新生儿高频振荡通气(周伟)

一般用10~15Hz，体重越低选用频率越 高。HFOV和CMV不同，降低频率，可使VT 增加，从而降低PaCO2。
通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率。 在HFOV治疗过程中一般不需改变频率。
二、参数及其调节—吸气时间百分比
不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。 • Humming V型和SLE5000型固定为0.5； • Sensor Medics 3100A提供的吸气时间比为 30%~50%，在33%效果最好； • Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由仪 器根据频率的大小控制。
二、参数及其调节—吸入氧浓度(FiO2)
• 初始设置为100%，之后应快速下调，维持 SaO2≥90%即可； • 也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况 再进行增减。当FiO2>60%仍氧合不佳则可每 30~60min增加MAP3~5 cmH2O。
二、参数及其调节—吸入氧浓度(FiO2)
• 治疗严重低氧血症（SaO2<80%）时由于FiO2 已调至100%，故只有通过增加MAP以改善氧 合。轻~中度低氧血症时从肺保护角度出发， 应遵循先上调FiO2后增加MAP的原则。
二、参数及其调节—振幅（△P）
• 临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振 动为度，或摄X线胸片示膈面位置位于第8~9 后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节， PaCO2的目标值为35~45mmHg，并达到理想 的气道压和潮气量。
二、参数及其调节—振幅（△P）
• △P在向肺泡传递的过程中逐级衰减，其衰减程 度与气管插管直径、气道通畅情况、振荡频率、 吸气时间百分比有关。气管插管的直径越细， △P的衰减越大。 • 气管插管引起△P的衰减是频率依赖性的，降低 频率时△P的衰减减少。改变△P只影响CO2排 出，而不影响氧合。增加△P可增加每分通气量， 加速CO2排出，降低PaCO2。 • △P越大，引起压力损伤的可能性越大。
新生儿高频振荡通气—气体交换理论
新生儿高频振荡通气—气体交换理论
一般来说， • 大气道：湍流，团块对流和泰勒弥散为主 • 小气道：层流，非对称流速剖面引起的对流扩散 • 肺 泡：心源性震动及分子弥散为主。
HFOV减少机械通气肺损伤的机制
CMV引起肺损伤的机制 • 气压伤：气道高压力引起的损伤 • 容量伤：肺泡过度充气和气体分布不匀 • 闭合伤：肺泡重复打开/闭合 • 氧中毒：高浓度氧气吸入 • 生物伤：炎性细胞因子引起的损伤
二、参数及其调节—平均气道压(MAP)
MAP 的初始设置较 CMV 时高 2~3cmH2O 或与 CMV 时相等，以后每次增加 1~2cmH2O， 直到FiO2≤0.6， SaO2>90%。
一般 MAP 最大值 30cmH2O。增加 MAP 要 谨慎，避免肺过度通气。
二、参数及其调节—频率（F）
新生儿高频振荡通气
高频通气分类 （气道内高频压力/气流变化；主/被动呼气） • 高频喷射通气（HFJV） • 高频振荡通气（HFOV） • 高频气流阻断（HFFI） • 高频正压通气（HFPPV）
新生儿高频振荡通气
高频振荡通气 • 肺保护通气策略 • 不增加气压伤 • 有效提高氧合
新生儿高频振荡通气
二、参数及其调节—参数调节
• HFOV开始15~20min后检查血气，并根据PaO2、 PaCO2和pH值对振幅及频率等进行调节。
二、参数及其调节—参数调节
• 若需提高PaO2，可上调FiO2 0.1~0.2；增加振 幅5~10cmH2O；增加吸气时间百分比 5%~10%；或增加偏置气流1~2L/min(按先后 顺序，每次调整1~2个参数)。 • 若需降低PaCO2，可增加振幅5~10cmH2O； 降低MAP2~3cmH2O；或降低吸气时间百分比 5%~10%。
一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理
高频振荡通气参数选择的依据
• 体重 • 呼吸系统病理生理变化：气道阻力/肺和胸廓顺 应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整 性；V/Q比例；肺循环状态 • 心脏循环功能：左右心功能状态 • 代谢率
HFOV与CMV的气道与肺泡内压力比较
通气量与性肺损伤的关系
新生儿高频振荡通气—工作原理
• 氧合和通气的控制是彼此独立的。 • Oxygenation取决于 • MAP • FiO2 • Ventilation取决于 • Delta-P（心搏量）（↑） • F（呼吸机）（↓） • I-time （↑）
二、参数及其调节—平均气道压(MAP)
选 择 合 理 的 FiO2， 根 据 监 测 的 SaO2 从 5cmH2O（0.490kPa）逐步上调MAP，直到SaO2 满意为止（ 95%~96%），最后根据胸片肺膨胀 情况和PaO2（60~90mmHg即8.0~12.0kPa）确定 MAP值。（ MAP 是影响氧合功能的主要参数）
二、参数及其调节—参数调节
• 当FiO2<60%~70%时方可调低MAP；偶尔为 了避免高度充气和/或气压伤，在FiO2>70%时 也得调低MAP，相对程度的低氧血症和高碳 酸血症也必须接受。
HFOV与CMV比较—呼吸参数
