传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表

1、一般情况：

姓名：年龄：性别：职业：

家庭住址及电话：

单位住址及电话：

2、临床症状

神志清楚：（1）是（2）否

发热：（1）有（2）无

皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好

淋巴结：

呼吸系统症状：

咳嗽：（1）有（2）无

咳痰：（1）有（2）无

咯血：（1）有（2）无

流涕：（1）有（2）无

呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常

消化系统症状：

腹痛：（1）有（2）无

腹痛部位：

排便能缓解：（1）是（2）否

腹泻：（1）是（2）否

大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便

一天大便次数：

呕吐：（1）有（2）无

呕吐内容物：

呕吐方式：（1）喷射状（2）其他

腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：

泌尿系统症状：

肉眼血尿：（1）有（2）无

少尿或无尿：（1）有（2）无

肾区疼痛：（1）有（2）无

全身浮肿：（1）有（2）无

神经系统症状和体征：

头痛：（1）有（2）无

体征：

临床医生诊断：

3、实验室检测：

血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；

血小板

尿常规：

血生化：肝功；肾功

X线检查：

血清学检测：

4、流行病学调查：

发病前一周的外出史：（1）有（2）无平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：

发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无

饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它你认为最近水源的水质有没有发生变化：

近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？

（1）有（2）无

计划免疫史：（1）有（2）无

今年接种过何种疫苗：

近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：

患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否

处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离

开始隔离的时间：

调查单位调查者调查日期