护理(安全)不良事件上报ppt课件

合集下载

护理不良事件的安全管理PPT医学课件

护理不良事件的安全管理PPT医学课件
( 3 )严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一 定痛苦,延长了治疗时间。
( 4 )护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现 后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。
护理不良事件分类
分类:(按事件的严重程度) 1.潜在不良事件:由于及时发现错误,未形成事
实; 2.无伤害不良事件,虽发生了错误事实,但未给
置。 3.错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用
药。 4.将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后
2小时以上者。 5.易过敏药物,错注入或未按规定作过敏试验即
给药。
6.输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质 、过期液体。
7.外用药物使用不当或配错浓度,引起的灼伤等 8.药物错发、误服、误注。 9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。 10.错(漏)发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病
与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
护理不良事件预防措施
1 .严格执行护理三查八对制度。
2 .严格执行护理分级制度,密切观察病情变化, 对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人 应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾 向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大 意而发生以外
3 .加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药 与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符, 药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用 及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用 账册医学|教育网整理,严格交接班,做到帐物相 符。
护理不良事件的 管理
构建良性安全文化
Байду номын сангаас将个体行为与组织 联系割裂开来忽略 了“最好的人也会犯错“ “相同的事多次发生”
阻碍了更为安全行 为的追求

护理不良事件上报PPT

护理不良事件上报PPT

强化监督与考核
推动持续改进
加大对护理不良事件处理工作的监督和考 核力度,确保各项措施的有效执行。
通过不断总结经验教训,推动护理不良事件 处理工作的持续改进和提高。
THANKS
感谢观看
跌倒/坠床事件的发生可能与患 者自身身体状况、环境因素、 护士巡视不足等因素有关。
加强患者评估,对高风险患者 采取针对性防护措施;改善病 房环境,保持地面干燥、整洁 、无障碍物;加强护士巡视, 及时发现并处理患者的安全隐 患。
案例三:压疮事件
患者因长期卧床导致局部组织受压,血液循环障碍, 发生压疮。

目标分解与落实
将患者安全目标分解到各个科室、 团队和个人,确保目标的实现。
目标监测与评估
定期监测和评估患者安全目标的完 成情况,及时发现问题并采取改进 措施。
风险评估方法及工具应用
风险评估方法
采用定性和定量相结合的 风险评估方法,全面识别 患者存在的安全风险。
风险评估工具
应用专业的风险评估工具 ,如跌倒风险评估表、压 疮风险评估表等,提高风 险评估的准确性和效率。
作。
对护理操作中的关键环节进行重 点监控,确保操作过程的安全性
和有效性。
定期对护理操作规范进行评估和 更新,以适应不断变化的临床需
求。
提高护理人员责任心
强化护理人员的职业道德教育 ,增强其责任心和使命感。
建立护理不良事件责任追究制 度,对责任人进行严肃处理, 以起到警示作用。
鼓励护理人员积极报告护理不 良事件,对主动报告者给予适 当奖励。
上报制度与流程
上报制度介绍
不良事件定义与分类
保密与匿名性
明确护理不良事件的定义,包括患者 伤害、操作失误、设备故障等,并根 据严重程度进行分类。

护理安全(不良)事件报告 ppt课件

护理安全(不良)事件报告  ppt课件

9
不良事件报告及管理制度
1
2
主动及时上报
快乐工作! 认真学习!
PPT课件
10
上报意义
及时发现潜在的缺陷,修订流程, 制定改善措施
提升护士安全隐患意识,前 瞻性的预防护理差错和不良 事件发生
快乐工作! 认真学习!
PPT课件
11
处理原则
立即报告护士长、值班医生 保护患者,密切观察病情 积极采取补救措施,将对患者
快乐工作! 认真学习!
PPT课件
18
网络上报
点击目标监测
点击“目标监 测”
登录“医疗安 全不良事件网 页”
快乐工作! 认真学习!
PPT课件
19
输入 用户名及密码
进入界面
网络上报
用户名 密码
快乐工作! 认真学习!
PPT课件
20
不良事件
网络上报
点击不良事件 旁边“+”号
快乐工作! 认真学习!
PPT课件
包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑 脱、用药(输血)错误、走失、自杀、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外 事件。
快乐工作! 认真学习!
PPT课件
4
护理安全不良事件分级
护 理1 安 全2 不 分四级 良 事 件
Ⅰ级事件(警告事件) Ⅱ级事件(不良后果事件)
Ⅲ级事件(未造成后果事件
快乐工作! 认真学习!
PPT课件
7
报告原则
I级和II级事件属于强制性报告范畴 III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、 公开性 和非处罚性的原则进行上报和处理
2
快乐工作! 认真学习!
PPT课件

护理安全(不良)事件管理 ppt课件

护理安全(不良)事件管理  ppt课件


ppt课件
31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
ppt课件
32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
33
ppt课件
34

ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度,有患者交接核 查,安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度,遵医嘱 正确用药,有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度,各项措施落实到位。

ppt课件
9
什么是不良事件(Adverse Event)?

隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
一中国医院协会
ppt课件
13
差错不等于伤害

医疗差错难以避免,但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷, 或个人执行有问题

ppt课件
14
护理安全事件分级

NPSA将患者安全性事件分级为:
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件,以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件, 以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类

警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件:在疾病医疗过程中,因诊疗活动而非疾,病本身造成的病人机体与

护理不良事件上报ppt课件

护理不良事件上报ppt课件
护理不良事件上报管理办法及流程
• 定义 • 不良事件分级 • 不良事件的上报内容 • 护理不良事件上报流程 • 护理不良事件的报告制度 • 护理不良事件的防范措施 • 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发生的非正常 事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等)、 严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、 自杀、走失等)情况
奖罚机制
2.如发生护理不良事件后,相关人员不按规定及时上报,医院将视情节严重程 度对责任人予以双倍处罚,并根据情节给予行政处理
谢谢!
隐患事件由于及时发现错误未形成事实20202252020225根据具体情况积极采取相应的补救措施并完善和保留好相关的物品和记录资料科室组织召开安全分析会每季度护理部组织召开安全管理分析会进行讨论提出整改措施将护理不良事件通过oa流程信息报告护理部定期追踪整改效果并记录报告科主任或主管医生护理不良事件发生立即报告护士长立即上报护理委派科护士长到现场了解情况跟踪事件的发展指导处理护理不良事件报告制度2020225护理部统一建立护理不良事件登记本发生不良事件以后采用网络或电话形式立即根据以上流程进行报告组织分析讨论按其性质与情节提出处理意见应将与该不良事件相关的各种记录物品药品器材妥善保管不得擅自涂改销毁以备鉴定护理不良事件报告制度2020225积极采取补救措施以减少或消除造成的不良后果按规定报告护理部每季度组织安全管理委员会对不良事件进行分析讨论提出整改措施追踪评价整改效果对重大的不良事件进行根因分护理部将不良事件报告单及时反馈到科室科室应妥善保管并登记在不良事件登记本上进行护士或实习生发生重大不良事件后由医院提交处理意见转原单位或学校执行成立医院三级管理制度科室成立安全管理小组定期组织并参与安全管理分析讨论会护理人员严格履行岗位职责落实规章制度并执行专业技术操作规范严格执行核心制度特别是查对制度特殊用药及输血必须二人查对后方能执行202022510加强关键环节和重点环节的管理并将其纳入重点质控加强对各类药品的管理对包装相似听似看似药品一品多规或多剂型药品的存放有警示标202022511认真执行防患者跌倒坠床压疮管道脱落的相关制度对住院病患者进行风险评估告知患者防范措施定期检查抢救设备保证抢救设备处于完好备用状态定期对护理人员进行安全警示教育使护理人员对不良事件报告制度上报流程以及激励机制的知晓率达到1002020225如走廊扶手卫生间及地面湿滑使用警示标示语言提醒搀扶或情人帮助使121

不良事件制度及上报流程PPT精品课件

不良事件制度及上报流程PPT精品课件

功能损害。
虽然发生了错误 事实,但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误,未形成事实。
01
Ⅰ级事件 (警告事件)
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
(不良后果事件) (未造成后果事件) (隐患事件)
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
✓ 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报 告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关 信息, 护理部将严格保密。
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但 03 被职能部门检查发现的,给予处罚50--100元/次。
(二)护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本,对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
08 科室主任或护士长填写意见与建议 进入方式有两种:
1. 在提交之后,弹出对话框①中有“添加意见和建议”选项, 点击这个选项后弹出新的对话框②。


这里“分类”选择“科室主任或护士长意见与建议”, 填写内容后,点击“确定”,即完成了上报工作。
2.没有即刻添加意见和建议,就登陆系统后点击“查阅 已填报记录”
态会变为“审核通过”
点击“管理”后进入的界面为:
有主管职能科室意见与建议以及处理记录,这时候就可 以打印,放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议!!!
打印方法,在管理界面内勾选序号前的方框,点击“另存 为Excel文件”,会出现“横向数据”“纵向数据”选项, 10 选取“纵向数据”,即会下载一个Excel的表格到电脑上, 通过Excel打开,进行编辑(主要调整“事件的详细经 过”,“科室、职能部门意见与建议”的行高,使内容全 部显示)后即可打印。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

