过量胃泌素导致胃酸过渡分泌所致。

在实验室检查时，可以发现，血清胃泌素明显增高，超过500pg/ml。

（四）、胃癌有典型胃癌表现者，鉴别并不困难，但活动性消化性溃疡，尤其是巨大溃疡，与胃癌之间有时不容易区别。

由下表可以看到，胃溃疡和胃癌在年龄、病史、临床表现、粪便鲜血、胃液分析、钡剂X线和胃镜检查方面的鉴别要点。

胃癌一般多见于中老年，病史比较短，呈进行性发展。

临床表现没有节律性的腹痛。

全身情况差，内科疗效差，可以表现为便潜血持续阳性。

胃液分析是缺少胃酸，钡剂X线检查可以发现胃腔内的龛影。

胃镜检查，可以看到溃疡大，周边不光滑，有结节，附污苔。

但胃癌的确诊，还是需要结合内镜下的活组织检查。

（五）、 胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤，简称MALT 淋巴瘤。

在内镜下可以表现为多发浅表溃疡，黏膜表面呈凹凸颗粒状改变，充血明显。

早期MALT 淋巴瘤几乎均伴有Hp 感染，根除治疗多可有效缓解，甚至治愈。

进展到晚期，可发展为高度恶性淋巴瘤。

治疗消化性溃疡的方法有多种，药物也有多种，但不同类型的溃疡，治疗方法的选择不同。

但如何选择正确的治疗方法呢？怎样来正确选择药物？五、治疗（一）一般治疗消化性溃疡病因复杂，影响因素众多，需要综合性治疗。

一般治疗，消化性溃疡是临床常见病，让患者了解本病的病因、诱发因素及发作规律，让患者积极配合治疗，可以达到持久愈合的目的。

在生活上，需避免精神紧张、劳累，戒除烟酒，避免服用胃黏膜损害的药物。

必须应用时，应尽量选用胃黏膜损害较小的制剂，或同时服用质子泵抑制药、胃黏膜保护药。

饮食要定时定量，避免刺激性食物。

（二） Hp 感染的治疗根除Hp可有效治疗消化性溃疡，防止复发，阻遏胃黏膜持续损伤，及其引起的一系列萎缩化生等改变。

从而降低了胃癌发病的风险。

一种质子泵抑制药加两种抗生素，组成的三联疗法是最常用的Hp根除方案。

根据2007年在庐山召开的第三次中国Hp感染大会，提出的若干问题共识报告中，一线治疗方案，一种质子泵抑制药加上克拉霉素500mg Bid ，加上阿莫西林 1g Bid 。

对阿莫西林过敏者，可以选用甲硝唑400mg，或替硝唑500mg， Bid ，作为一线治疗方案。

疗程7-10天，耐药严重的可以考虑延长到14天。

另外，在三联疗法的基础上，还可以加上铋剂作为四联疗法。

（三）药物治疗主要包括制酸药，H2受体拮抗药，质子泵抑制药和胃黏膜保护药。

1、制酸药药理为弱碱性或强碱弱酸盐，可以快速中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，促进溃疡的愈合。

常用药物种类繁多，包括可溶性抗酸药-碳酸氢钠，不溶性抗酸药-氢氧化铝、氧化镁、碳酸钙等。

下列选项中，不溶性的抗酸药有（）？A.氢氧化铝B.氧化镁C.碳酸钙D.以上都是枸橼酸铋钾可覆盖在溃疡表面，促进前列腺素合成和碳酸氢根离子的分泌，可以吸附表皮生长因子，杀死Hp。

用法，120mg，每天4次，餐前或睡前服。

疗程4-8周。

副作用为便秘，舌苔、大便染黑、蓄积中毒。

(3) 铝碳酸镁铝碳酸镁具有层状网络晶格结构，能够迅速中和胃酸，可逆选择性结合胆汁酸，阻止胃蛋白酶对胃的损伤，还可以促进前列腺素的合成。

常用剂量500mg-1000mg，一天3次。

常见不良反应为腹泻。

(4) 瑞巴派特瑞巴派特可促进胃黏膜前列腺素合成，增加胃黏膜血流量，促进胃黏膜分泌功能，清除氧自由基。

常用剂量100mg，一天3次。

常见不良反应：皮疹、腹痛、腹胀等。

(5) 替普瑞酮替普瑞酮可增加胃黏膜分泌功能，增加内源性前列腺素生成，促进胃黏膜再生，增加胃黏膜血流量。

常用剂量50mg，一天3次。

不良反应轻微。

（四）、手术治疗随着消化性溃疡药物治疗的飞速发展，真正的难治性溃疡已罕见，但仍有部分患者需要经过手术治疗。

主要包括以下5种情况，1、大量反复出血经内科治疗无效时；2、急性穿孔或慢性穿透性溃疡；3、合并器质性幽门梗阻；4、顽固性或难治性溃疡；5、癌溃疡或高度疑及恶性肿瘤者。

消化性溃疡的形成和发展与胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故切忌空腹上班和空腹就寝。

在短时间内(2～4周)使溃疡愈合达疤痕期并不困难，而关键是防止溃疡复发。

溃疡反复发作危害更大。

戒除不良生活习惯，减少烟、酒、辛辣、浓茶、咖啡及某些药物的刺激，对溃疡的愈合及预防复发有重要意义。

此外，饮食治疗对消化性溃疡病人是非常重要的，是重要的协助治疗手段之一。