HFOV 频率(f) 潮气量(Vt) 每分通气量 肺泡腔压力 呼气末容量 180~900bpm 0.1~5ml/kg f×Vt2 0.1~5cmH2O 趋于正常 CMV 0~60bpm 5~15ml/kg f×Vt ~近端气道压 降低
新生儿高频振荡通气—高肺容量策略
• 使 MAP 比 CMV 时略高，在肺泡关闭压之上， 促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保 持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。
要避免过度肺膨胀
新生儿高频振荡通气—肺泡复张方法
• 持续肺充气 • 逐步提高振荡的MAP
新生儿高频振荡通气—肺泡复张方法
• 持续肺充气： 先将MAP调至比CMV高1~2cmH2O，然后将 MAP快速升高到30cmH2O持续充气15秒后回 到持续肺充气前的压力，间隔20min或更长时 间重复1次直到氧饱和度改善。 （停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节MAP 纽，使MAP迅速上升至原MAP的1.5~2倍，停 留15~20秒）
• HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种， 可达15~17 Hz。由于频率高，其每次潮气量接 近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理，保证 了机体CO2的排出。侧枝气流可以充分温湿化。 因此，HFOV是目前公认的最先进的高频通气 技术。
新生儿高频振荡通气—通气策略
• 应用HFOV常根据临床需要采取两种不同的通气 策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。 • 高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺 不张为主要矛盾的疾病； • 低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是 气漏综合症和肺发育不良等； • 两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混 合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。
二、参数及其调节—参数调节
• 当MAP≤15cmH2O时，先降FiO2至 0.6，再降 MAP；MAP>15cmH2O时先降MAP再调 FiO2 。 参数下调至FiO2≤0.4，MAP≤8~10cmH2O， △P ≤30cmH2O，pH 7.35~7.45，PaCO2 35~50 mmHg，PaO2 50~80mmHg时可切换到CMV或 考虑撤机。
二、参数及其调节—参数调节
• 治疗持续性高碳酸血症时，可将振幅调至最 高及频率调至最低。
二、参数及其调节—参数调节
• 患儿生命体征稳定，面色红润；经皮血氧饱 和度>0.90；血气分析示pH7.35~7.45， PaO2>60mmHg（8.0kPa）；X线胸片示肺通 气状况明显改善；此条件下可逐渐下调呼吸 机参数。
• Bias Flow/Continuous Flow是呼吸机的辅助送 气功能，指气路中持续存在一定量的气流，患 者吸气时，气道压力下降，持续气流即进入呼 吸道，可减少呼吸功。 • 提供氧气，带走二氧化碳。 • 偏置气流的流量必须大于振荡所引起的流量。 • 有CO2潴留时可每隔15min增加流量5L/min （一定范围内）。
新生儿高频振荡通气—低肺容量策略
• 即最小压力策略。先将频率置于10Hz（600次 /min），设置ΔP，初始为35%~40%，根据 PCO2值调整ΔP，一旦ΔP选定，调节MAP，使 其低于CMV时的10%~20%，调整中应保证血 压和中心静脉压正常。一旦FiO2<60%，氧合 正常，PCO2正常，开始下调MAP。
新生儿高频振荡通气—气体交换理论
至少有6种机制参与了气体输送和交换过程： • 团块气体对流(Bulk convection)
• • • • •
钟摆式充气(Pendelluft) 非对称流速剖面(Asymmetrical velocity profiles) 分子弥散(Molecular Diffusion) 心源性震荡混合(Cardiogenic Mixing) 泰勒弥散(Taylor dispersion)
新生儿高频振荡通气—肺泡复张方法
• 逐步提高振荡的MAP： 首先设置频率，ΔP =30%~40%，调整ΔP使胸壁 运动适度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV 时2~3cmH2O，以1~2cmH2O幅度逐渐增加，直 到血氧饱和度>90%。一旦情况改善，逐渐下调 FiO2、MAP、ΔP。
（如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键， 并维持15~20秒）
二、参数及其调节—振幅（△P）
• 振幅的选择不宜过高，一般小于40%（有一 些研究报道采用10~80，平均45cmH2O）。 选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如 果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最 好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否 存在痰堵、呼吸机不能有效振荡。