精选ppt
4
四、激励措施
形成自觉报告文化氛围,全体护理员工都有主动监测护理 安全(不良)隐患的职责,发现应主动报告。医院对主动 报告护理安全(不良)事件将奖励报告者每件50元,对积 极上报且妥善解决的视情况不予处罚或从轻处罚;但如发 现瞒报、延迟上报或由于护理不到位,给患者造成后果的 事件,根据情节轻重按《护理人员奖惩制度》给予惩罚。 并与科室综合质量考评挂钩。
2.做好保密工作,不得向任何无关人员透露,不得复印报告 表,所有对患者及其家属的谈话均应由患者的主管医生、 责任护士或医院指定人员来完成。
精选ppt
8
注意!
如果由于医疗设备缺陷导致患者受伤/疾病/死亡时,除按以上措施处理 外,还应注意以下几点:
1.切断设备和仪器的电源,如有必要,把它们保留在事件现场;
护理安全(不良)事件上报制度
精选ppt
1
一、什么是护理不良事件?
护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间,发生的不在 计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,主要包括护 理缺陷、跌倒(坠床)、压疮、管道滑脱、药物外渗、走 失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常 的意外事件等。护理安全隐患是指在护理过程中存在潜在 不良后果,被中途拦截而未用于患者或未造成不良后果的 事件,也应上报以促进系统改进。
精选ppt
5
五、报告形式
1、口头或电话报告:发生紧急、重大不良事件时,知情人 员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件 情况。
2、网络报告:责任人登陆医院内网,填写《护理(安全) 不良事件报告表》电子表格,科室组织讨论,护士长审签 后,以电子邮件形式报告护理部主管人员。
精选ppt
6
六、当观察到或被告知护理不良事件时怎么做?
精选ppt
2
三、上报范围
(一)可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和 护理行为无关就报。
(二)隐患(濒临事件)上报:有些事件虽然当时 并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次 发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也 需要上报。
(三)已发生不良事件上报。
精选ppt
3
二、护理不良事件分级
➢ 隐患事件---Ⅶ级:事件在执行前被制止。 ➢ 未造成后果事件---Ⅵ级:事件发生并已执行,但未造成伤害 ➢ 不良事件----Ⅴ级:轻度伤害,生命体征无改变,需进行临床
2.给有问题的设备贴上标签以防被丢弃和误用;
3.通知装备科对设备进行初步检查;
4.在护理不良事件报告记录表上提供有关信息,如制造商名字、产品名 称、型号和批号等。
精选ppt
9
注意!
1.一般护理不良事件24-48小时内填写上报表报护理部(一般不良事件包 括隐患事件,未造成后果事件、轻度伤害不良事件)
观察及轻微处理。 Ⅳ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一
步临床观察及简单处理。如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。
Ⅲ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护 理级别及紧急处理, 需要住院或延长住院时间作特别的医疗处 理
➢ 警示事件--Ⅱ级:病人因非疾病因素造成永久性残障或永久 性功能障碍。
Ⅰ级:病人因非疾病因素造成死亡.
结果验证
精选制p定pt督察项目纳入 质量检查
11
谢谢!
精选ppt
12
感谢亲观看此幻灯片,此课件部分内容来源于网络, 如有侵权请及时联系我们删除,谢谢配合!
根据具体情况,实施相应护理工作流 程、预案、程序,同时上报主管医生 ,积极采取相关补救措施。
护士长审核提交护理部


护理部委派相关人员现场调查

,并关注事件发展情况。




不良事件委员会评审定性,

提出处理及改进意见。
信信息息反反馈馈科科室室及及相相关关部部门门
通做 工好 作相
关 的 人 员 的 安 抚 沟
2.严重护理不良事件12小时内填写上报表报护理部(严重不良事件包括 中度伤害不良事件、重度伤害不良事件)
3.警告护理不良事件6小时内填写上报表报护理部。
4.重大、紧急事件由当班者或护士长口头或电话报告护理部或相关职能 科室。
精选ppt
10
Hale Waihona Puke 七、不良事件处置上报流程发生护理不良事件
当事人网上填写事件相关信息
(一)准确地收集与事件相关的资料。
(二)联系主管医生、责任护士。
(三)通知护士长。
(四)责任护士根据要求填写登陆护理不良事件界面网上上报。
(五)责任护士在病历上记录以下内容: 1.病情变化(仅限于看到的和听到的); 2.已通知的相关人员和时间; 3.随后的处理情况。
精选ppt
7
注意!
1.发生护理不良事件时,有关的记录、标本、化验结果及造 成缺陷的药品器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
相关文档
最新文档